施用嵌合抗原受体免疫疗法的方法与流程

施用嵌合抗原受体免疫疗法的方法
1.相关申请的交叉引用
2.本技术要求以下美国临时申请的优先权权益：2019年12月6日提交的美国临时申请62/944,903；2019年11月6日提交的美国临时申请62/931,669；2019年6月28日提交的美国临时申请62/868,262；2019年5月31日提交的美国临时申请62/855,828；以及2019年5月3日提交的美国临时申请62/843,190。
技术领域
3.本公开整体涉及t细胞疗法，并且更具体地涉及包含嵌合抗原受体(car)的cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法。


背景技术：

4.人癌本质上由正常细胞构成，这些正常细胞发生了遗传转化或表观遗传转化而变成异常癌细胞。这样一来，癌细胞开始表达与正常细胞所表达的那些不同的蛋白质和其他抗原。身体的先天免疫系统可使用这些异常肿瘤抗原来特异性地靶向和杀灭癌细胞。然而，癌细胞采用各种机制来防止免疫细胞(诸如t和b淋巴细胞)成功靶向癌细胞。
5.包含能够与特定肿瘤抗原相互作用的结合结构域的嵌合抗原受体(car)允许t细胞靶向并杀灭表达特定肿瘤抗原的癌细胞。


技术实现要素：

6.如下文详细描述，本公开部分地基于如下令人惊讶的发现：本文所公开的施用方法识别并管理car t细胞免疫疗法的不良副作用和安全性。另外，本公开涉及免疫疗法或t细胞疗法及增强治疗结局和/或应答的方法。
7.本文所述的任何方面或实施方案可与如本文所公开的任何其他方面或实施方案组合。虽然已经结合本公开的具体实施方式描述了本公开，但是前面的描述旨在示出而非限制本公开的范围，本公开的范围由所附权利要求的范围限定。其他方面、优点和修改形式在以下实施方案/权利要求的范围内。
8.在一个方面，本公开提供了一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤或由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl的方法，该方法包括：通过按每kg体重约1
×
106与约2
×
106个car阳性活t细胞之间的剂量直至约1
×
108个car阳性活t细胞的最大剂量进行静脉内输注来向对其有需要的患者施用阿基仑赛(axicabtagene ciloleucel)悬浮液，其中阿基仑赛是cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，其包含所收集的患者自身的t细胞以及离体通过逆转录转导进行基因修饰而表达嵌合抗原受体(car)的t细胞，该car包含连接到cd28和cd3-ζ共刺激结构域的抗cd19单链可变区片段(scfv)。
9.在另一个方面，本公开提供了一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)和原发纵隔大b细胞淋巴瘤(pmbcl)的方法，该
方法包括：通过按约0.4
×
108与约2
×
108个car阳性活t细胞之间的剂量进行静脉内输注来向对其有需要的患者施用阿基仑赛悬浮液，其中阿基仑赛是cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，其包含所收集的患者自身的t细胞以及离体通过逆转录转导进行基因修饰而表达嵌合抗原受体(car)的t细胞，该car包含连接到cd28和cd3-ζ共刺激结构域的抗cd19单链可变区片段(scfv)。
10.在一些实施方案中，静脉内输注时间在15和120分钟之间。在一些实施方案中，静脉内输注时间至多30分钟。在一些实施方案中，输注量在50和100ml之间。在一些实施方案中，输注量为约68ml。在一些实施方案中，从输液袋输注该免疫疗法。在一些实施方案中，在输注期间搅拌输液袋。在一些实施方案中，在解冻后3小时内施用该免疫疗法。
11.在一些实施方案中，该悬浮液还包含白蛋白。在一些实施方案中，白蛋白以约2％至3％(体积/体积)的量存在。在一些实施方案中，白蛋白以约2.5％(体积/体积)的量存在。在一些实施方案中，白蛋白是人白蛋白。在一些实施方案中，该悬浮液还包含dmso。在一些实施方案中，dmso以约4％至6％(体积/体积)的量存在。在一些实施方案中，dmso以约5％(体积/体积)的量存在。
12.在一个方面，本公开提供了一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括：(a)向对其有需要的患者施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法；以及(b)在输注之后监测患者的不良反应的体征和症状。在一些实施方案中，复发或难治性大b细胞淋巴瘤是弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤或由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl。
13.在一些实施方案中，不良反应选自细胞因子释放综合征(crs)、神经毒性、超敏反应、严重感染、血细胞减少和低丙球蛋白血症。在一些实施方案中，不良反应的体征和症状选自发烧、低血压、心动过速、缺氧和发冷，包括心律失常(包括心房纤颤和室性心动过速)、心脏骤停、心力衰竭、肾功能不全、毛细血管渗漏综合征、低血压、缺氧、器官毒性、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征(hlh/mas)、癫痫、脑病、头痛、震颤、眩晕、失语、谵妄、失眠焦虑、过敏反应、发热性中性粒细胞减少、血小板减少、中性粒细胞减少和贫血。
14.在一些实施方案中，该方法还包括施用il-6受体抑制剂。在一些实施方案中，该方法还包括施用有效量的托珠单抗以治疗不良反应的症状。在一些实施方案中，按约8mg/kg的剂量静脉内施用托珠单抗。在一些实施方案中，在约1小时内静脉内施用托珠单抗。在一些实施方案中，约每8小时施用一次托珠单抗。在一些实施方案中，施用托珠单抗不超过约24小时。
15.在一些实施方案中，该方法还包括施用类固醇(例如，施用皮质类固醇以治疗不良反应的症状或改善安全性)。在一些实施方案中，皮质类固醇是甲泼尼松或地塞米松中的至少一种。
16.在一些实施方案中，按约1mg/kg的剂量静脉内施用甲泼尼松。在一些实施方案中，每天施用两次甲泼尼松。在一些实施方案中，按每天约1,000mg的剂量静脉内施用甲泼尼松。在一些实施方案中，静脉内施用甲泼尼松约3天。在一些实施方案中，按约10mg的剂量施用地塞米松。在一些实施方案中，约每6小时静脉内施用一次地塞米松。
17.在一些实施方案中，不良反应是细胞因子释放综合征(crs)。在一些实施方案中，
监测细胞因子释放综合征(crs)的体征和症状在输注后约7天内至少每天进行。在一些实施方案中，监测细胞因子释放综合征(crs)的体征和症状在输注后约8天、约9天或约10天内至少每天进行。在一些实施方案中，监测细胞因子释放综合征(crs)的体征和症状在输注后约10天内至少每天进行。在一些实施方案中，监测细胞因子释放综合征(crs)的体征和症状在输注后持续约4周。
18.在一些实施方案中，不良反应是神经毒性。在一些实施方案中，监测神经毒性的体征和症状在输注后持续至多约8周。
19.在一些实施方案中，该方法还包括施用非镇静的抗癫痫药物以用于癫痫预防。在一些实施方案中，非镇静的抗癫痫药物是左乙拉西坦。
20.在一些实施方案中，不良反应是血细胞减少。在一些实施方案中，血细胞减少是血小板减少、中性粒细胞减少和/或贫血。
21.在一些实施方案中，该方法还包括施用促红细胞生成素、阿法达贝泊汀、血小板输注、集落刺激因子(csf)、粒细胞集落刺激因子、非格司亭、培非格司亭或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子中的至少一种。
22.在一些实施方案中，该方法还包括测量细胞因子和趋化因子水平。在一些实施方案中，测量il-6、il-8、il-10、il-15、tnf-α、ifn-γ和sil2rα中的至少一种的水平。
23.在一个方面，本公开提供了一种容器，该容器包含cd19定向的基因修饰自体t细胞、约5％二甲基亚砜(dmso)和约2.5％人白蛋白(体积/体积)的悬浮液。在另一个方面，该容器包含约0.4
×
108至2
×
108个cd19定向的基因修饰自体t细胞(car阳性活t细胞)的悬浮液。在一些实施方案中，该容器是无菌输液袋。在一些实施方案中，输液袋体积为约100ml、250ml、500ml、750ml、1000ml、1500ml、2000ml或3000ml。
24.在一个方面，本公开提供了一种在对人进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括向对其有需要的人施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及(c)如果在(b)中观察到大于2级的细胞因子释放综合征(crs)，则按约8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗；(d)如果(b)中观察到的crs症状在(c)的24小时之后未改善，则每天两次静脉内施用约1mg/kg甲泼尼龙或施用等效地塞米松剂量并继续皮质类固醇使用直至该事件为1级或更小，然后在3天内逐渐减量；(e)如果在(b)中观察到crs 3级，则按8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗并且每天两次静脉内施用1mg/kg甲泼尼龙或施用等效地塞米松剂量并继续皮质类固醇使用直至该事件为1级或更小，然后在3天内逐渐减量；以及(f)如果在(b)中观察到crs 4级，则按约8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗并且在3天内每天静脉内施用约1,000mg甲泼尼龙。
25.在一个方面，本公开提供了一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括向对其有需要的患者施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活
t细胞的组合物；(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及(c)如果观察到细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性，则根据表1和/或表2来管理细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性。
26.由以下编号的非限制性实施方案进一步示出所公开的方法。
27.1.一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤或由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl的方法，该方法包括：
28.通过按每kg体重约1
×
106与约2
×
106个car阳性活t细胞之间的剂量直至约1
×
108个car阳性活t细胞的最大剂量进行静脉内输注来向对其有需要的患者施用阿基仑赛悬浮液，其中阿基仑赛是cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，其包含所收集的患者自身的t细胞以及离体通过逆转录转导进行基因修饰而表达嵌合抗原受体(car)的t细胞，该car包含连接到cd28和cd3-ζ共刺激结构域的抗cd19单链可变区片段(scfv)。
29.2.根据实施方案1所述的方法，其中：
30.静脉内输注时间在15和120分钟之间，或至多30分钟；
31.输注量在50和100ml之间，或为约68ml；和/或
32.从输液袋输注该免疫疗法，任选地，其中在输注期间搅拌输液袋；任选地，
33.其中在解冻后3小时内施用该免疫疗法。
34.3.根据实施方案1至2中任一项所述的方法，其中该悬浮液：
35.还包含白蛋白，任选地，其中白蛋白以约2％至3％(体积/体积)的量或以约2.5％(体积/体积)的量存在；并且任选地其中白蛋白是人白蛋白；和/或还包含dmso。
36.4.一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括：
37.(a)向对其有需要的患者施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，优选地，阿基仑赛；以及
38.(b)在输注之后监测患者的不良反应的体征和症状和/或安全性。
39.5根据实施方案4所述的方法，其中复发或难治性大b细胞淋巴瘤是弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤或由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl。
40.6.根据实施方案4至5中任一项所述的方法，其中不良反应选自细胞因子释放综合征(crs)、神经毒性、超敏反应、严重感染、血细胞减少和低丙球蛋白血症。
41.7.根据实施方案6所述的方法，其中不良反应的体征和症状选自发烧、低血压、心动过速、缺氧和发冷，包括心律失常(包括心房纤颤和室性心动过速)、心脏骤停、心力衰竭、肾功能不全、毛细血管渗漏综合征、低血压、缺氧、器官毒性、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征(hlh/mas)、癫痫、脑病、头痛、震颤、眩晕、失语、谵妄、失眠焦虑、过敏反应、发热性中性粒细胞减少、血小板减少、中性粒细胞减少和贫血。
42.8.根据实施方案1至7中任一项所述的方法，其中该方法还包括施用有效量的gm-csf、csf1、gm-csfr或csf1r抑制剂或抑制剂的组合以治疗不良反应的症状。
43.9.根据实施方案8所述的方法，其中：
44.(i)gm-csf抑制剂选自仑兹鲁单抗(lenzilumab)；那美芦单抗(amg203)；
gsk3196165/mor103/奥替利单抗(otilimab)(gsk/morphosys)；kb002和kb003(kalobios)；mt203(micromet和nycomed)；morab-022/瑾司鲁单抗(morphotek)；或它们中的任何一种的生物仿制药；e21r；以及小分子；
45.(ii)csf1抑制剂选自rg7155、pd-0360324、mcs110/拉妥珠单抗或它们中的任何一种的生物仿制药型式；以及小分子；和/或
46.(iii)gm-csfr抑制剂和csf1r抑制剂选自马夫利木单抗(mavrilimumab)(以前称为cam-3001；医学免疫公司)；卡比拉单抗(five prime therapeutics)；ly3022855(imc-cs4)(礼来公司)，依米妥珠单抗，也称为rg7155或ro5509554；fpa008(five prime/bms)；amg820(安进公司)；arry-382(array biopharma)；mcs110(诺华公司)；plx3397(plexxikon)；elb041/afs98/tg3003(elsalys bio、transgene)、sndx-6352(syndax)；它们中的任何一种的生物仿制药型式；以及小分子。
