补偿麻醉循环回路漏气的装置和方法与流程

1.本发明涉及麻醉机和其它循环呼吸装置，其通常将两个气流系统分开，一个是由患者吸入和呼出的空气组成的气流回路，另一个是为呼吸提供动力或促进呼吸的单独气流系统。本发明的实施例是补偿这种麻醉机的患者侧的气体体积损失的方法、系统和装置。


背景技术：

2.麻醉机和其它循环呼吸装置可包括腔室，该腔室被活动分隔件(通常为波纹管)划分为患者侧和非患者侧。当呼吸机将空气泵入腔室的非患者侧时，分隔件移动，从而将空气从腔室的患者侧转移到患者的肺。因此，呼吸机在没有来自呼吸机(非患者或“致动”侧)的空气到达患者的情况下为呼吸提供动力。新鲜气体可以连续地注入患者侧以补充氧气，麻醉剂可以提供到患者空气，并且洗涤器可以用于吸收患者呼出的气体中的二氧化碳。
3.当系统的患者侧的空气偶然泄漏减少了分隔件的患者侧的空气体积(肺、管道和波纹管体积)时，剩余的体积可能证明不足以让装置的患者侧给予完整的下一次呼吸。即使向非患者侧输送潮气量导致分隔件的最大位移，几乎排空腔室的患者侧，这也可能导致患者的呼吸比预期的要小。
4.发生这种泄漏的原因可能是气管内插管太窄而无法密封气道、气管内插管套囊破裂、肺破裂和胸管引流胸腔空气、护理期间气道抽吸、患者暂时与麻醉机脱离连接、面罩或喉罩气道密封不严或其它原因。
5.这种泄漏，如果没有得到补偿，可能会导致患者潮气量不足和通气不足，从而导致低氧血症、高碳酸血症甚至窒息。它可能导致肺膨胀不足和残余肺容量减少，从而导致肺不张、通气灌注不匹配和低氧血症。这些后果可能是致命的。
6.麻醉机需要持续关注和持续监测呼吸是否充足，以防止这些不利影响。过度泄漏会导致麻醉机发出警报，负责护理人员几乎立即手动将补充新鲜气体(通常不含麻醉剂)注入循环呼吸装置的患者侧。这种手动过程会中断护理人员的其它工作流程，需要护理人员一直在场，并且除非新鲜气体含有麻醉剂，否则可能会降低输送给患者的麻醉剂浓度。
7.在重症监护病房中使用吸入麻醉剂作为镇静剂有明显的优势，包括剂量精确、起效快和停止作用快、几乎没有过敏反应、有效的支气管松弛、对再灌注损伤有益以及低成本。然而，在重症监护病房(icu)环境中，由经过适当培训的护理人员持续关注麻醉机的需求限制了这些机会。
8.本发明提供了自动补偿麻醉循环呼吸装置的患者侧泄漏的技术，以留出时间来延迟护理人员的响应。它提醒护理人员需要对泄漏进行补偿，存在可能需要消除的泄漏，并且尽管有此类泄漏仍保持持续镇静或麻醉。


技术实现要素：

9.本发明提供一种在输送量变得小于呼吸机设定的量时(在压力调节或容量模式下)通过泄漏的循环呼吸装置来补充输送给患者的潮气量的方式。在第一实施例中，这是通
过将循环呼吸装置的非患者侧连接到患者侧的分流器
‑
气体导管实现的。低阻力雾化器也可以结合到气体通路中。
10.在第一方面，本发明可以体现为循环呼吸装置。该装置包括活动分隔件，该活动分隔件具有在活动分隔件的第一侧上的致动侧和在活动分隔件的第二侧上的患者侧。壳体围绕活动分隔件设置(例如，活动分隔件将壳体分成患者侧和致动侧)。活动分隔件能够朝向患者侧或致动侧移动(例如移位)。壳体包括用于在呼吸机和致动侧之间气动连通的呼吸机孔口。该壳体还包括用于在患者侧和患者之间气动连通的一个或两个患者孔口。当活动分隔件处于朝向患者侧的最大位移时，分流器限定从致动侧到患者侧的旁路流动路径。在一些实施例中，分流器在正常操作期间被阻塞并且当患者侧被最大程度地抽空时被解除阻塞，以允许流体从致动侧流到达患者侧。