47.10.根据实施方案8至9中任一项所述的方法，其中抑制剂或抑制剂的组合选自仑兹鲁单抗和马夫利木单抗；任选地，其中仑兹鲁单抗或马夫利木单抗分别以10mg/kg(600mg最大值)、20mg/kg(1200mg最大值)或30mg/kg(1800mg最大值)经由腹膜内输注来施用；或以100mg或150mg皮下施用。
48.11.根据实施方案8至9中任一项所述的方法，其中gm-csf、csf1、gm-csfr或csf1r抑制剂中的至少一种或抑制剂的组合在阿基仑赛的同一天施用。
49.12.根据实施方案8至11中任一项所述的方法，其中gm-csf、csf1、gm-csfr或csf1r抑制剂中的至少一种或抑制剂的组合在阿基仑赛施用之前1至12小时之间施用，任选地同时施用。
50.13.根据实施方案8至12中任一项所述的方法，其中gm-csf、csf1、gm-csfr或csf1r抑制剂中的至少一种或抑制剂的组合在阿基仑赛施用之后施用超过一次。
51.14.根据实施方案8至13中任一项所述的方法，其中阿基仑赛以2
×
106个car阳性活t细胞/kg的目标剂量(最大允许剂量：2
×
108个细胞)作为单次静脉内输注来施用，并且仑兹鲁单抗或马夫利木单抗分别以10mg/kg(600mg最大值)、20mg/kg(1200mg最大值)或30mg/kg(1800mg最大值)经由腹膜内输注来施用；或以100mg或150mg皮下施用。
52.15.根据实施方案8至14中任一项所述的方法，该方法还包括施用类固醇(例如，皮质类固醇)以治疗不良反应的症状。
53.16.根据实施方案4至15中任一项所述的方法，其中该不良反应是细胞因子释放综合征(crs)。
54.17.根据实施方案4至16中任一项所述的方法，其中该方法包括任选地在输注后约7天内至少每天监测细胞因子释放综合征(crs)的体征和症状。
55.18.根据实施方案4至17中任一项实施方案所述的方法，其中该不良反应是(1)神经毒性，任选地，其中神经毒性的症状是脑病、头痛、震颤、眩晕、失语、谵妄、失眠和/或焦虑，和/或(2)血细胞减少。
56.19.根据实施方案1至18中任一项所述的方法，其中该方法还包括施用非镇静的抗癫痫药物以用于癫痫预防；施用促红细胞生成素、阿法达贝泊汀、血小板输注、非格司亭或培非格司亭中的至少一种；和/或施用托珠单抗。
57.20.根据实施方案1至19中任一项所述的方法，该方法还包括在所述施用中的一者
或多者之前和/或之后测量细胞因子和趋化因子水平，任选地，
58.其中测量il-2、il-6、il-8、il-10、il-12p40/p70、il-15、il-17a、tnf-α、ifn-γ、gm-csf和sil2rα中的至少一种的水平。
59.21.根据实施方案1至20中任一项所述的方法，该方法还包括施用有效量的皮质类固醇和/或托珠单抗以治疗不良反应的症状。
60.22.根据实施方案8至13中任一项所述的方法，其中阿基仑赛在第0天以2
×
106个car阳性活t细胞/kg的目标剂量(最大允许剂量：2
×
108个细胞)作为单次静脉内输注来施用，并且/或者马夫利木单抗在第0天以3mg/kg皮下、开腹/腹膜内或静脉内施用一次。
61.23.根据实施方案8至13中任一项所述的方法，其中阿基仑赛在第0天以2
×
106个car阳性活t细胞/kg的目标剂量(最大允许剂量：2
×
108个细胞)作为单次静脉内输注来施用，并且/或者马夫利木单抗在第0天以1mg/kg、2mg/kg、3mg/kg、4mg/kg、5mg/kg、6mg/kg、7mg/kg、8mg/kg、9mg/kg、10mg/kg、11mg/kg、12mg/kg、13mg/kg、14mg/kg、15mg/kg、16mg/kg、17mg/kg、18mg/kg、19mg/kg、20mg/kg、21mg/kg、22mg/kg、23mg/kg、24mg/kg、25mg/kg、26mg/kg、27mg/kg、28mg/kg、29mg/kg或30mg/kg皮下、开腹/腹膜内或静脉内施用一次。
62.24.根据实施方案22或23所述的方法，该方法还包括在第-5天至第-3天施用调理化疗，该调理化疗包含30mg/m2/天的氟达拉滨和500mg/m2/天的环磷酰胺。
63.25.一种在对人进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括向对其有需要的人施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：
64.(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；
65.(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及
66.(c)如果在(b)中观察到大于2级的细胞因子释放综合征(crs)，则按约8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗；
67.(d)如果(b)中观察到的crs症状在(c)的24小时之后未改善，则每天两次静脉内施用约1mg/kg甲泼尼龙或施用等效地塞米松剂量并继续皮质类固醇使用直至该事件为1级或更小，然后在3天内逐渐减量；
68.(e)如果在(b)中观察到crs 3级，则按8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗并且每天两次静脉内施用1mg/kg甲泼尼龙或施用等效地塞米松剂量并继续皮质类固醇使用直至该事件为1级或更小，然后在3天内逐渐减量；以及
69.(f)如果在(b)中观察到crs 4级，则按约8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗并且在3天内每天静脉内施用约1,000mg甲泼尼龙。
70.26.一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括向对其有需要的患者施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：
71.(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；
72.(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及
73.(c)如果观察到细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性，则根据表1、表2、实施例2和/或实施例3来管理细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性。
74.27.一种为患者治疗复发或难治性大all的方法，该方法包括向对其有需要的患者施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：
75.(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；
76.(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及
77.(c)如果观察到细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性，则根据表1、表2、实施例2和/或实施例3来管理细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性。
78.28.一种为对其有需要的患者治疗复发或难治性弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤或由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl的方法，该方法包括：
79.通过按每kg体重约1
×
106与约2
×
106个car阳性活t细胞之间的剂量直至约1
×
108个car阳性活t细胞的最大剂量进行静脉内输注来向对其有需要的患者施用阿基仑赛悬浮液并联合施用利妥昔单抗，
80.其中阿基仑赛是cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，其包含所收集的患者自身的t细胞以及离体通过逆转录转导进行基因修饰而表达嵌合抗原受体(car)的t细胞，该car包含连接到cd28和cd3-ζ共刺激结构域的抗cd19单链可变区片段(scfv)。
81.29.根据实施方案28所述的方法，其中患者在第-5天接受375mg/m2利妥昔单抗，并且在第-5天、第-4天和第-3天接受30mg/m2氟达拉滨和500mg/m2环磷酰胺的调理化疗；然后在第-2天和第-1天休息2天；随后在第0天施用阿基仑赛，施用的目标剂量为2
×
106个抗cd19 car t细胞/kg。
82.30.根据实施方案28所述的方法，其中患者在白细胞去除术之后7天开始每天接受10mg来那度胺并且一直持续到阿基仑赛输注之后第3天，随后在第-5天、第-4天和第-3天接受30mg/m2氟达拉滨和500mg/m2环磷酰胺的调理化疗；然后在第-2天和第-1天休息2天；随后在第0天以2
×
106个抗cd19 car t细胞/kg的目标剂量施用阿基仑赛。
83.31.根据实施方案28所述的方法，其中患者对第一线疗法是难治的，对第二线或更多线疗法是难治的，在自体干细胞移植之后是难治的。
84.32.根据实施方案28至31中任一项所述的方法，其中患者先前已接受抗cd20单抗和含蒽环霉素的化疗方案。
85.33.根据实施方案28至32中任一项所述的方法，其中患者在阿基仑赛输注之后进一步以28天间隔接受5次附加剂量的利妥昔单抗。
86.34.根据实施方案28至33中任一项所述的方法，其中患者在阿基仑赛输注之后进一步以28天间隔接受5个附加周期的20mg来那度胺(21天治疗/28天)。
87.35.根据实施方案28至34中任一项所述的方法，其中患者进一步接受美司钠。
88.36.根据实施方案8至13中任一项所述的方法，其中阿基仑赛在第0天以2
×
106个car阳性活t细胞/kg的目标剂量(最大允许剂量：2
×
108个细胞)作为单次静脉内输注来施用，并且马夫利木单抗在第0天以3mg/kg体重皮下、开腹/腹膜内或静脉内施用一次。
89.37.根据实施方案8至13中任一项所述的方法，其中阿基仑赛在第0天以2
×
106个car阳性活t细胞/kg的目标剂量(最大允许剂量：2
×
108个细胞)作为单次静脉内输注来施
用，并且/或者马夫利木单抗在第0天以1mg/kg体重、2mg/kg、3mg/kg、4mg/kg、5mg/kg、6mg/kg、7mg/kg、8mg/kg、9mg/kg、10mg/kg、11mg/kg、12mg/kg、13mg/kg、14mg/kg、15mg/kg、16mg/kg、17mg/kg、18mg/kg、19mg/kg、20mg/kg、21mg/kg、22mg/kg、23mg/kg、24mg/kg、25mg/kg、26mg/kg、27mg/kg、28mg/kg、29mg/kg或30mg/kg皮下、开腹/腹膜内或静脉内施用一次。
90.38.根据实施方案36所述的方法，该方法还包括在第-5天至第-3天施用调理化疗，该调理化疗包含30mg/m2/天的氟达拉滨和500mg/m2/天的环磷酰胺。
91.在一个方面，本公开涉及一种在对人进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括向对其有需要的人施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及(c)如果在(b)中观察到大于2级的细胞因子释放综合征(crs)，则按约8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗；(d)如果(b)中观察到的crs症状在(c)的24小时之后未改善，则每天两次静脉内施用约1mg/kg甲泼尼龙或施用等效地塞米松剂量并继续皮质类固醇使用直至该事件为1级或更小，然后在3天内逐渐减量；(e)如果在(b)中观察到crs 3级，则按8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗并且每天两次静脉内施用1mg/kg甲泼尼龙或施用等效地塞米松剂量并继续皮质类固醇使用直至该事件为1级或更小，然后在3天内逐渐减量；以及(f)如果在(b)中观察到crs 4级，则按约8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗并且在3天内每天静脉内施用约1,000mg甲泼尼龙。
92.在一个方面，本公开涉及一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括向对其有需要的患者施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及(c)如果观察到细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性，则根据表1、表2、表3和/或表4来管理细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性。
93.在一个方面，本公开涉及一种为患者治疗复发或难治性大all的方法，该方法包括向对其有需要的患者施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及(c)如果观察到细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性，则根据表1、表2、实施例2和/或实施例3来管理细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性。
94.根据以下具体实施方式(包括实施例)，本公开的其他特征和优点将显而易见。
具体实施方式
95.定义
96.为了更容易理解本公开，下面首先定义某些术语。在整个说明书中阐述了以下术语和其他术语的附加定义。
97.如本说明书和所附权利要求书中所使用的，单数形式“一个”、“一种”和“该”包括
复数指代物，除非上下文另有明确规定。
98.除非特别说明或从上下文中显而易见，否则如本文所用，术语“或”被理解为包含性的并且涵盖“或”和“和”两者。
99.本文所使用的术语“和/或”应被视为两个指定特征或部件中的每一者连同或不连同另一者的具体公开。因此，如在本文中诸如“a和/或b”之类的短语中使用的术语“和/或”旨在包括a和b；a或b；a(单独)；以及b(单独)。同样，如诸如“a、b和/或c”之类的短语中使用的术语“和/或”旨在涵盖以下每个方面：a、b和c；a、b或c；a或c；a或b；b或c；a和c；a和b；b和c；a(单独)；b(单独)；以及c(单独)。
100.如本文所用，术语“例如”和“即”仅以举例的方式使用，并非旨在进行限制，并且不应被解释为仅指代说明书中明确列举的那些项目。
101.术语“或更多”、“至少”、“超过”等例如“至少一个”被理解为包括但不限于至少1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、89、90、91、92、93、94、95、96、97、98、99、100、101、102、103、104、105、106、107、108、109、110、111、112、113、114、115、116、117、118、119、120、121、122、123、124、125、126、127、128、129、130、131、132、133、134、135、136、137、138、139、140、141、142、143、144、145、146、147、148、149或150、200、300、400、500、600、700、800、900、1000、2000、3000、4000、5000或超过所述值。还包括其间任何更大的数字或分数。
102.相反，术语“不超过”包括小于所述值的每个值。例如，“不超过100个核苷酸”包括100、99、98、97、96、95、94、93、92、91、90、89、88、87、86、85、84、83、82、81、80、79、78、77、76、75、74、73、72、71、70、69、68、67、66、65、64、63、62、61、60、59、58、57、56、55、54、53、52、51、50、49、48、47、46、45、44、43、42、41、40、39、38、37、36、35、34、33、32、31、30、29、28、27、26、25、24、23、22、21、20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5、4、3、2、1和0个核苷酸。还包括其间任何更小的数字或分数。
103.术语“多个”、“至少两个”、“两个或更多个”、“至少第二”等被理解为包括但不限于至少2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、89、90、91、92、93、94、95、96、97、98、99、100、101、102、103、104、105、106、107、108、109、110、111、112、113、114、115、116、117、118、119、120、121、122、123、124、125、126、127、128、129、130、131、132、133、134、135、136、137、138、139、140、141、142、143、144、145、146、147、148、149或150、200、300、400、500、600、700、800、900、1000、2000、3000、4000、5000或更多。还包括其间任何更大的数字或分数。
104.在整个说明书中，词语“包括”或诸如“包含”或“具有”之类的变型形式将被理解为暗示包含所述元素、整数或步骤或者元素、整数或步骤的组，但不排除任何其他元素、整数或步骤或者元素、整数或步骤的组。应当理解，无论本文在何处用语言“包括”描述各方面，还提供了按照“由...组成”和/或“基本上由...组成”描述的其他类似方面。
105.除非特别说明或从上下文明显看出，如本文所用，术语“约”是指在如本领域普通
技术人员所确定的特定值或组成的可接受误差范围内的值或组成，这将部分地取决于如何测量或确定该值或组成，即测量系统的局限性。例如，根据本领域的实践，“约”或“大约”可意指在一个或超过一个标准偏差内。“约”或“大约”可意指至多10％(即，
±
10％)的范围。因此，“约”可被理解为在比所述值大或小10％、9％、8％、7％、6％、5％、4％、3％、2％、1％、0.5％、0.1％、0.05％、0.01％或0.001％内。例如，约5mg可包括4.5mg与5.5mg之间的任何量。此外，特别是对于生物系统或过程而言，这些术语可意指某个值的至多一个数量级或至多5倍。当在本公开中提供特定值或组成时，除非另有说明，否则“约”或“大约”的含义应被假定在该特定值或组成的可接受误差范围内。
106.如本文所述，任何浓度范围、百分比范围、比率范围或整数范围应被理解为包括在所述范围内的任何整数的值，以及在适当时其分数(诸如整数的十分之一和百分之一)，除非另有说明。
107.本文使用的单位、前缀和符号使用其国际单位制(si)接受的形式提供。数字范围包括定义该范围的数字。
108.除非另有定义，否则本文中使用的所有技术和科学术语具有与本公开相关领域的普通技术人员通常理解的相同含义。例如，juo，“生物医学与分子生物学简明词典(the concise dictionary of biomedicine and molecular biology)”，第2版，2001年，crc出版社(crc press)；“细胞与分子生物学词典(the dictionary of cell&molecular biology)”，第5版，2013年，学术出版社(academic press)；以及“牛津生物化学与分子生物学词典(the oxford dictionary of biochemistry and molecular biology)”，cammack等人编辑，第2版，2006年，牛津大学出版社(oxford university press)为本领域技术人员提供了本公开中使用的许多术语的通用词典。
[0109]“施用”是指使用本领域技术人员已知的各种方法和递送系统中的任何一种将药剂物理引入至受试者。用于本文所公开的制剂的示例性施用途径包括静脉内、肌内、皮下(sq)、腹膜内、脊髓或其他肠胃外施用途径(例如，通过注射或输注)。如本文所用，短语“肠胃外施用”意指除了肠内和局部施用以外的施用模式(通常通过注射)，并且包括但不限于静脉内(iv)、肌内、动脉内、鞘内、淋巴内、病灶内、囊内、眶内、心内、皮内、腹膜内(ip)、经气管、皮下、表皮下、关节内、囊下、蛛网膜下、脊柱内、硬膜外和胸骨内注射和输注以及体内电穿孔。在一些实施方案中，通过非肠胃外途径(例如，口服)施用制剂。其他非肠胃外途径包括局部、表皮或粘膜施用途径，例如鼻内、阴道、直肠、舌下或局部。也可以例如一次、多次和/或在一个或多个延长的时间段执行施用。在施用一种或多种治疗剂的情况下，该施用可伴随地或序贯地进行。序贯施用包括仅在已完成另一种或多种药剂的施用之后才施用一种药剂。
[0110]
术语“抗体”(ab)包括但不限于特异性结合抗原的糖蛋白免疫球蛋白。一般而言，抗体可包含通过二硫键相互连接的至少两条重(h)链和两条轻(l)链，或其抗原结合分子。每条h链包含重链可变区(在本文中缩写为vh)和重链恒定区。重链恒定区包含三个恒定结构域ch1、ch2和ch3。每条轻链包含轻链可变区(在本文中缩写为vl)和轻链恒定区。轻链恒定区包含一个恒定结构域cl。vh和vl区可进一步细分为高变区，称为互补决定区(cdr)，其间散布有更为保守的区，称为框架区(fr)。每个vh和vl包含三个cdr和四个fr，其从氨基末端到羧基末端的排列顺序如下：fr1、cdr1、fr2、cdr2、fr3、cdr3和fr4。重链和轻链的可变区
包含与抗原相互作用的结合结构域。ab的恒定区可介导免疫球蛋白与宿主组织或因子的结合，所述宿主组织或因子包括免疫系统的各种细胞(例如，效应细胞)和经典补体系统的第一组分(c1q)。
[0111]
抗体可包括例如单克隆抗体、重组产生的抗体、单特异性抗体、多特异性抗体(包括双特异性抗体)、人抗体、工程改造的抗体、人源化的抗体、嵌合抗体、免疫球蛋白、合成抗体、包含两个重链和两个轻链分子的四聚体抗体、抗体轻链单体、抗体重链单体、抗体轻链二聚体、抗体重链二聚体、抗体轻链-抗体重链对、内体、抗体融合体(有时在本文中称为“抗体缀合物”)、异源缀合物抗体、单结构域抗体、单价抗体、单链抗体或单链fv(scfv)、骆驼化的抗体、亲和体、fab片段、f(ab’)2片段、二硫键连接的fv(sdfv)、双(scfv)
2-fab、抗独特型(抗id)抗体(包括例如抗抗id抗体)、微型抗体、结构域抗体、合成抗体(有时在本文中称为“抗体模拟物”)、双抗体、igg融合体(例如，双重可变结构域(dvd)-ig)、fc融合体(例如，scfv/fc融合体)、免疫动员mtcr以及上述任何的抗原结合片段。在一些实施方案中，本文所述的抗体是指多克隆抗体群体。
[0112]“抗原结合分子”、“抗原结合部分”或“抗体片段”是指包含衍生该分子的抗体的抗原结合部分(例如，cdr)的任何分子。抗原结合分子可包含抗原互补决定区(cdr)。抗体片段的示例包括但不限于fab、fab'、f(ab')2和fv片段、dab、线性抗体、scfv抗体以及由抗原结合分子形成的多特异性抗体。肽体(即，包含肽结合结构域的fc融合分子)是合适的抗原结合分子的另一个示例。在一些实施方案中，抗原结合分子结合肿瘤细胞上的抗原。在一些实施方案中，抗原结合分子结合参与过度增殖性疾病的细胞上的抗原或者病毒或细菌抗原。在一些实施方案中，抗原结合分子结合cd19。在另外的实施方案中，抗原结合分子是特异性结合抗原的抗体片段，包括其一个或多个互补决定区(cdr)。在另外的实施方案中，抗原结合分子是单链可变区片段(scfv)。在一些实施方案中，抗原结合分子包含高亲合性多聚体(avimer)或由其组成。
[0113]“抗原”是指引起免疫应答或能够被抗体或抗原结合分子结合的任何分子。免疫应答可涉及抗体产生，或特定免疫活性细胞的活化，或两者。本领域技术人员将容易理解任何大分子(包括几乎所有蛋白质或肽)都可用作抗原。抗原可内源表达，即由基因组dna表达，或者可重组表达。抗原可特异于某种组织(诸如癌细胞)，或者其可广泛表达。另外，较大分子的片段可充当抗原。在一些实施方案中，抗原是肿瘤抗原。
[0114]“cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法”是指嵌合抗原受体(car)阳性t细胞的悬浮液。这种免疫疗法的示例是风筝制药公司(kite pharmaceuticals,inc.)开发的阿基仑赛(也称为axi-cel
tm
，)。其他非限制性示例包括jcar017、jcar015、jcar014、kymriah(替沙仑赛)、uppsala u.抗cd19 car(nct02132624)和ucart19(celectis)。
[0115]
术语“中和”是指结合配体并防止或降低该配体的生物学作用的抗原结合分子、scfv、抗体或其片段。在一些实施方案中，抗原结合分子、scfv、抗体或其片段直接阻断配体上的结合位点，或通过间接方式(例如，配体中的结构或能量改变)改变配体的结合能力。在一些实施方案中，抗原结合分子、scfv、抗体或其片段防止与其结合的蛋白质执行生物学功能。
[0116]
术语“自体”是指衍生自相同个体并且稍后再次引入该个体的任何材料。例如，本
文所述的工程改造的自体细胞疗法(eact
tm
)方法涉及从患者收集淋巴细胞，然后将其工程改造以表达例如car构建体，随后施用回同一患者。
[0117]
术语“同种异体”是指衍生自一个个体并且随后引入相同物种的另一个个体的任何材料，例如同种异体t细胞移植。
[0118]
术语“转导”和“转导的”是指通过病毒载体将外源dna引入细胞的过程(参见jones等人，“遗传学：原理与分析(genetics:principles and analysis)”，波士顿：琼斯和巴特利特出版社(boston:jones&bartlett publ.)，1998年)。在一些实施方案中，载体是逆转录病毒载体、dna载体、rna载体、腺病毒载体、杆状病毒载体、epstein-barr病毒载体、乳头病毒载体、牛痘病毒载体、单纯疱疹病毒载体、腺病毒相关载体、慢病毒载体或它们的任何组合。
[0119]“癌”是指一组广泛的各种疾病，特征在于体内异常细胞的不受控制的生长。不受调节的细胞分裂和生长导致恶性肿瘤的形成，恶性肿瘤侵袭邻近组织并且还可通过淋巴系统或血流转移到身体的远端部分。“癌”或“癌组织”可包括肿瘤。可通过本文所公开的方法治疗的癌症的示例包括但不限于免疫系统的癌，包括淋巴瘤、白血病、骨髓瘤和其他白细胞恶性肿瘤。在一些实施方案中，本文所公开的方法可用于减小衍生自例如以下的肿瘤的肿瘤大小：骨癌、胰腺癌、皮肤癌、头颈癌、皮肤或眼内恶性黑色素瘤、子宫癌、卵巢癌、直肠癌、肛区癌、胃癌、睾丸癌、子宫癌、输卵管癌、子宫内膜癌、宫颈癌、阴道癌、外阴癌、多发性骨髓瘤、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤(nhl)、原发纵隔大b细胞淋巴瘤(pmbc)、弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)、滤泡性淋巴瘤(fl)、转化滤泡性淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤(smzl)、食道癌、小肠癌、内分泌系统癌、甲状腺癌、甲状旁腺癌、肾上腺癌、软组织肉瘤、尿道癌、阴茎癌、慢性或急性白血病、急性髓性白血病、慢性髓性白血病、急性成淋巴细胞性白血病(all)(包括非t细胞all)、慢性淋巴细胞性白血病(cll)、儿童实体瘤、淋巴细胞性淋巴瘤、膀胱癌，肾脏或输尿管癌、肾盂癌、中枢神经系统(cns)肿瘤、原发性cns淋巴瘤、肿瘤血管生成、脊髓轴肿瘤、脑干胶质瘤、垂体腺瘤、卡波西氏肉瘤、表皮样癌、鳞状细胞癌、t细胞淋巴瘤、环境引起的癌(包括石棉引起的那些癌)、其他b细胞恶性肿瘤以及所述癌的组合。在一些实施方案中，癌是多发性骨髓瘤。特定癌可能对化疗或放疗有应答，或者癌可能是难治性的。难治性癌是指不适于外科手术干预的癌，并且该癌最初对化疗或放疗无应答，或者该癌随着时间的推移而变得无应答。
[0120]
如本文所用，“抗肿瘤作用”是指可表现为肿瘤体积减少、肿瘤细胞数量减少、肿瘤细胞增殖减少、转移数量减少、总体或无进展生存期增加、预期寿命增加或与肿瘤相关的各种生理症状改善的生物学作用。抗肿瘤作用还可指预防肿瘤的发生，例如疫苗。
[0121]
如本文所用，“细胞因子”是指对与特异性抗原接触作出应答而由一个细胞释放的非抗体蛋白，其中细胞因子与第二细胞相互作用以介导第二细胞中的应答。如本文所用，“细胞因子”是指由一个细胞群释放的作为细胞间介体作用于另一个细胞的蛋白质。细胞因子可由细胞内源表达或施用给受试者。细胞因子可由免疫细胞(包括巨噬细胞、b细胞、t细胞和肥大细胞)释放以传播免疫应答。细胞因子可在受体细胞中诱导各种应答。细胞因子可包括稳态细胞因子、趋化因子、促炎细胞因子、效应子和急性期蛋白。例如，包括白介素(il)7和il-15在内的稳态细胞因子促进免疫细胞存活和增殖，并且促炎细胞因子可促进炎性应答。稳态细胞因子的示例包括但不限于il-2、il-4、il-5、il-7、il-10、il-12p40、il-12p70、