11.循环呼吸装置还可具有设置在分流器的旁路流动路径中的雾化器。雾化器可以包括用于接收新鲜气体并将其提供给患者侧的新鲜气体孔口。分流器的旁路流动路径还可包括co2洗涤器。患者回流孔口可通过co2洗涤器与患者侧气动连通。
12.分流器可以包括设置在旁路流动路径中的阀，以防止流体从患者侧流向致动侧。阀可以是止回阀。阀可以是被构造为当患者侧的压力小于致动侧的压力时允许流体流向雾化器的斯塔林流阻器。分流器还可以包括设置在雾化器和患者侧之间的旁路流动路径中的止回阀。
13.在一些实施例中，分流器包括流量计。在一些实施例中，分流器包括流量警报器。流量警报器可以是哨子。
14.循环呼吸装置还可包括限定来自患者侧的排气流动路径的排气导管。排气导管可具有构造为当患者侧的压力大于致动侧的压力时允许来自患者侧的排气流动的斯塔林流阻器。排气导管还可包括排气阀，该排气阀设置在患者侧和斯塔林流阻器之间的排气流动路径中。排气阀可以被构造为当经过排气阀的压降大于由活动分隔件单独的重量引起的压力时允许排气流动。
15.在另一方面，本发明可以体现为一种用于循环呼吸装置中的泄漏补偿的方法。该方法包括提供具有活动分隔件的循环呼吸装置，用于响应于循环呼吸装置的致动侧的气流而在循环呼吸装置的患者侧引起气流。在致动侧提供气流以引起活动分隔件朝向患者侧的位移，从而引起来自患者侧的气流。如果活动分隔件朝向患者侧达到最大位移，则使旁路气体绕过活动分隔件从致动侧流向患者侧。如果活动分隔件没有最大程度地朝向患者侧移位，则该方法还可以包括阻止旁路气流。麻醉剂雾化器可以设置在患者侧和患者之间，用于通过气流向患者提供麻醉剂。
附图说明
16.为了更完整地理解本发明的特征和优点，现在参照本发明的详细描述以及附图，其中：
17.图1是描绘根据本发明的实施例的循环呼吸装置的图；
18.图2说明在正压吸气期间呼吸机和气管内插管对气流阻塞的压力；
19.图3是描绘根据本发明的另一个实施例的循环呼吸装置的图，其中活动分隔件被示出为处于朝向患者侧的最大位移处；
20.图4是描绘根据本发明的另一个实施例的包含哨子流量警报的循环呼吸装置的一部分的图；
21.图5是描绘根据本发明的另一个实施例的具有雾化器的循环呼吸装置的一部分的图；
22.图6a是根据本发明的另一个循环呼吸装置的壳体和活动分隔件的俯视图；
23.图6b是图6a的壳体和活动分隔件的立体图；
24.图7a描绘了根据本发明的另一个实施例的循环呼吸装置；
25.图7b描绘了根据本发明的另一个实施例的循环呼吸装置；
26.图8描绘了根据本发明的另一个实施例的循环呼吸装置的一部分，其中分流器被构造为与患者的气道连通；
27.图9描绘了装置的一部分，其中通过分流器的流量由闩锁控制；
28.图10描绘了循环呼吸装置的一部分，其中使用斯塔林流阻器控制流动路径；和
29.图11描绘了具有由斯塔林流阻器控制的排气流动路径的循环呼吸装置。
具体实施方式
30.虽然下面详细讨论了本发明各种实施例的制造和使用，但是应当理解，本发明提供了许多可应用的发明构思，这些构思可以体现在各种不同的具体情况下。这里讨论的具体实施例仅是说明制造和使用本发明的具体方式，并不限制本发明的范围。
31.为了便于理解本发明，下面定义了许多术语。此处定义的术语具有与本发明相关领域的普通技术人员通常理解的含义。诸如“一”、“一个”和“该”之类的术语并非旨在仅指单个实体，而是包括可以使用特定示例进行说明的一般类别。这里的术语用于描述本发明的特定实施例，但它们的使用不限制本发明，除非在权利要求中所述。