il-15和干扰素(ifn)γ。促炎细胞因子的示例包括但不限于il-1a、il-1b、il-6、il-13、il-17a、肿瘤坏死因子(tnf)-α、tnf-β、成纤维细胞生长因子(fgf)2、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(gm-csf)、可溶性细胞间粘附分子1(sicam-1)、可溶性血管细胞粘附分子1(svcam-1)、血管内皮生长因子(vegf)、vegf-c、vegf-d和胎盘生长因子(plgf)。效应子的示例包括但不限于颗粒酶a、颗粒酶b、可溶性fas配体(sfasl)和穿孔素。急性期蛋白的示例包括但不限于c反应蛋白(crp)和血清淀粉样蛋白a(saa)。
[0122]“趋化因子”是一种介导细胞趋化性或定向运动的细胞因子。趋化因子的示例包括但不限于il-8、il-16、嗜酸性粒细胞活化趋化因子、嗜酸性粒细胞活化趋化因子-3、巨噬细胞源趋化因子(mdc或ccl22)、单核细胞趋化蛋白1(mcp-1或ccl2)、mcp-4、巨噬细胞炎性蛋白1α(mip-1α、mip-1a)、mip-1β(mip-1b)、γ诱导蛋白10(ip-10)和胸腺活化调节趋化因子(tarc或ccl17)。
[0123]
治疗剂(例如，工程改造的car t细胞)的“治疗有效量”、“有效剂量”、“有效量”或“治疗有效剂量”是当单独使用或与另一种治疗剂联合使用时，保护受试者免受疾病发作或促进疾病消退(通过疾病症状的严重程度的减轻、无症状疾病期的频率和持续时间的增加或因患病导致的障碍或残疾的预防来证实)的任何量。可使用技术人员已知的多种方法来评估治疗剂促进疾病消退的能力，诸如在临床试验期间的人类受试者中，在预测对人的功效的动物模型系统中，或通过在体外测定法中测定药剂的活性。为治疗不良反应(例如，神经毒性)的一种或多种症状(例如，脑病、头痛、震颤、眩晕、失语、谵妄、失眠和/或焦虑)而施用的药剂(例如，gm-csf、csf1、gm-csfr或csf1r抑制剂或抑制剂的组合)的“有效量”是减轻这些症状中的一种或多种症状的严重程度和/或增加无症状期的频率和持续时间的任何量。术语“有效量”或“治疗有效量”可在适当的地方互换使用。
[0124]
如本文所用，术语“淋巴细胞”包括自然杀伤(nk)细胞、t细胞或b细胞。nk细胞是一种细胞毒性(对细胞有毒的)淋巴细胞，其代表固有免疫系统的主要组分。nk细胞排斥肿瘤和被病毒感染的细胞。它通过细胞凋亡或程序性细胞死亡的过程起作用。它们被称为“自然杀手”，因为它们不需要活化即可杀死细胞。t细胞在细胞介导的免疫(无抗体参与)中起主要作用。其t细胞受体(tcr)将它们自己与其他淋巴细胞类型区分开。胸腺是免疫系统的专门器官，主要负责t细胞的成熟。t细胞有六种类型，即：辅助t细胞(例如，cd4 细胞)、细胞毒性t细胞(也称为tc、细胞毒性t淋巴细胞、ctl、t杀伤细胞、溶细胞性t细胞、cd8 t细胞或杀伤性t细胞)、记忆t细胞((i)干记忆tscm细胞(如幼稚细胞)是cd45ro-、ccr7 、cd45ra 、cd62l (l-选择素)、cd27 、cd28 和il-7rα ，但它们还表达大量的cd95、il-2rβ、cxcr3和lfa-1，并显示出许多记忆细胞特有的功能属性)；(ii)中枢记忆tcm细胞表达l-选择素和ccr7，它们分泌il-2，但不分泌ifnγ或il-4，以及(iii)然而，效应记忆tem细胞不表达l-选择素或ccr7，但产生效应细胞因子(如ifnγ和il-4))、调节性t细胞(treg、抑制性t细胞或cd4 cd25 调节性t细胞)、自然杀伤t细胞(nkt)和γδt细胞。另一方面，b细胞在体液免疫(有抗体参与)中起主要作用。其制造抗体和抗原并发挥抗原递呈细胞(apc)的作用，并在通过抗原相互作用活化后转变为记忆b细胞。在哺乳动物中，未成熟b细胞在其名称所来源的骨髓中形成。
[0125]
术语“基因工程改造的”或“工程改造的”是指修饰细胞的基因组的方法，包括但不限于删除编码区或非编码区或者其一部分，或者插入编码区或其一部分。在一些实施方案
中，经修饰的细胞是淋巴细胞，例如t细胞，其可从患者或供体获得。可修饰细胞以表达掺入细胞基因组中的外源构建体，例如嵌合抗原受体(car)或t细胞受体(tcr)。
[0126]“免疫应答”是指免疫系统的细胞(例如，t淋巴细胞、b淋巴细胞、自然杀伤(nk)细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、树突细胞和中性粒细胞)和这些细胞中的任何细胞或肝脏产生的可溶性大分子(包括ab、细胞因子和补体)的作用，导致选择性地靶向、结合、损害、破坏和/或清除来自脊椎动物身体的侵入病原体、被病原体感染的细胞或组织、癌细胞或其他异常细胞、或在自身免疫或病理性炎症的情况下的正常人细胞或组织。
[0127]
术语“免疫疗法”是指通过包括诱导、增强、抑制或以其他方式改变免疫应答的方法来治疗罹患疾病或者有患上疾病或复发的风险的受试者。免疫疗法的示例包括但不限于t细胞疗法。t细胞疗法可包括过继性t细胞疗法、肿瘤浸润性淋巴细胞(til)免疫疗法、自体细胞疗法、工程改造的自体细胞疗法(eact
tm
)和同种异体t细胞移植。然而，本领域技术人员将认识到本文所公开的调理方法将增强任何移植的t细胞疗法的功效。t细胞疗法的示例描述于美国专利公布2014/0154228和2002/0006409、美国专利7,741,465、美国专利6,319,494、美国专利5,728,388和国际公布wo2008/081035中。
[0128]
免疫疗法的t细胞可来自本领域已知的任何来源。例如，可在体外从造血干细胞群中分化出t细胞，或者可从受试者获得t细胞。t细胞可获自例如外周血单核细胞(pbmc)、骨髓、淋巴结组织、脐带血、胸腺组织、来自感染部位的组织、腹水、胸腔积液、脾组织和肿瘤。另外，t细胞可衍生自本领域中可用的一种或多种t细胞系。还可使用技术人员已知的多种技术(诸如ficoll
tm
分离和/或血液单采术)从收集自受试者的血液单位中获得t细胞。分离t细胞疗法用t细胞的附加方法公开于美国专利公布2013/0287748中，该专利公布全文以引用方式并入本文。
[0129]
术语“工程改造的自体细胞疗法”(可缩写为“eact
tm”，也称为过继细胞转移)是通过其收集患者自身的t细胞并随后对这些细胞进行基因改造以识别和靶向在一种或多种特异性肿瘤细胞或恶性肿瘤的细胞表面上表达的一种或多种抗原的过程。可对t细胞进行工程改造以表达例如嵌合抗原受体(car)。对car阳性( )t细胞进行工程改造以表达对特定肿瘤抗原具有特异性的细胞外单链可变区片段(scfv)，其连接到包含至少一个共刺激结构域和至少一个激活结构域的细胞内信号传导部分。car scfv可被设计为靶向例如cd19，cd19是由b细胞谱系中的细胞(包括所有正常b细胞和b细胞恶性肿瘤，包括但不限于弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤以及由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl、nhl、cll和非t细胞all)表达的跨膜蛋白。示例性car t细胞疗法和构建体描述于美国专利公布2013/0287748、2014/0227237、2014/0099309和2014/0050708中，并且这些参考文献全文以引用方式并入。
[0130]
如本文所用，“患者”包括罹患癌(例如，淋巴瘤或白血病)的任何人。术语“受试者”和“患者”在本文可互换使用。
[0131]
如本文所用，术语“体外细胞”是指离体培养的任何细胞。具体地讲，体外细胞可包括t细胞。
[0132]
术语“肽”、“多肽”和“蛋白质”可互换使用，并且是指由通过肽键共价连接的氨基酸残基构成的化合物。蛋白质或肽包含至少两个氨基酸，并且对可构成蛋白质或肽序列的最大氨基酸数量没有限制。多肽包括包含通过肽键彼此连接的两个或更多个氨基酸的任何
肽或蛋白质。如本文所用，该术语是指短链(其在本领域中通常也称为例如肽、寡肽和寡聚物)和长链(其在本领域中通常称为蛋白质，蛋白质有很多类型)。“多肽”包括例如生物活性片段、基本上同源的多肽、寡肽、同二聚体、异二聚体、多肽的变体、修饰的多肽、衍生物、类似物、融合蛋白等等。多肽包括天然肽、重组肽、合成肽或它们的组合。
[0133]
如本文所用，“刺激”是指通过刺激分子与其同源配体的结合而诱导的初级应答，其中该结合介导信号转导事件。“刺激分子”是t细胞上的分子(例如，t细胞受体(tcr)/cd3复合物)，其与抗原递呈细胞上递呈的同源刺激配体特异性结合。“刺激配体”是当在抗原递呈细胞(例如，apc、树突细胞、b细胞等)上递呈时可与t细胞上的刺激分子特异性结合，从而介导t细胞的初级应答(包括但不限于活化、起始免疫应答、增殖等)的配体。刺激配体包括但不限于抗cd3抗体、装载有肽的mhc i类分子、超激动剂抗cd2抗体和超激动剂抗cd28抗体。
[0134]
如本文所用，“共刺激信号”是指与诸如tcr/cd3连接之类的初级信号联合引起t细胞应答(诸如但不限于增殖和/或对关键分子的上调或下调)的信号。
[0135]
如本文所用，“共刺激配体”包括抗原递呈细胞上的分子，其特异性结合t细胞上的同源共刺激分子。共刺激配体的结合提供了介导t细胞应答(包括但不限于增殖、活化、分化等)的信号。共刺激配体诱导除了刺激分子提供的初级信号之外的信号，例如，通过t细胞受体(tcr)/cd3复合物与装载有肽的主要组织相容性复合物(mhc)分子的结合。共刺激配体可包括但不限于3/tr6、4-1bb配体、结合toll配体受体的激动剂或抗体、b7-1(cd80)、b7-2(cd86)、cd30配体、cd40、cd7、cd70、cd83、疱疹病毒侵入介体(hvem)、人白细胞抗原g(hla-g)、ilt4、免疫球蛋白样转录物(ilt)3、诱导型共刺激配体(icos-l)、细胞间粘附分子(icam)、与b7-h3特异性结合的配体、淋巴毒素β受体、mhc i类链相关蛋白a(mica)、mhc i类链相关蛋白b(micb)、ox40配体、pd-l2或程序性死亡(pd)l1。共刺激配体包括但不限于与t细胞上存在的共刺激分子特异性结合的抗体，诸如但不限于4-1bb、b7-h3、cd2、cd27、cd28、cd30、cd40、cd7、icos、与cd83特异性结合的配体、淋巴细胞功能相关抗原1(lfa-1)、自然杀伤细胞受体c(nkg2c)、ox40、pd-1或肿瘤坏死因子超家族成员14(tnfsf14或light)。
[0136]“共刺激分子”是t细胞上的同源结合伴侣，其与共刺激配体特异性结合，从而介导t细胞的共刺激应答，诸如但不限于增殖。共刺激分子包括但不限于，“共刺激分子”是t细胞上的同源结合伴侣，其与共刺激配体特异性结合，从而介导t细胞的共刺激应答，诸如但不限于增殖。共刺激分子包括但不限于4-1bb/cd137、b7-h3、baffr、blame(slamf8)、btla、cd 33、cd 45、cd100(sema4d)、cd103、cd134、cd137、cd154、cd16、cd160(by55)、cd18、cd19、cd19a、cd2、cd22、cd247、cd27、cd276(b7-h3)、cd28、cd29、cd3(α；β；δ；ε；γ；ζ)、cd30、cd37、cd4、cd4、cd40、cd49a、cd49d、cd49f、cd5、cd64、cd69、cd7、cd80、cd83配体、cd84、cd86、cd8α、cd8β、cd9、cd96(触觉)、cdl-la、cdl-lb、cdl-lc、cdl-ld、cds、ceacam1、crt am、dap-10、dnam1(cd226)、fcγ受体、gads、gitr、hvem(lightr)、ia4、icam-1、icam-1、icos、igα(cd79a)、il2rβ、il2rγ、il7rα、整合素、itga4、itga4、itga6、itgad、itgae、itgal、itgam、itgax、itgb2、itgb7、itgbl、kirds2、lat、lfa-1、lfa-1、light、light(肿瘤坏死因子超家族成员14；tnfsf14)、ltbr、ly9(cd229)、淋巴细胞功能相关抗原-1(lfa-1(cdl la/cd18)、mhc i类分子、nkg2c、nkg2d、nkp30、nkp44、nkp46、nkp80(klrf1)、ox40、pag/cbp、pd-1、psgl1、selplg(cd162)、信号转导淋巴细胞活化分子、slam(slamf1；cd150；ipo-3)、slamf4(cd244；
2b4)、slamf6(ntb-a；lyl08)、slamf7、slp-76、tnf、tnfr、tnfr2、toll配体受体、trance/rankl、vla1或vla-6或者它们的片段、截短或组合。
[0137]
术语“减少”和“降低”在本文中可互换使用并且指示任何小于原始值的变化。“减少”和“降低”是相对术语，需要测量前和测量后之间的比较。“减少”和“降低”包括完全耗竭。
[0138]
受试者的“治疗”或“处理”是指在受试者上执行的任何类型的干预或过程，或对受试者施用活性剂，目的是逆转、缓解、改善、抑制、减慢或预防与疾病相关的症状、并发症或病症或者生化指标的发作、进展、发展、严重程度或复发。在一些实施方案中，“治疗”或“处理”包括部分缓解。在另一个实施方案中，“治疗”或“处理”包括完全缓解。
[0139]
在以下小节中进一步详细描述本公开的各个方面。
[0140]
嵌合抗原受体(car)
[0141]
本公开的嵌合抗原受体(car或car-t)和t细胞受体(tcr)是基因工程改造的受体。根据本领域已知的技术，这些工程改造的受体可容易地插入包括t细胞在内的免疫细胞中并由其表达。使用car，可对单个受体进行编程，使其既识别特异性抗原，又在结合该抗原时激活免疫细胞以攻击并破坏携带或表达该抗原的细胞。当这些抗原存在于肿瘤细胞上时，表达car的免疫细胞可靶向并杀死肿瘤细胞。
[0142]
本公开的一个方面是嵌合抗原受体(car)或t细胞受体，其包含(i)抗原结合分子、(ii)共刺激结构域和(iii)激活结构域。共刺激结构域可包含细胞外结构域、跨膜结构域和细胞内结构域。在一些实施方案中，细胞外结构域包含铰链或截短铰链结构域。
[0143]
在一些实施方案中，抗原结合分子是包含衍生该分子的抗体的抗原结合部分(例如，cdr)的分子。抗原结合分子可包含抗原互补决定区(cdr)。抗原结合分子的示例包括但不限于fab、fab'、f(ab')2和fv片段、dab、线性抗体、scfv抗体以及由抗原结合分子形成的多特异性抗体。肽体(即，包含肽结合结构域的fc融合分子)是合适的抗原结合分子的另一个示例。在一个实施方案中，cd19 car构建体包含抗cd 19单链fv。“单链fv”或“scfv”抗体结合片段包含抗体的重链可变(vh)结构域和轻链可变(v
l
)结构域，其中这些结构域存在于单条多肽链中。一般来讲，fv多肽还包含vh结构域和v
l
结构域之间的多肽接头，这使scfv能够形成用于抗原结合的所需结构。本文所使用的所有抗体相关术语均采用本领域中的惯常含义并且为本领域普通技术人员所充分理解。
[0144]