32.参照图1，本发明可以体现为循环呼吸装置10。循环呼吸装置10包括设置在壳体12中的活动分隔件20。例如，壳体12可以具有由活动分隔件20隔开的腔室14。活动分隔件20具有致动侧22和患者侧24。例如，在活动分隔件20将腔室14的两侧分开的情况下，活动分隔件20将腔室14分成致动侧22和患者侧24。活动分隔件20可以是任何合适的构造，例如波纹管、气囊、叶片等(此处的示例仅为了方便起见指的是波纹管，并不旨在限制本发明的范围)。
33.壳体12具有用于在致动侧22和呼吸机或类似装置之间气动连通的呼吸机孔口16。以这种方式，例如，呼吸机可以引起循环进出壳体12的致动侧22的流动。壳体12还具有用于在患者侧24和患者之间气动连通的患者孔口18。例如，患者孔口18可以与设置在患者气道中的气管内插管连通。当气流进入致动侧22时，活动分隔件20朝向患者侧24移动，从而引起从患者侧24到患者的气流(吸气流)。当呼气时气流流出致动侧22到达呼吸机时，活动分隔件20朝向致动侧22移动，从而允许气体从患者流向患者侧24(呼气流)。应当理解，其它因素可能影响气流和分隔件20的运动，包括例如患者的自主呼吸。还应该理解的是，麻醉循环回路和麻醉系统的其它部件(例如，麻醉剂雾化器、co2洗涤器、新鲜气体流入系统和调节器)也可以与回路的患者侧保持气动连续性。
34.如上所述，患者侧24的气体泄漏(包括来自与患者侧24气动连通的任何部件)将导致患者侧24上的气体体积减少，并且因此导致分隔件20的移动由于减小的体积而可能会朝向患者侧24移位。如此，活动分隔件20可在吸气流期间达到最大位移，在吸气流期间，流入
致动侧24的持续气流被阻断并且将不会使气流从患者侧24进一步流向患者。
35.为了补偿这种泄漏，循环呼吸装置10包括分流器30，该分流器限定从致动侧22到患者侧24的旁路流动路径(由箭头
‘
a’示出)。以这种方式，如果活动分隔件20朝向患者侧22处于最大位移，则使气体的旁路流从致动侧22流向患者侧24。雾化器40可以设置在分流器30的旁路流动路径中以为患者提供麻醉气体。雾化器40可以是例如低阻力或抽吸式雾化器，其设置成使得气体可以被推动通过它。可以设想其它形式的低阻力雾化器或麻醉喷雾器。
36.提供使用在吸气期间下降的波纹管作为活动分隔件的典型构造的进一步说明。在波纹管下降(吸气)期间，理论上，分隔件有一点压降或没有压降，因此分流器具有几乎相等的入口41(致动侧)和出口42(患者侧)压力。因为雾化器是非顺应性的，因此在通过呼吸机将气体输送到腔室期间，没有理由流过分流器。因为肺是顺应性的并在压力下膨胀并且在气流通过患者支气管期间从腔室的患者侧到肺泡存在压降，因此当波纹管下降时，气体会从循环呼吸装置的患者侧流入患者的肺。
37.在这种典型构造中，直立波纹管的重量对患者侧产生压力，使患者侧压力略大于致动侧压力。该分隔件重量可以被设计成在患者侧和致动侧之间产生预定大小的压力差。可选择该预定压力差以确保没有通过分流器(即致动侧到患者侧)的向前流动，直到波纹管由于最大位移而停止下降。例如，如果波纹管的表面积为300平方厘米(直径约7.5英寸)，并且波纹管的重量为150g(约5盎司)，那么波纹管将对患者侧增加0.5克/平方厘米(约0.5cmh20)的压力。这种压力差(“分隔件压力”)会阻碍从致动侧到患者侧通过分流器的向前流动。根据本发明，产生这种“分隔件压力”的其它技术将是显而易见的，例如使用弹簧或弹性部件。
38.在正压机械通气的吸气阶段期间，从循环呼吸装置10的患者侧24到肺泡的压降接近于从呼吸机到肺泡的压降。这种压降是由于气流经过气管内插管、气管切开插管或肺内气道的阻力(如图2所示)造成的。如果从呼吸机到气管内插管的通路突然闭塞，则流动停止，气管内插管中的压力下降，直到它等于下游肺泡压力。呼吸机和肺泡之间的这种压力差是在正压机械通气期间用于将空气通过气道推入肺的驱动压力。
39.当患者侧的气体体积不足时(例如由于患者侧的泄漏)，活动分隔件将在吸气中途达到最大位移。例如，在上述示例性波纹管实施例中，当波纹管通过撞击其自身堆积的褶皱或撞击故意放置的机械“止动件”而停止时，波纹管将停止下降。在具有止动件的实施例中，例如如图3所示，当活动分隔件120碰到止动件126时，活动分隔件120最大程度地朝向患者侧124移位并且最大限度地排空患者侧124。随着空气在肺内重新分布(朝向肺泡)并且患者侧124的压力朝向肺泡压力下降，通过气道的流动暂时减少或停止。进入分流器130(即从致动侧122)的气体压力然后超过分流器130的患者侧处的下游压力，该气体压力本身超过肺泡中的压力。该压力差产生通过分流器130从致动侧122到患者侧124并且从那里到扩张的肺的旁路流。以这种方式，只有当患者吸气因波纹管120停止下降而中断时，气体才流过分流器130。
40.图3还示出了循环呼吸装置100的实施例，其中分流器130具有设置在旁路流动路径中的阀132。阀132构造成防止流体从患者侧124流向致动侧122(即反向流动)。例如，阀132可以是止回阀以仅提供通过分流器130的沿向前方向的流动。以这种方式，循环呼吸装
置100可以作为麻醉机操作，分隔件120已经下降到止动件126，呼吸机空气现在通过分流器130，从雾化器140吸取麻醉剂，回流到壳体112的患者侧124，然后通过患者孔口118到达患者的肺。通过分流器130的逆行流动始终被止回阀132阻止。止回阀132可以放置在雾化器的流入或流出位置，以仅允许从致动侧122向前流向患者侧124。在一些实施例中，止回阀132可以被构造为仅在其上存在压降时才允许流动，该压降可以低至几分之一厘米的水。
41.图4示出了根据本发明的循环呼吸装置200的另一个实施例。该实施例的分流器230包括设置在旁路流动路径中的哨子234。以这种方式，通过分流器230的旁路气流将鸣响哨子234，从而警告护理人员需要注意流动并发出存在泄漏的信号。可以提供其它流量警报器来代替哨子或作为哨子的另外方案。循环呼吸装置210的一些实施例可包括设置在分流器230内的流量计236。
42.图5示出了可用作麻醉机的循环呼吸装置300的另一个实施例，其中分流器330包括布置在旁路流动路径中的雾化器340。雾化器340可具有用于向患者侧提供新鲜气体的新鲜气体孔口342。以这种方式，雾化器340可以将麻醉剂滴注到新鲜气流(fgf)路径(标识为“d”)和旁路流动路径(a)中。雾化器340可用于向循环呼吸装置300连续提供麻醉剂。co2洗涤器345可与患者呼出空气通路保持流体连续性并用作分流器330的一部分。在一些实施例中，分流器330的旁路流动路径包括具有患者回流孔口346的co2洗涤器345。以这种方式，患者回流孔口346通过co2洗涤器345与患者侧气动连通。
43.图6a和图6b示出了本发明的另一个实施例的示例，其中循环呼吸装置400被构造为“部分分离器”。这样的实施例包括活动分隔件，该分隔件包括“帆”420和固定的分隔件421。在这样的实施例中，循环呼吸装置400的患者侧和致动侧被帆420隔开，帆420可在壳体412内自由转动。帆420可以从任一方向接近分隔件的固定部分421。正压通气通过通气口423将气体输送到致动侧422，并将帆420推向壳体412的患者侧424上的止动件426。当帆420抵靠止动件426时，不再有气体移向患者，并且预期呼吸机呼吸的剩余部分被终止。