在一些实施方案中，car包含一个或多个共刺激结构域。在一些实施方案中，共刺激结构域是以下物质的信号转导区：cd28、ox-40、4-1bb/cd137、cd2、cd7、cd27、cd30、cd40、程序性死亡-1(pd-1)、可诱导t细胞共刺激因子(icos)、淋巴细胞功能相关抗原-1(lfa-1(cdl la/cd18)、cd3γ、cd3δ、cd3ε、cd247、cd276(b7-h3)、light(肿瘤坏死因子超家族成员14；tnfsf14)、nkg2c、igα(cd79a)、dap-10、fcγ受体、mhc i类分子、tnf受体蛋白、免疫球蛋白样蛋白、细胞因子受体、整合素、信号转导淋巴细胞活化分子(slam蛋白)、激活nk细胞受体、btla、toll配体受体、icam-1、b7-h3、cds、icam-1、gitr、baffr、light、hvem(lightr)、kirds2、slamf7、nkp80(klrf1)、nkp44、nkp30、nkp46、cd19、cd4、cd8α、cd8β、il2rβ、il2rγ、il7rα、itga4、vla1、cd49a、itga4、ia4、cd49d、itga6、vla-6、cd49f、itgad、cdl ld、itgae、cd103、itgal、cdl la、lfa-1、itgam、cdl lb、itgax、cdl lc、itgbl、cd29、itgb2、cd18、lfa-1、itgb7、nkg2d、tnfr2、trance/rankl、dnam1(cd226)、slamf4(cd244、2b4)、cd84、cd96(触
觉)、ceacam1、crt am、ly9(cd229)、cd160(by55)、psgl1、cd100(sema4d)、cd69、slamf6(ntb-a、lyl08)、slam(slamf1、cd150、ipo-3)、blame(slamf8)、selplg(cd162)、ltbr、lat、gads、slp-76、pag/cbp、cd19a、与cd83特异性结合的配体或它们的任何组合。
[0145]
在一些实施方案中，细胞内结构域包含以下物质的信号转导区：4-1bb/cd137、激活nk细胞受体、b7-h3、baffr、blame(slamf8)、btla、cd100(sema4d)、cd103、cd160(by55)、cd18、cd19、cd19a、cd2、cd247、cd27、cd276(b7-h3)、cd29、cd3δ、cd3ε、cd3γ、cd30、cd4、cd40、cd49a、cd49d、cd49f、cd69、cd7、cd84、cd8α、cd8β、cd96(触觉)、cdl la、cdl lb、cdl lc、cdl ld、cds、ceacam1、crt am、细胞因子受体、dap-10、dnam1(cd226)、fcγ受体、gads、gitr、hvem(lightr)、ia4、icam-1、icam-1、igα(cd79a)、il2rβ、il2rγ、il7rα、免疫球蛋白样蛋白、可诱导t细胞共刺激因子(icos)、整合素、itga4、itga4、itga6、itgad、itgae、itgal、itgam、itgax、itgb2、itgb7、itgbl、kirds2、lat、lfa-1、lfa-1、与cd83特异性结合的配体、light、light(肿瘤坏死因子超家族成员14；tnfsf14)、ltbr、ly9(cd229)、淋巴细胞功能相关抗原-1(lfa-1(cdl la/cd18)、mhc i类分子、nkg2c、nkg2d、nkp30、nkp44、nkp46、nkp80(klrf1)、ox-40、pag/cbp、程序性死亡-1(pd-1)、psgl1、selplg(cd162)、信号转导淋巴细胞活化分子(slam蛋白)、slam(slamf1；cd150；ipo-3)、slamf4(cd244；2b4)、slamf6(ntb-a；lyl08)、slamf7、slp-76、tnf受体蛋白、tnfr2、toll配体受体、trance/rankl、vla1或vla-6或它们的组合。
[0146]
在一些实施方案中，car包含跨膜结构域和结合分子之间的铰链区。在一些实施方案中，铰链区是igg1、igg2、igg3、igg4、iga、igd、ige、igm、cd28或cd8α的铰链区。在一些实施方案中，跨膜结构域是以下物质的跨膜结构域：cd28、4-1bb/cd137、t细胞受体的α链、t细胞受体的β链、cd3ε、cd4、cd5、cd8α、cd9、cd16、cd19、cd22、cd33、cd37、cd45、cd64、cd80、cd86、cd134、cd137、cd154或t细胞受体的ζ链或它们的任何组合。在一些实施方案中，激活结构域可衍生自例如任何形式的cd3-ζ。在一些实施方案中，激活结构域来自dap10、dap12或其他tcr型激活信号转导分子。
[0147]
在一个方面，本技术涉及cd19 car t细胞疗法。在一个实施方案中，cd19 car构建体包含抗cd19 scfv结构域、细胞内结构域、跨膜结构域、一个或多个共刺激结构域和激活结构域。在一个实施方案中，跨膜结构域衍生自以下物质的跨膜结构域：cd28、4-1bb/cd137、cd8α或它们的任何组合。在一个实施方案中，共刺激结构域衍生自cd8、cd28 ox40、4-1bb/cd137或它们的组合。在一个实施方案中，激活结构域衍生自cd3ζ。在一个实施方案中，cd19 car构建体包含4-1bb共刺激结构域。在一个实施方案中，cd19 car构建体包含cd28共刺激结构域。在一个实施方案中，cd19 car构建体包含抗cd19 scfv、来自cd28的铰链/跨膜结构域和共刺激结构域以及来自cd3ζ的激活结构域。在一个实施方案中，car是阿基仑赛中表达的car。在一个实施方案中，car是kymriah
tm
中表达的car。可与本公开的方法一起使用的附加cd19定向的car包括但不限于jcar017、jcar015、jcar014、uppsala u.抗cd19 car(nct02132624)和ucart19(celectis)，参见sadelain等人，《自然综述：癌症(nature rev.cancer)》，第3卷，2003年；ruella等人，《最新血液恶性肿瘤报告(curr hematol malig rep.)》，纽约施普林格出版社(springer,ny)，2016年；以及sadelain等人，《癌症探索(cancer discovery)》，2013年4月。
[0148]
工程改造的t细胞和用途
[0149]
可对免疫疗法的t细胞进行工程改造以表达任何上述car或其他car并且这些t细胞称为car-t细胞。可对car-t细胞进行工程改造以表达其他分子，并且这些car-t细胞可为以下示例性类型或本领域中可用的其他类型中的任何一种：第一、第二、第三、第四、第五(等等)car-t细胞；装甲(armored)car-t细胞、运动car-t细胞、truck t细胞、开关受体car-t细胞；基因编辑的car t细胞；双重受体car t细胞；自杀car t细胞、药物诱导型car-t细胞、synnotch诱导型car t细胞；以及抑制性car t细胞。在一个实施方案中，t细胞是自体t细胞。在一个实施方案中，t细胞是自体干细胞(用于自体干细胞疗法或asct)。在一个实施方案中，t细胞是非自体t细胞。
[0150]
本公开的t细胞可来自本领域已知的任何来源。例如，可在体外从造血干细胞群中分化出t细胞，或者可从受试者获得t细胞。t细胞可获自例如外周血单核细胞(pbmc)、骨髓、淋巴结组织、脐带血、胸腺组织、来自感染部位的组织、腹水、胸腔积液、脾组织和肿瘤。另外，t细胞可衍生自本领域中可用的一种或多种t细胞系。还可使用技术人员已知的多种技术(诸如ficoll
tm
分离和/或血液单采术)从收集自受试者的血液单位中获得t细胞。分离t细胞疗法用t细胞的附加方法公开于美国专利公布2013/0287748、国际申请pct/us2015/014520(公布为wo2015/120096)和国际申请pct/us2016/057983(公布为wo2017/070395)中，所有这些专利全体以引用方式全文并入本文以用于描述这些方法的目的。
[0151]
cd19 car-t细胞可通过制备免疫疗法用t细胞的任何制造方法来制备，包括但不限于国际申请pct/us2015/014520(公布为wo2015/120096)和国际申请pct/us2016/057983(公布为wo2017/070395)中所述的那些方法，这两份国际申请全体以引用方式并入本文以用于描述这些方法的目的；用于制备阿基仑赛或的任何和所有方法；用于制备替沙仑赛/kymriah
tm
的任何和所有方法；用于制备免疫疗法用“现成”t细胞的任何和所有方法；以及制备向人施用的淋巴细胞的任何其他方法。在一些实施方案中，该制造方法适于从获自患者的细胞特异性地去除循环肿瘤细胞。
[0152]
可通过获自受试者的t细胞来获得本公开的细胞。在一个实施方案中，t细胞可获自例如外周血单核细胞、骨髓、淋巴结组织、脐带血、胸腺组织、来自感染部位的组织、腹水、胸腔积液、脾组织和肿瘤。另外，t细胞可衍生自本领域中可用的一种或多种t细胞系。还可使用技术人员已知的多种技术(诸如ficoll
tm
分离和/或血液单采术)从收集自受试者的血液单位中获得t细胞。在一些实施方案中，洗涤通过血液单采术收集的细胞以去除血浆级分，并将其置于适当的缓冲液或培养基中以用于后续处理。在一些实施方案中，用pbs洗涤细胞。应当理解，可使用洗涤步骤，诸如通过使用半自动流通式离心机，例如cobetm 2991细胞处理器、baxter cytomatetm等。在一些实施方案中，将洗涤的细胞重悬于一种或多种生物相容性缓冲液或者具有或不具有缓冲液的其他盐溶液中。在一些实施方案中，去除血液单采术样本的不需要的组分。分离t细胞疗法用t细胞的附加方法公开于美国专利公布2013/0287748中，该专利公布全文以引用方式并入本文。
[0153]
在一些实施方案中，通过裂解红血细胞并耗竭单核细胞(例如通过使用通过percoll
tm
梯度的离心)来从pbmc分离t细胞。在一些实施方案中，通过本领域已知的阳性或阴性选择技术来进一步分离t细胞的特定亚群，诸如cd4 、cd8 、cd28 、cd45ra 和cd45ro t细胞。例如，可使用针对阴性选择的细胞特有的表面标记物的抗体组合来完成通过阴性选择的t细胞群的富集。在一些实施方案中，可使用经由负磁性免疫粘附或流式细胞术进行的
细胞分选和/或选择，其使用针对存在于阴性选择的细胞上的细胞表面标记物的单克隆抗体的混合物。例如，为了通过阴性选择来富集cd4 细胞，单克隆抗体混合物通常包含针对cd8、cd11b、cd14、cd16、cd20和hla-dr的抗体。在一些实施方案中，使用流式细胞术和细胞分选来分离用于本公开中的感兴趣的细胞群。
[0154]
在一些实施方案中，使用如本文所述的方法将pbmc直接用于免疫细胞(诸如car)的基因修饰。在一些实施方案中，在分离pbmc之后，进一步分离t淋巴细胞，并且在基因修饰和/或扩增之前或之后，将细胞毒性和辅助t淋巴细胞分选为幼稚、记忆和效应t细胞亚群。在一些实施方案中，通过鉴定与这些类型的cd8 细胞的每一种相关的细胞表面抗原，将cd8 细胞进一步分选为幼稚、中央记忆和效应细胞。在一些实施方案中，中央记忆t细胞的表型标记物的表达包括ccr7、cd3、cd28、cd45ro、cd62l和cd127并且对颗粒酶b是阴性的。在一些实施方案中，中央记忆t细胞是cd8 、cd45ro 和cd62l t细胞。在一些实施方案中，效应t细胞对ccr7、cd28、cd62l和cd127是阴性的并且对颗粒酶b和穿孔素是阳性的。在一些实施方案中，将cd4 t细胞进一步分选为亚群。例如，可通过鉴定具有细胞表面抗原的细胞群来将cd4 t辅助细胞分选为幼稚、中央记忆和效应细胞。
[0155]
在一些实施方案中，使用已知方法在分离后对免疫细胞(例如，t细胞)进行基因修饰，或者在对免疫细胞进行基因修饰之前使其在体外活化和扩增(或在祖细胞的情况下分化)。在另一个实施方案中，用本文所述的嵌合抗原受体对免疫细胞(例如，t细胞)进行基因修饰(例如，用包含一个或多个编码car的核苷酸序列的病毒载体进行转导)，然后在体外活化和/或扩增。用于活化和扩增t细胞的方法在本领域中是已知的并且描述于例如美国专利6,905,874、6,867,041和6,797,514以及pct公布wo 2012/079000中，这些专利的内容据此全文以引用方式并入。一般来讲，此类方法包括在具有适当的细胞因子(诸如il-2)的培养基中使pbmc或分离的t细胞与通常附着于珠粒或其他表面的刺激剂和共刺激剂(诸如抗cd3和抗cd28抗体)接触。附着在同一珠粒上的抗cd3抗体和抗cd28抗体充当“替代”抗原递呈细胞(apc)。一个示例是系统，这是一种用于人t细胞的生理活化的cd3/cd28激活剂/刺激剂系统。在其他实施方案中，使用诸如美国专利6,040,177和5,827,642以及pct公布wo 2012/129514(这些专利的内容据此全文以引用方式并入)中描述的那些的方法，用饲养细胞以及适当的抗体和细胞因子激活并刺激t细胞以增殖。
[0156]
在一些实施方案中，从供体受试者获得t细胞。在一些实施方案中，供体受试者是罹患癌或肿瘤的人类患者。在一些实施方案中，供体受试者是未罹患癌或肿瘤的人类患者。在一些实施方案中，组合物包含药学上可接受的载体、稀释剂、增溶剂、乳化剂、防腐剂和/或辅助剂。在一些实施方案中，组合物包含赋形剂。
[0157]
在一些实施方案中，选择组合物以用于肠胃外递送、用于吸入或用于通过消化道递送，诸如口服。此类药学上可接受的组合物的制备在本领域技术人员的能力范围内。在一些实施方案中，使用缓冲剂将组合物保持在生理ph或稍低的ph，通常在约5至约8的ph范围内。在一些实施方案中，当考虑肠胃外施用时，组合物呈药学上可接受的溶媒中的无热原、肠胃外可接受的水溶液的形式，该水溶液包含本文所述的组合物，有或没有附加治疗剂。在一些实施方案中，用于肠胃外注射的溶媒是无菌蒸馏水，在其中将本文所述的组合物与或不与至少一种附加治疗剂一起配制为适当保存的无菌等渗溶液。在一些实施方案中，制备涉及将所需分子与聚合物化合物(诸如聚乳酸或聚乙醇酸)、珠粒或脂质体一起配制，以提
供产品的受控或持续释放，然后将其通过积存注射进行递送。在一些实施方案中，可植入药物递送装置用于引入所需的分子。
[0158]
在一些实施方案中，为对其有需要的受试者治疗癌的方法包括t细胞疗法。在一些实施方案中，本文所公开的t细胞疗法是工程改造的自体细胞疗法(eact
tm
)。根据该实施方案，该方法可包括从患者收集血细胞。然后可对分离的血细胞(例如，t细胞)进行工程改造以表达本文所公开的car或tcr。在特定实施方案中，向患者施用car t细胞或tcr t细胞。在一些实施方案中，car t细胞或tcr t细胞治疗患者的肿瘤或癌。在一些实施方案中，car t细胞或tcr t细胞减小肿瘤或癌的大小。
[0159]