44.图7a和图7b示出了分流器430的放置，该分流器包括如上所述的雾化器440，其中流入孔口421定位成当帆420抵靠患者侧止动件426时它位于分隔件420的致动侧422，而流出孔口428定位成当帆420抵靠患者侧止动件426时它位于患者侧424。该分流器430起到与上述相同的功能(图3)。注意，从图中可见，在吸气期间，除了在帆420抵靠患者侧止动件426时，分流器流入和回流压力相等，从而允许患者侧压力朝向肺泡压力下降。当帆420处于任何其它位置时，这些压力相等，并且不存在通过分流器430的流动。循环呼吸装置的患者孔口429定位成接收来自循环呼吸装置424的患者侧或来自分流器428的流出孔口428的气体。
45.通过将壳体412的致动侧422连接到患者侧424，分流器430提供旁路流动路径，不能进一步使帆420移位的潮气呼吸的一部分可以通过该旁路流动路径吸收麻醉剂并到达患者(功能1)。当帆420不与止动件426接触时，以这种方式设置的分流器430不允许旁路流(功能2)。或者，图8描绘了一种系统，其中功能1可以通过将分流器530从致动侧522通过雾化器540直接连接到患者的气道来实现(参见例如图8)，但是该替代方案没有实现功能2。因为患者的肺是可扩张的，所以无论是否存在泄漏，呼吸机输送的正压都将在机械通气的整个吸气阶段流过这样的分流器530。这种旁路流动路径是不利的，因为即使没有泄漏，它也以不受控制的方式在功能上增加循环回路的新鲜气流。患者新陈代谢产生二氧化碳，其由洗涤器材料进行化学交换为水和水蒸气。这为麻醉循环回路提供加湿。小患者会产生少量的二
氧化碳。因此，小患者体内的新鲜气流过多会降低湿度并使患者的气道干燥。为了解决这种连续流，图9描绘了循环呼吸装置的一部分，其中通过放置闩锁638来防止通过分流器630的连续旁路流，闩锁638使分流器流入闭塞直到当患者侧624被最大程度地排空时才释放闩锁(即当帆620在最大位移处时才释放闩锁638)。
46.由于称为“麻醉剂泵送”的过程，因此当内部雾化器压力波动时，低阻力(类似抽吸)雾化器会受到不精确的麻醉剂输送。通常，雾化器在流入侧通向大气环境，在流出侧通向患者的气道。通常在雾化器和患者之间插入一种为患者通气的装置，例如自充气式呼吸机气囊。如果雾化器和气囊之间没有阀，那么压力可能会向后传递，从而压缩麻醉剂腔室和旁路管线中的气体。这会导致额外的麻醉剂逆行离开雾化器或将其混合到旁路管线中。在任何一种情况下，在患者的下一次吸气或气囊重新充气时，来自旁路管线的麻醉剂与来自麻醉剂腔室的麻醉剂混合，从而提高了施用到患者的麻醉剂浓度。因为雾化器的麻醉剂腔室中的麻醉剂浓度对于挥发性麻醉剂来说非常高，所以这种影响可能很大。为了避免这种情况，在雾化器和呼吸机气囊之间放置了止回阀，该阀仅通向患者方向。这种构造可以防止逆流和“麻醉剂泵送”。
47.在本发明的一些实施例中，雾化器在流入和流出处都暴露于波动压力下。因此，可能需要保护雾化器的流入和流出以防止潜在的麻醉剂泵送。图10描绘了一个实施例，其中循环呼吸装置包括带有止回阀736的导管730，以防止雾化器740的麻醉剂腔室暴露于活动分隔件720的患者侧724的压力下。在气体通过雾化器740输送期间，止回阀736在旁路气流的方向上打开。在流入侧，放置成通向分隔件720的致动侧722的止回阀将阻碍进入雾化器740的流动。因此，在流入侧，雾化器740由斯塔林流阻器737保护。斯塔林流阻器737具有通向壳体712的致动侧722的内部压力和通向壳体712的患者侧724的周围压力。这样的流阻器737仅在分隔件720碰到止动件726并且装置的患者侧724上的压力下降时允许流动并传递压力。在呼吸循环的所有其它时间，由于波纹管的重量，在自主呼吸和正压通气期间，分隔件720的患者侧的压力超过致动侧722的压力，并且斯塔林流阻器737关闭。这种构造保护雾化器740免受流入侧和流出侧的压力变化，除非需要流过雾化器740。