在一些实施方案中，从患者获得用于t细胞疗法的供体t细胞(例如，用于自体t细胞疗法)。在其他实施方案中，从不是患者的受试者获得用于t细胞疗法的供体t细胞。可以以治疗有效量施用t细胞。例如，治疗有效量的t细胞可以是至少约104个细胞、至少约105个细胞、至少约106个细胞、至少约107个细胞、至少约108个细胞、至少约109个或至少约10
10
个。在另一个实施方案中，治疗有效量的t细胞是约104个细胞、约105个细胞、约106个细胞、约107个细胞或约108个细胞。在一些实施方案中，治疗有效量的car t细胞是约2
×
106个细胞/kg、约3
×
106个细胞/kg、约4
×
106个细胞/kg、约5
×
106个细胞/kg、约6
×
106个细胞/kg、约7
×
106个细胞/kg、约8
×
106个细胞/kg、约9
×
106个细胞/kg、约1
×
107个细胞/kg、约2
×
107个细胞/kg、约3
×
107个细胞/kg、约4
×
107个细胞/kg、约5
×
107个细胞/kg、约6
×
107个细胞/kg、约7
×
107个细胞/kg、约8
×
107个细胞/kg或约9
×
107个细胞/kg。在一些实施方案中，治疗有效量的car阳性活t细胞介于每kg体重约1
×
106与约2
×
106个car阳性活t细胞之间直至约1
×
108个car阳性活t细胞的最大剂量。在一些实施方案中，治疗有效量的car阳性活t细胞介于约0.4
×
108与约2
×
108个car阳性活t细胞之间。在一些实施方案中，治疗有效量的car阳性活t细胞是约0.4
×
108、约0.5
×
108、约0.6
×
108、约0.7
×
108、约0.8
×
108、约0.9
×
108、约1.0
×
108、约1.1
×
108、约1.2
×
108、约1.3
×
108、约1.4
×
108、约1.5
×
108、约1.6
×
108、约1.7
×
108、约1.8
×
108、约1.9
×
108或约2.0
×
108个car阳性活t细胞。
[0160]
治疗方法
[0161]
本文所公开的方法可用于治疗受试者的癌、减小肿瘤的大小、杀死肿瘤细胞、防止肿瘤细胞增殖、防止肿瘤的生长、消除患者的肿瘤、防止肿瘤的复发、防止肿瘤转移、诱导患者的缓解或它们的任何组合。在一些实施方案中，所述方法诱导完全应答。在其他实施方案中，所述方法诱导部分应答。
[0162]
可治疗的癌包括未血管化、尚未充分血管化或血管化的肿瘤。癌还可包括实体瘤或非实体瘤。在一些实施方案中，癌是血液癌。在一些实施方案中，癌是白血细胞的癌。在其他实施方案中，癌是浆细胞的癌。在一些实施方案中，癌是白血病、淋巴瘤或骨髓瘤。在一些实施方案中，癌是急性成淋巴细胞性白血病(all)(包括非t细胞all)、急性淋巴性白血病(all)和噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hlh))、b细胞幼淋巴细胞白血病、b细胞急性淋巴性白血病(“ball”)、母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤、伯基特淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病(cll)、慢性骨髓性白血病(cml)、慢性髓性白血病(cml)、慢性或急性肉芽肿病、慢性或急性白血病、弥漫性大b细胞淋巴瘤、弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)、滤泡性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤(fl)、毛细胞白血病、噬血细胞综合征(巨噬细胞活化综合征(mas)、霍奇金病、大细胞肉芽肿、白细胞粘附缺陷、恶性淋巴组织增生性病症、malt淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋
巴瘤、意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(mgus)、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常和骨髓增生异常综合征(mds)、髓性疾病(包括但不限于急性髓性白血病(aml))、非霍奇金淋巴瘤(nhl)、浆细胞增生性疾病(例如，无症状性骨髓瘤(郁积型多发性骨髓瘤或惰性骨髓瘤)、浆母细胞性淋巴瘤、浆细胞样树突细胞瘤、浆细胞瘤(例如，浆细胞恶液质；孤立性骨髓瘤；孤立性浆细胞瘤；髓外浆细胞瘤和多发性浆细胞瘤)、poems综合征(crow-fukase综合征；takatsuki病；pep综合征)、原发纵隔大b细胞淋巴瘤(pmbc)、小细胞或大细胞滤泡性淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤(smzl)、系统性淀粉样蛋白轻链型淀粉样变性、t细胞急性淋巴性白血病(“tall”)、t细胞淋巴瘤、转化滤泡性淋巴瘤、waldenstrom巨球蛋白血症或它们的组合。
[0163]
在一些实施方案中，癌是骨髓瘤。在一些实施方案中，癌是多发性骨髓瘤。在一些实施方案中，癌是白血病。在一些实施方案中，癌是急性髓性白血病。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法适用于作为第一线疗法、在单线疗法之后或在二线或更多线全身疗法之后治疗患有复发或难治性大b细胞淋巴瘤的患者，该复发或难治性大b细胞淋巴瘤包括弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤和由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl。在一些实施方案中，癌是cll。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法是阿基仑赛(axi-cel
tm
，)。
[0164]
既往疗法线可以是任何既往抗癌疗法，包括但不限于布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂(btki)、检查点抑制剂(例如，抗pd1抗体、帕博利珠单抗(keytruda)、西米普利单抗(libtayo)、纳武利尤单抗(opdivo)；抗pd-l1抗体、阿替利珠单抗(tecentriq)、阿维鲁单抗(bavencio)、度伐利尤单抗(imfinzi)；抗ctla-4抗体、伊匹单抗(yervoy))、抗cd19抗体(例如，博纳吐单抗)、抗cd52抗体(例如，阿仑单抗)；同种异体干细胞移植、抗cd20抗体(例如，利妥昔单抗)、全身化疗、利妥昔单抗、蒽环霉素、奥法木单抗以及它们的组合。既往疗法还可与本公开的cd19 car t疗法联合使用。在一个实施方案中，符合条件的患者可患有对最近疗法难治的疾病或在自体造血干细胞移植(hsct/asct)后1年内复发。
[0165]
在一些实施方案中，所述方法还包括施用化疗药。在一些实施方案中，所选择的化疗药是淋巴细胞清除性(预调理)化疗药。有益的预调理治疗方案连同相关的有益生物标记物一起描述于美国临时专利申请62/262,143和62/167,750中，这些临时专利申请据此全文以引用方式并入本文。这些临时专利申请描述了例如调理需要t细胞疗法的患者的方法，所述方法包括向患者施用指定有益剂量的环磷酰胺(200mg/m2/天与2000mg/m2/天之间)和指定剂量的氟达拉滨(20mg/m2/天与900mg/m2/天之间)。一种这样的剂量方案涉及治疗患者，包括在向患者施用治疗有效量的工程改造的t细胞之前，持续三天每天向患者施用约500mg/m2/天的环磷酰胺和约60mg/m2/天的氟达拉滨。在一个实施方案中，该调理方案包括持续3天的500mg/m2环磷酰胺 30mg/m2氟达拉滨。在一些实施方案中，它们在第-4天、第-3天和第-2天施用。在一些实施方案中，它们在第-5天、第-4天和第-3天施用。在一个实施方案中，该调理方案包括第-2天的900mg/m2以及第-4天、第-3天、第-2天的25mg/m2氟达拉滨(第0天是施用细胞的天)。在一些实施方案中，该调理方案包括持续两天每天500mg/m2环磷酰胺以及持续4天30mg/m2氟达拉滨。在一些实施方案中，各以有效治疗受试者的疾病或病症的量施用抗原结合分子、转导的(或以其他方式工程改造的)细胞(诸如car)和化疗剂。
[0166]
在一些实施方案中，包含本文所公开的表达car的免疫效应细胞的组合物可与任
何数量的化疗剂联合施用。化疗剂的示例包括烷化剂，诸如噻替哌和环磷酰胺(cytoxan
tm
)；烷基磺酸盐，诸如白消安、英丙舒凡和哌泊舒凡；氮丙啶，诸如苯佐替哌、卡波醌、美妥替哌和乌瑞替哌；乙烯亚胺和甲基蜜胺，包括六甲蜜胺、三亚乙基蜜胺、三亚乙基磷酰胺、三亚乙基硫代磷酰胺和三羟甲基蜜胺(trimethylolomelamine resume)；氮芥，诸如苯丁酸氮芥、萘氮芥、胆磷酰胺、雌莫司汀、异环磷酰胺、二氯甲基二乙胺、盐酸甲氧氮芥、美法仑、新氮芥、苯芥胆甾醇、泼尼莫司汀、曲磷胺、尿嘧啶氮芥；亚硝基脲，诸如卡莫司汀、氯脲霉素、福莫司汀、洛莫司汀、尼莫司汀、雷莫司汀；抗生素，诸如阿克拉霉素、放线菌素、蒽霉素、重氮丝氨酸、博来霉素、放线菌素c、卡奇霉素、卡柔比星、洋红霉素、嗜癌霉素、色霉素、放线菌素d、柔红霉素、地托比星、6-重氮-5-氧代-l-正亮氨酸、多柔比星、表柔比星、依索比星、伊达比星、麻西罗霉素、丝裂霉素、霉酚酸、诺拉霉素、橄榄霉素、培洛霉素、泊非霉素、嘌呤霉素、三铁阿霉素、罗多比星、链黑霉素、链脲霉素、杀结核菌素、乌苯美司、净司他丁、佐柔比星；抗代谢物，诸如甲氨蝶呤和5-氟尿嘧啶(5-fu)；叶酸类似物，诸如二甲叶酸、甲氨蝶呤、蝶罗呤、三甲曲沙；嘌呤类似物，诸如氟达拉滨、6-巯嘌呤、硫咪嘌呤、硫鸟嘌呤；嘧啶类似物，诸如安西他滨、阿扎胞苷、6-氮尿苷、卡莫氟、阿糖胞苷、双脱氧尿苷、去氧氟尿苷、依诺他滨、氟尿苷、5-fu；雄性激素，诸如卡普睾酮、丙酸屈他雄酮、环硫雄醇、美雄烷、睾内酯；抗肾上腺素，诸如氨鲁米特、米托坦、曲洛司坦；叶酸补充剂，诸如亚叶酸；醋葡醛内酯；醛磷酰胺糖苷；氨基乙酰丙酸；安吖啶；布沙莫司汀；比生群；依达曲沙；地磷酰胺；秋水仙胺；地吖醌；依洛尼塞(elformithine)；依利醋铵；依托格鲁；硝酸镓；羟基脲；香菇多糖；氯尼达明；米托胍腙；米托蒽醌；莫哌达醇；二胺硝吖啶；喷司他丁；蛋氨氮芥；吡柔比星；鬼臼酸；2-乙基酰肼；丙卡巴肼；雷佐生；西佐喃；锗螺胺；细交链孢菌酮酸；三亚胺醌；2,2',2
”‑
三氯三乙胺；乌拉坦；长春地辛；达卡巴嗪；甘露莫司汀；二溴甘露醇；二溴卫矛醇；哌泊溴烷；加西托星(gacytosine)；阿拉伯糖苷(“ara-c”)；环磷酰胺；噻替哌；紫杉烷，例如紫杉醇(taxol
tm
，百时美施贵宝公司(bristol-myers squibb))和多西他赛(罗纳普朗克乐安公司(rhone-poulenc rorer))；苯丁酸氮芥；吉西他滨；6-硫鸟嘌呤；巯嘌呤；甲氨蝶呤；铂类似物，诸如顺铂和卡铂；长春碱；铂；依托泊苷(vp-16)；异环磷酰胺；丝裂霉素c；米托蒽醌；长春新碱；长春瑞滨；诺维本；诺消灵；替尼泊苷；道诺霉素；氨喋呤；希罗达；伊班膦酸盐；cpt-11；拓扑异构酶抑制剂rfs2000；二氟甲基鸟氨酸(dmfo)；视黄酸衍生物，诸如targretin
tm
(贝沙罗汀)、panretin
tm
(阿利维a酸)；ontak
tm
(地尼白介素)；埃斯帕米霉素(esperamicin)；卡培他滨；以及上述任何物质的药学上可接受的盐、酸或衍生物。在一些实施方案中，包含本文所公开的表达car和/或tcr的免疫效应细胞的组合物可与用于调节或抑制对肿瘤的激素作用的抗激素剂联合施用，该抗激素剂诸如为抗雌激素，包括例如他莫昔芬、雷洛昔芬、抑制芳香化酶的4(5)-咪唑、4-羟基他莫昔芬、曲沃昔芬、盐酸雷洛昔芬、ly117018、奥那司通和托瑞米芬(法乐通)；和抗雄激素，诸如氟他胺、尼鲁米特、比卡鲁胺、亮丙瑞林和戈舍瑞林；以及上述任何物质的药学上可接受的盐、酸或衍生物。在适当的情况下，还施用化疗剂的组合，包括但不限于chop，即环磷酰胺多柔比星(羟基多柔比星)、长春新碱和泼尼松。
[0167]
在一些实施方案中，化疗剂在工程改造的细胞或核酸施用的同时或施用后一周内施用。在其他实施方案中，化疗剂在工程改造的细胞或核酸施用后1至4周或1周至1个月、1
周至2个月、1周至3个月、1周至6个月、1周至9个月或1周至12个月施用。在一些实施方案中，化疗剂在施用该细胞或核酸之前至少1个月施用。在一些实施方案中，所述方法还包括施用两种或更多种化疗剂。
[0168]
多种附加治疗剂可与本文所述的组合物或药剂/治疗联合使用。例如，潜在有用的附加治疗剂包括pd-1抑制剂，诸如纳武利尤单抗帕博利珠单抗帕博利珠单抗、匹地利珠单抗(curetech)和阿替利珠单抗(罗氏公司(roche))。适合与本文所公开的组合物或药剂/治疗和方法联合使用的附加治疗剂包括但不限于依鲁替尼奥法木单抗利妥昔单抗贝伐珠单抗曲妥珠单抗恩美曲妥珠单抗伊马替尼西妥昔单抗帕尼单抗卡妥索单抗、替伊莫单抗、奥法木单抗、托西莫单抗、本妥昔单抗、阿仑单抗、吉妥珠单抗、厄洛替尼、吉非替尼、凡德他尼、阿法替尼、拉帕替尼、来那替尼、阿西替尼、马赛替尼、帕唑帕尼、舒尼替尼、索拉非尼、托珠单抗、妥拉尼布、来他替尼、阿西替尼、西地尼布、乐伐替尼、尼达尼布、帕唑帕尼、瑞格非尼、司马沙尼、索拉非尼、舒尼替尼、替沃扎尼、妥拉尼布、凡德他尼、恩曲替尼、卡博替尼、伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、普纳替尼、拉多替尼、博舒替尼、来他替尼、鲁索替尼、帕克替尼、考比替尼、司美替尼、曲美替尼、比美替尼、艾乐替尼、色瑞替尼、克唑替尼、阿柏西普、阿地伯肽(adipotide)、地尼白介素、mtor抑制剂诸如依维莫司和替西罗莫司、hedgehog抑制剂诸如索尼德吉和维莫德吉、cdk抑制剂诸如cdk抑制剂(帕博西尼)。
[0169]
在一些实施方案中，将包含car免疫细胞的组合物或药剂/治疗与抗炎剂一起施用。抗炎剂或抗炎药可包括但不限于类固醇和糖皮质激素(包括倍他米松、布地奈德、地塞米松、醋酸氢化可的松、氢化可的松、氢化可的松、甲泼尼龙、泼尼松龙、泼尼松、曲安西龙)；非甾体抗炎药(nsaids)，包括阿司匹林、布洛芬、萘普生、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗tnf药物、环磷酰胺和霉酚酸酯。示例性nsaid包括布洛芬、萘普生、萘普生钠、cox-2抑制剂和唾液酸化剂(sialylate)。示例性镇痛药包括对乙酰氨基酚、羟考酮、曲马朵或盐酸丙氧芬。示例性糖皮质激素包括可的松、地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙、泼尼松龙或泼尼松。示例性生物应答调节剂包括针对细胞表面标记物(例如，cd4、cd5等)的分子、细胞因子抑制剂诸如tnf拮抗剂(例如，依那西普阿达木单抗和英夫利昔单抗趋化因子抑制剂和粘附分子抑制剂。生物应答调节剂包括单克隆抗体以及分子的重组形式。示例性dmard包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢菌素、甲氨蝶呤、青霉胺、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、金制剂(口服(金诺芬)和肌内)和米诺环素。