48.类似的机制可以采用以允许来自循环呼吸装置(呼气末正压或peep)的患者侧的排气在呼吸机调节的压力下流动。已经穿过麻醉机的主雾化器的患者呼出的空气经过二氧化碳洗涤器并进入装置800的患者侧824。图11描绘了始终向患者侧824流入新鲜气体的循环呼吸装置800。新鲜气流例如可以是每分钟0.5升至5升。在一些实施例中，该流量在每分钟0.5升至2.5升之间。如果一些流入的气体没有排出，那么波纹管820将膨胀并上升以撞击上“止动件”827。然后患者侧(824)压力将上升并防止患者呼气进入壳体的患者侧824。
49.为此，图11中描绘的示例性循环呼吸装置810包括限定排气流动路径(标识为“e”)的排气导管850。排气导管850包括设置在排气流动路径中的斯塔林流阻器852。斯塔林流阻器852具有连接到壳体812的患者侧824的内部通道和连接到壳体812的致动侧822的周围压力。在一些实施例中，排气阀854设置在排气流动路径中。仅当经过排气阀854的压降超过分隔件压力(由活动分隔件820的重量引起的压力差)时，排气阀854才可偏压打开。以这样的方式，排气阀854将仅在通过致动侧止动件827阻止分隔件820移动时打开。例如，进入排气导管850的流入流可以由需要经过排气阀的压降(k)以使阀打开的排气阀854来保护。选择k以在装置810的患者侧824上的压力超过致动侧822上的压力到分隔件压力之前防止排气阀
854打开。这仅在分隔件820抵靠致动侧止动件827并且由胸廓反冲提供动力的呼气继续时发生。k可以设置为例如略大于分隔件的重量除以其面积(上面进一步描述的“分隔件压力”)。否则，排气阀将在整个呼吸循环中打开，从而造成大量泄漏，并且患者将无法通过该装置进行通气。
50.以这样的方式，仅当分隔件820抵靠上止动件827时才允许通过排气导管850的排气流，并且发生排气流的压力由任何阀的呼气末正压(peep)系统或适于装置810的致动侧822的呼吸机来调节。患者peep然后将超过呼吸机设定peep k cm h2o，其中k可以低至1cm h2o。
51.尽管已经关于一个或多个特定实施例描述了本发明，但是应当理解，在不脱离本发明的精神和范围的情况下可以做出本发明的其它实施例。因此，本发明仅受所附权利要求及其合理解释的限制。
52.预期本说明书中讨论的任何实施例可以关于本发明的任何方法、套件、试剂或组合物实施，反之亦然。此外，本发明的组合物可用于实现本发明的方法。
53.应当理解，这里描述的特定实施例是作为说明而不是作为对本发明的限制而示出的。本发明的主要特征可以在不脱离本发明范围的情况下用于各种实施例中。本领域技术人员将认识到或能够仅使用常规实验来确定本文描述的特定步骤的许多等同物。这样的等同物被认为在本发明的范围内并且被权利要求所覆盖。
54.说明书中提及的所有出版物和专利申请表明本发明所属领域的技术人员的技术水平。所有出版物和专利申请都以引用方式并入本文，其程度就好像每个单独的出版物或专利申请被明确地和单独地指示为通过引用并入一样。