[0170]
在一些实施方案中，本文所述的组合物或药剂/治疗与细胞因子联合施用。细胞因子的示例是淋巴因子、单核因子和传统多肽激素。细胞因子包括生长激素，诸如人生长激素、n-甲硫氨酰人生长激素和牛生长激素；甲状旁腺激素；甲状腺素；胰岛素；胰岛素原；松弛素；松弛素原；糖蛋白激素，诸如促滤泡激素(fsh)、促甲状腺激素(tsh)和促黄体激素(lh)；肝细胞生长因子(hgf)；成纤维细胞生长因子(fgf)；催乳素；胎盘催乳素；苗勒管抑制
物质；小鼠促性腺激素相关肽；抑制素；激活素；血管内皮生长因子；整合素；血小板生成素(tpo)；神经生长因子(ngf)，诸如ngf-β；血小板生长因子；转化生长因子(tgf)，诸如tgf-α和tgf-β；胰岛素样生长因子-i和-ii；促红细胞生成素(epo、)；骨诱导因子；干扰素，诸如干扰素α、β和γ；集落刺激因子(csf)，诸如巨噬细胞-csf(m-csf)；粒细胞-巨噬细胞-csf(gm-csf)；和粒细胞-csf(g-csf)；白介素(il)，诸如il-1、il-1α、il-2、il-3、il-4、il-5、il-6、il-7、il-8、il-9、il-10、il-11、il-12；il-15，肿瘤坏死因子诸如tnf-α或tnf-β；和其他多肽因子，包括lif和kit配体(kl)。如本文所用，术语细胞因子包括来自天然来源或来自重组细胞培养物的蛋白质，以及天然序列细胞因子的生物学活性等同物。在一些实施方案中，本文所述的组合物与类固醇联合施用。
[0171]
cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的施用
[0172]
适应症和用途
[0173]
在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法适用于在二线或更多线全身疗法之后治疗患有复发或难治性大b细胞淋巴瘤的成年患者，该复发或难治性大b细胞淋巴瘤包括弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤和由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法不适用于治疗患有原发性中枢神经系统淋巴瘤的患者。在一些实施方案中，该免疫疗法适用于治疗all或cll。在一些实施方案中，该免疫疗法适用于作为第一线疗法。在一些实施方案中，该免疫疗法适用于在单线疗法之后施用。可在整个本公开中找到其他适应症。
[0174]
剂量和施用
[0175]
在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的输液袋包含大约68ml的嵌合抗原受体(car)阳性t细胞悬浮液。目标剂量可介于每kg体重约1
×
106与约2
×
106个car阳性活t细胞之间，最大值为2
×
108个car阳性活t细胞。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法是axi-cel
tm
(阿基仑赛)。落入这些方法的范围内的car t细胞量、给药方案、施用方法、受试者、癌在本公开的其他地方描述，这些方法在进行或不进行预调理的情况下单独或与另一种化疗剂联合施用给本公开的其他地方描述的任何患者。
[0176]
在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法用于自体使用。患者的身份必须与cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法盒和输液袋上的患者标识符匹配。如果患者特异性标签上的信息与预期患者不匹配，则不能施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法。在一些实施方案中，必须在开始淋巴细胞清除性方案之前确认cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的可用性。在一些实施方案中，使用同种异体“现成”淋巴细胞进行该免疫疗法。
[0177]
在一些实施方案中，在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注之前通过施用淋巴细胞清除性化疗对患者进行预处理。在一些实施方案中，在输注cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法之前的第五天、第四天和第三天，静脉内施用500mg/m2环磷酰胺和30mg/m2氟达拉滨的淋巴细胞清除性化疗方案。其他有益的预调理治疗方案以及相关的有益生物标记物包括描述于美国临时专利申请62/262,143和62/167,750中的那些，这些临时
专利申请据此全文以引用方式并入本文。这些临时专利申请描述了例如调理需要t细胞疗法的患者的方法，所述方法包括向患者施用指定有益剂量的环磷酰胺(200mg/m2/天与2000mg/m2/天之间)和指定剂量的氟达拉滨(20mg/m2/天与900mg/m2/天之间)。一种这样的剂量方案涉及治疗患者，包括在向患者施用治疗有效量的工程改造的t细胞之前，持续三天每天向患者施用约500mg/m2/天的环磷酰胺和约60mg/m2/天的氟达拉滨。此类方案的其他示例可见于例如美国专利9,855,298。
[0178]
在一些实施方案中，在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注之前通过口服施用约500至1000mg、约600至1000mg、约700至1000mg、约800至1000mg、约900至1000mg、约500至900mg、约500至800mg、约500至700mg、约500至600mg、约600至900mg、约600至800mg、约600至700mg、约700至900mg、约700至800mg或约800至900mg剂量的对乙酰氨基酚来对患者进行预给药。在一些实施方案中，在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注之前通过口服施用约500mg、约525mg、约550mg、约575mg、约600mg、约625mg、约650mg、约675mg、约700mg、约725mg、约750mg、约775mg、约800mg、约825mg、约850mg、约875mg、约900mg、约925mg、约950mg、约975mg或约1000mg剂量的对乙酰氨基酚来对患者进行预给药。在一些实施方案中，在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注之前对患者进行预给药，具体方式是在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注之前大约1小时经口施用650mg对乙酰氨基酚并且静脉内或经口施用12.5mg苯海拉明。在一些实施方案中，避免全身类固醇的预防性使用，因为其可能干扰cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的活性。
[0179]
用于输注的cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的制备
[0180]
协调cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法解冻和输注的时机。在一些实施方案中，预先确认输注时间，并调节cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法解冻的开始时间，使得其在患者准备好时可用于输注。
[0181]
在一些实施方案中，在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法解冻之前确认患者身份。在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法制备之前，患者的身份与cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法盒上的患者标识符匹配。在一些实施方案中，如果患者特异性标签上的信息与预期患者不匹配，则不从盒中取出cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法产品袋。
[0182]
在一些实施方案中，一旦确认患者身份，就从盒中取出cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法产品袋并确认盒标签上的患者信息与袋标签匹配。在一些实施方案中，该方法包括在解冻之前对产品袋检查容器完整性的任何破坏，诸如破裂或裂缝。在一些实施方案中，根据当地指南将输液袋放置在第二无菌袋内。
[0183]
在一些实施方案中，该方法包括使用水浴或干解冻方法在大约37℃解冻cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，直到输液袋中没有可见的冰。在一些实施方案中，该方法包括混合或搅拌袋子的内容物以分散成团的细胞物质。在一些实施方案中，将袋子的内容物轻轻地混合或搅拌。在一些实施方案中，该方法包括对袋子检查剩余的可见细胞团块的存在并继续混合或搅拌。细胞物质的小团块应在轻柔的手动混合下分散。在一些实施方案中，该方法不包括在输注之前在新培养基中洗涤、快速离心和/或重悬cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法。在一些实施方案中，一旦解冻，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法就可在室温(20℃至25℃)保存长达3小时。在一些实施方案中，立即施用该免疫疗法。
[0184]
施用
[0185]
在一些实施方案中，本发明所公开的施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的方法包括以下一项或多项作为步骤或考虑因素：
[0186]
·
确保在输注之前和恢复期间托珠单抗和急救设备是可用的。
[0187]
·
勿使用白细胞清除性过滤器。
[0188]
·
推荐中心静脉通路用于输注cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法。
[0189]
·
确认患者的身份与cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法产品袋上的患者标识符匹配。
[0190]
·
输注前用生理盐水灌注管道。
[0191]
·
通过重力或蠕动泵，在30分钟内输注cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法袋的全部内容物。解冻后，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法在室温稳定长达3小时。
[0192]
·
在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注期间，轻轻搅拌产品袋，以防止细胞结块。
[0193]
·
输注产品袋的全部内容物后，以相同的输注速率用生理盐水冲洗管道，以确保递送所有产品。
[0194]
·
cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法包含用复制缺陷逆转录病毒载体进行基因修饰的人血细胞。遵循通用预防措施和当地生物安全指南进行处理和处置，以避免潜在的传染病传播。
[0195]
监测
[0196]
在一些实施方案中，在经认证的医疗机构处进行cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的施用。在一些实施方案中，本文所公开的方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状以及神经毒性，持续7天。在一些实施方案中，本文所公开的方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状以及神经毒性，持续10天。在一些实施方案中，指示患者在输注后留在经认证的医疗机构附近至少4周。
[0197]
严重不良反应的管理
[0198]
在一些实施方案中，该方法包括不良反应的管理。在一些实施方案中，不良反应选自细胞因子释放综合征(crs)、神经毒性、超敏反应、严重感染、血细胞减少和低丙球蛋白血症。在一些实施方案中，将csf/csfr1轴的中和或减少单独或与其他治疗联合用于不良反应的预防或治疗。在一些实施方案中，使用如托珠单抗(或另一种抗il6/il6r剂/拮抗剂)和/或类固醇(例如，皮质类固醇)之类的药剂进行不良反应及其综合征的预防和/或治疗。
[0199]
在一些实施方案中，该药剂是tl-6或il-6受体(tl-6r)的拮抗剂或抑制剂。在一些实施方案中，该药剂是中和tl-6活性的抗体，诸如结合tl-6或il-6r的抗体或抗原结合片段。例如，在一些实施方案中，该药剂是或包括托珠单抗(阿替珠单抗(atlizumab))或沙利姆单抗、抗il-6r抗体。在一些实施方案中，该药剂是美国专利8,562,991中描述的抗il-6r抗体。在一些情况下，靶向il-6的药剂是抗tl-6抗体，诸如司妥昔单抗、艾西莫单抗、ald518/bms-945429、西卢卡单抗(cnto 136)、cpsi-2634、argx 109、fe301、fm101或奥洛珠单抗(cdp6038)。在一些实施方案中，该药剂可通过抑制配体-受体相互作用来中和il-6活性。在一些实施方案中，il-6/il-6r拮抗剂或抑制剂是il-6突变蛋白，诸如美国专利
5591827中所述的il-6突变蛋白。在一些实施方案中，作为il-6/il-6r拮抗剂或抑制剂的药剂是小分子、蛋白质或肽或者核酸。
[0200]