55.当在权利要求和/或说明书中与术语“包括”结合使用时，“一”或“一个”一词的使用可能意味着“一个”，但它也与“一个或多个”“至少一个”和“一个或多于一个”的含义一致。权利要求中使用的术语“或”用于表示“和/或”，除非明确指出仅指替代方案或替代方案是相互排斥的，尽管本发明支持仅指替代方案和“和/或”的定义。在本技术中，术语“约”用于表示一个值包括设备误差的固有变化、用于确定该值的方法或研究对象之间存在的变化。
56.如在本说明书和权利要求中使用的，词语“包括”(以及任何形式的包括，例如共同“包括”和单独“包括”)、“具有”(以及任何形式的具有，例如共同“具有”和单独“具有”)、“包含”(以及任何形式的包含，例如单独“包含”和共同“包含”)或“含有”(以及任何形式的含有，例如单独“含有”和共同“含有”)是包容性或开放性的，并且不排除额外的、未提及的元素或方法步骤。在本文提供的任何组合物和方法的实施例中，“包括”可以替换为“基本上由
……
组成”或“由
……
组成”。如本文所用，短语“基本上由
……
组成”需要指定的整数或步骤以及实质上不影响要求保护的发明的特征或功能的那些整数或步骤。如本文所用，术语“组成”用于指示仅有所述整数(例如，特征、元素、特性、性质、方法/工艺步骤或限制)或整数组(例如，(多个)特征、元素、特性、性质、方法/工艺步骤或限制)存在。
57.如本文所用，术语“或其组合”是指该术语之前所列项目的所有排列和组合。例如，“a、b、c或其组合”旨在包括以下各项中的至少一项：a、b、c、ab、ac、bc或abc，如果顺序在具体上下文中很重要，则还包括ba、ca、cb、cba、bca、acb、bac或cab。继续该示例，明确包含是含有一个或多个项目或术语的重复的组合，例如bb、aaa、ab、bbc、aaabcccc、cbbaaa、cababb
等。本领域技术人员将理解，除非从上下文中另外显而易见，否则通常对任何组合中的项目或术语的数量没有限制。
58.如本文所用，近似词例如但不限于“约”、“基本”或“基本上”是指这样一种状况，当如此修改时，被理解为不一定是绝对或完美的，但会被认为对本领域普通技术人员而言足够接近以保证指定状况存在。描述可以变化的程度将取决于可以进行多大的改变并且本领域普通技术人员仍然认识到修改的特征仍然具有未修改的特征所需的特性和能力。一般而言，但根据前面的讨论，本文中由近似词(例如“约”)修饰的数值可能与所述值相差至少
±
1、2、3、4、5、6、7、10、12或15％。
59.本文公开和要求保护的所有组合物和/或方法可以根据本发明在没有过度实验的情况下制作和实施。虽然本发明的组合物和方法已经根据优选实施例进行了描述，但对于本领域技术人员来说显而易见的是，在不脱离本发明的构思、精神和范围的情况下，可以将变化应用于组合物和/或方法以及应用在本文所述方法的步骤或步骤顺序中。所有这些对本领域技术人员来说显而易见的类似替代和修改都被认为处于由所附权利要求限定的本发明的精神、范围和构思之内。
60.为帮助专利局以及本技术发布的任何专利的任何读者解释所附权利要求，申请人希望注意，他们不打算将任何所附权利要求援引《美国法典》第35条第6款、《美国法典》第112条第(f)款或等效条款，因为在本文中其存在于提交日，除非在特定权利要求中明确使用了词语“用于
……
手段”或“用于
……
步骤”。
61.对于每项权利要求，每项从属权利要求既可以从属独立权利要求，也可以从属于每项权利要求的每项在先从属权利要求，只要在先权利要求为权利要求项或要素提供适当的先行基础即可。