在一些实施方案中，可用于管理不良反应及其症状的其他药剂包括细胞因子受体或细胞因子的拮抗剂或抑制剂。在一些实施方案中，细胞因子或受体是il-10、tl-6、tl-6受体、ifny、ifngr、il-2、il-2r/cd25、mcp-1、ccr2、ccr4、mip13、ccr5、tnfα、tnfr1诸如tl-6受体(il-6r)、il-2受体(il-2r/cd25)、mcp-1(ccl2)受体(ccr2或ccr4)、tgf-β受体(tgf-βi、ii或iii)、ifn-γ受体(ifngr)、mip1p受体(例如，ccr5)、tnfα受体(例如，tnfr1)、il-1受体(il1-ra/il-1rp)或il-10受体(il-10r)、il-1和il-1rα/il-1β。在一些实施方案中，该药剂包括司妥昔单抗、沙利姆单抗、奥洛珠单抗(cdp6038)、艾西莫单抗、ald518/bms-945429、西卢卡单抗(cnto136)、cpsi-2634、argx 109、fe301或fm101。在一些实施方案中，该药剂是细胞因子的拮抗剂或抑制剂，该细胞因子诸如为转化生长因子β(tgf-β)、白介素6(tl-6)、白介素10(il-10)、il-2、mip13(ccl4)、tnfα、il-1、干扰素γ(ifn-γ)或单核细胞趋化蛋白-i(mcp-1)。在一些实施方案中，该药剂是靶向细胞因子受体(例如，抑制细胞因子受体或作为细胞因子受体的拮抗剂)的药剂，该细胞因子受体诸如为tl-6受体(il-6r)、il-2受体(il-2r/cd25)、mcp-1(ccl2)受体(ccr2或ccr4)、tgf-β受体(tgf-βi、ii或iii)、ifn-γ受体(ifngr)、mip1p受体(例如，ccr5)、tnfα受体(例如，tnfr1)、il-1受体(il1-ra/il-1rp)或il-10受体(il-10r)。
[0201]
在一些实施方案中，以约1mg/kg至10mg/kg、2mg/kg至8mg/kg、2mg/kg至6mg/kg、2mg/kg至4mg/kg或6mg/kg至8mg/kg(均包括端值)的剂量施用托珠单抗，或以至少或至少约2mg/kg、4mg/kg、6mg/kg或8mg/kg的剂量施用托珠单抗。在一些实施方案中，以约1mg/kg至12mg/kg(诸如为或为约10mg/kg)的剂量施用托珠单抗。在一些实施方案中，通过静脉内输注来施用托珠单抗。
[0202]
在一些实施方案中，不良反应的体征和症状选自发烧、低血压、心动过速、缺氧和发冷，包括心律失常(包括心房纤颤和室性心动过速)、心脏骤停、心力衰竭、肾功能不全、毛细血管渗漏综合征、低血压、缺氧、器官毒性、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征(hlh/mas)、癫痫、脑病、头痛、震颤、眩晕、失语、谵妄、失眠焦虑、过敏反应、发热性中性粒细胞减少、血小板减少、中性粒细胞减少和贫血。
[0203]
细胞因子释放综合征
[0204]
在一些实施方案中，该方法包括基于临床表现来鉴定细胞因子释放综合征(crs)。在一些实施方案中，该方法包括评估并治疗发烧、缺氧和低血压的其他病因。如果观察到或怀疑有crs，则可根据表1中的推荐来管理crs，所述推荐还可与本公开的其他治疗(包括csf/csfr1轴的中和或减少)联合使用。应使用连续心脏遥测术和脉膊血氧测定法监测发生≥2级crs(例如，低血压、对补液无应答或需补氧的缺氧)的患者。在一些实施方案中，对于发生严重crs的患者，考虑执行超声心动图以评估心脏功能。对于严重或危及生命的crs，可考虑重症监护支持疗法。在一些实施方案中，在本文所公开的方法中，可使用托珠单抗的生物仿制药或等效药代替托珠单抗。在其他实施方案中，可使用另一种抗il6r代替托珠单抗。
[0205]
表1：crs分级和管理指导
[0206][0207][0208]
(a)lee dw等人，2014年，细胞因子释放综合征诊断和管理的当前概念(current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome)，《血液》(blood)，2014年7月10日；第124卷，第2期，第188-195页。
[0209]
(b)有关神经毒性的管理，请参阅表2。
[0210]
(c)有关详细信息，请参阅(托珠单抗)处方信息，https://www.gene.com/download/pdf/actemra_prescribing.pdf(上次访问时间：2017年10月18日)。其中指出了美国初次批准的时间为2010年。
[0211]
神经毒性
[0212]
在一些实施方案中，该方法包括监测患者的神经毒性的体征和症状(表2)。在一些实施方案中，该方法包括排除神经症状的其他病因。应使用连续心脏遥测术和脉膊血氧测定法监测发生≥2级神经毒性的患者。为严重或危及生命的神经毒性提供重症监护支持疗法。对于任何≥2级神经毒性，考虑非镇静的抗癫痫药物(例如，左乙拉西坦)以用于癫痫预
防。以下治疗可与本公开的其他治疗(包括csf/csfr1轴的中和或减少)联合使用。
[0213]
表2:神经毒性分级和管理指导
[0214][0215]
在一个实施方案中，本公开提供了一种在对人进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括：向对其有需要的人施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：
[0216]
(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；
[0217]
(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及
[0218]
(c)如果在(b)中观察到大于2级的细胞因子释放综合征(crs)，则按约8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗；
[0219]
(d)如果(b)中观察到的crs症状在(c)的24小时之后未改善，则每天两次静脉内施用约1mg/kg甲泼尼龙或施用等效地塞米松剂量并继续皮质类固醇使用直至该事件为1级或
更小，然后在3天内逐渐减量；
[0220]
(e)如果在(b)中观察到crs 3级，则按8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗并且每天两次静脉内施用1mg/kg甲泼尼龙或施用等效地塞米松剂量并继续皮质类固醇使用直至该事件为1级或更小，然后在3天内逐渐减量；以及
[0221]
(f)如果在(b)中观察到crs 4级，则按约8mg/kg的剂量在1小时内静脉内施用托珠单抗，在对静脉内补液或增加补氧无应答时根据需要每8小时重复给予一次托珠单抗并且在3天内每天静脉内施用约1,000mg甲泼尼龙。
[0222]
在另一个实施方案中，本公开提供了一种在对患者进行二线或更多线全身疗法之后治疗复发或难治性大b细胞淋巴瘤的方法，该方法包括：向对其有需要的患者施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法，包括：
[0223]
(a)向患者施用包含cd19定向的嵌合抗原受体(car)阳性活t细胞的组合物；
[0224]
(b)在施用之后监测患者的不良反应的体征和症状；以及
[0225]
(c)如果观察到细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性，则根据表1和/或表2来管理细胞因子释放综合征(crs)和/或神经毒性。
[0226]
采用皮质类固醇的附加安全管理策略
[0227]
在1级下施用皮质类固醇和/或托珠单抗可被视为预防性的。可在所有crs和ne严重性级别下在所有方案中提供支持性护理。
[0228]
在用于管理与crs相关的不良事件的方案的一个实施方案中，按如下方式施用托珠单抗和/或皮质类固醇：1级crs：无托珠单抗；无皮质类固醇；2级crs：托珠单抗(仅在并存病或较大年龄的情况下)；和/或皮质类固醇(仅在并存病或较大年龄的情况下)；3级crs：托珠单抗；和/或皮质类固醇；4级crs：托珠单抗；和/或皮质类固醇。在用于管理与crs相关的不良事件的方案的另一个实施方案中，按如下方式施用托珠单抗和/或皮质类固醇：1级crs：托珠单抗(如果3天后无改善)；和/或皮质类固醇(如果3天后无改善)；2级crs：托珠单抗；和/或皮质类固醇；3级crs：托珠单抗；和/或皮质类固醇；4级crs：托珠单抗；和/或皮质类固醇，高剂量。
[0229]
在用于管理与ne相关的不良事件的方案的一个实施方案中，按如下方式施用托珠单抗和/或皮质类固醇：1级ne：无托珠单抗；无皮质类固醇；
[0230]
2级ne：无托珠单抗；无皮质类固醇；3级ne：托珠单抗；和/或皮质类固醇(只有在托珠单抗未起到改善作用时才采用标准剂量)；4级ne：托珠单抗；和/或皮质类固醇。
[0231]
在用于管理与ne相关的不良事件的方案的另一个实施方案中，按如下方式施用托珠单抗和/或皮质类固醇：1级ne：无托珠单抗；和/或皮质类固醇；2级ne：托珠单抗；和/或皮质类固醇；3级ne：托珠单抗；和/或皮质类固醇，高剂量；4级ne：托珠单抗；和/或皮质类固醇，高剂量。
[0232]
在一个实施方案中，在crs级别≥2时开始皮质类固醇治疗并且在crs级别≥2时开始托珠单抗治疗。在一个实施方案中，在crs级别≥1时开始皮质类固醇治疗并且在crs级别≥1时开始托珠单抗治疗。在一个实施方案中，在ne级别≥3时开始皮质类固醇治疗并且在crs级别≥3时开始托珠单抗治疗。在一个实施方案中，在crs级别≥1时开始皮质类固醇治疗并且在crs级别≥2时开始托珠单抗治疗。在一些实施方案中，第2天施用的托珠单抗的预
防性使用可降低≥3级crs的速率。
[0233]
任何皮质类固醇对于该使用都可为适当的。在一个实施方案中，皮质类固醇是地塞米松。在一些实施方案中，皮质类固醇是甲泼尼龙。在一些实施方案中，联合施用这两种物质。在一些实施方案中，糖皮质激素包括合成和非合成糖皮质激素。示例性糖皮质激素包括但不限于：阿氯米松、阿尔孕酮、倍氯米松(例如，二丙酸倍氯米松)、倍他米松(例如，倍他米松17戊酸酯、倍他米松醋酸钠、倍他米松磷酸钠、戊酸倍他米松)、布地奈德、氯倍他索(例如，丙酸氯倍他索)、氯倍他松、氯可托龙(例如，新戊酸氯可托龙)、氯泼尼醇、皮质酮、可的松和氢化可的松(例如，醋酸氢化可的松)、可的伐唑、地夫可特、地奈德、去羟米松、地塞米松(例如，21-磷酸地塞米松、醋酸地塞米松、地塞米松磷酸钠)、双氟拉松(例如，双醋酸双氟拉松)、二氟可龙、二氟泼尼酯、甘草次酸、氟扎可特、氟氯奈德、氟氢可的松(例如，醋酸氟氢可的松)、氟米松(例如，新戊酸氟米松)、氟尼缩松、氟轻松(例如，醋酸氟轻松)、氟轻松醋酸酯、氟可丁、氟可龙、氟米龙(例如，醋酸氟米龙)、氟培龙(例如，醋酸氟培龙)、氟泼尼定、氟泼尼龙、氟氢缩松、氟替卡松(例如，丙酸氟替卡松)、福莫可他、哈西奈德、卤贝他索、卤米松、卤泼尼松、氢可他酯、氢化可的松(例如，氢化可的松21-丁酸酯、氢化可的松醋丙酯、醋酸氢化可的松、丙丁氢化可的松、丁酸氢化可的松、环戊丙酸氢化可的松、半琥珀酸氢化可的松、丙丁酸氢化可的松、氢化可的松磷酸钠、氢化可的松琥珀酸钠、戊酸氢化可的松)、依碳氯替泼诺、马泼尼酮、甲羟松、甲泼尼松、甲泼尼龙(醋丙甲泼尼龙、醋酸甲泼尼龙、半琥珀酸甲泼尼龙、甲泼尼龙琥珀酸钠)、莫米松(例如，糠酸莫米松)、帕拉米松(例如，醋酸帕拉米松)、泼尼卡酯、泼尼松龙(例如，泼尼松龙25-二乙氨基醋酸酯、泼尼松龙磷酸钠、泼尼松龙21-半琥珀酸酯、醋酸泼尼松龙；法呢酸泼尼松龙、半琥珀酸泼尼松龙、泼尼松龙-21(β-d-葡糖苷酸)、间磺苯甲酸泼尼松龙、司替泼尼松龙、丁乙酸泼尼松龙、四氢邻苯二甲酸泼尼松龙)、泼尼松、戊酸泼尼松龙、泼尼立定、利美索龙、替可的松、曲安西龙(例如，曲安奈德、苯曲安奈德、己曲安奈德、曲安奈德21棕榈酸酯、曲安西龙双醋酸酯)。这些糖皮质激素及其盐在例如以下文献中详细讨论：《雷明顿药物科学》(remington's pharmaceutical sciences)，a.osol编辑，宾夕法尼亚州伊斯顿的马克出版公司(mack pub.co.,easton,pa.)(1980年第16版)和《雷明顿：药学科学和实践》(remington:the science and practice of pharmacy)，第22版，宾夕法尼亚州费城的利平科特
·
威廉斯
·
威尔金斯出版公司(lippincott williams&wilkins,philadelphia,pa.)(2013年)以及任何其他版本，这些文献据此以引用方式并入。在一些实施方案中，糖皮质激素选自可的松、地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙、泼尼松龙和泼尼松。在一个实施方案中，糖皮质激素是地塞米松。在其他实施方案中，类固醇是盐皮质激素。可在本文提供的方法中使用任何其他类固醇。
[0234]
可按照可适应于不良事件(例如，crs和ne)的严重程度/级别的任何施用剂量和频率来施用该一种或多种皮质类固醇。表1和表2分别提供了用于管理crs和ne的给药方案的示例。在另一个实施方案中，皮质类固醇施用包括口服或静脉内施用10mg地塞米松，每天1至4次。另一个实施方案(有时称为“高剂量”皮质类固醇)包括每天单独或与地塞米松联合静脉内施用1g甲泼尼松。在一些实施方案中，按每天1至2mg/kg的剂量施用该一种或多种皮质类固醇。
[0235]
可按有效改善与不良事件(诸如与crs或神经毒性)相关的一种或多种症状的任何量施用皮质类固醇。可例如按每剂在或约在0.1与100mg之间、0.1至80mg、0.1至60mg、0.1至
40mg、0.1至30mg、0.1至20mg、0.1至15mg、0.1至10mg、0.1至5mg、0.2至40mg、0.2至30mg、0.2至20mg、0.2至15mg、0.2至10mg、0.2至5mg、0.4至40mg、0.4至30mg、0.4至20mg、0.4至15mg、0.4至10mg、0.4至5mg、0.4至4mg、1至20mg、1至15mg或1至10mg的量，向70kg成人受试者施用皮质类固醇(例如，糖皮质激素)。通常，按每剂在或约在0.4与20mg之间，例如在或约在0.4mg、0.5mg、0.6mg、0.7mg、0.75mg、0.8mg、0.9mg、1mg、2mg、3mg、4mg、5mg、6mg、7mg、8mg、9mg、10mg、11mg、12mg、13mg、14mg、15mg、16mg、17mg、18mg、19mg或20mg的量，向普通成人受试者施用皮质类固醇(诸如糖皮质激素)。
[0236]
在一些实施方案中，可例如按在或约在0.001mg/kg(受试者)、0.002mg/kg、0.003mg/kg、0.004mg/kg、0.005mg/kg、0.006mg/kg、0.007mg/kg、0.008mg/kg、0.009mg/kg、0.01mg/kg、0.015mg/kg、0.02mg/kg、0.025mg/kg、0.03mg/kg、0.035mg/kg、0.04mg/kg、0.045mg/kg、0.05mg/kg、0.055mg/kg、0.06mg/kg、0.065mg/kg、0.07mg/kg、0.075mg/kg、0.08mg/kg、0.085mg/kg、0.09mg/kg、0.095mg/kg、0.1mg/kg、0.15mg/kg、0.2mg/kg、0.25mg/kg、0.30mg/kg、0.35mg/kg、0.40mg/kg、0.45mg/kg、0.50mg/kg、0.55mg/kg、0.60mg/kg、0.65mg/kg、0.70mg/kg、0.75mg/kg、0.80mg/kg、0.85mg/kg、0.90mg/kg、0.95mg/kg、1mg/kg、1.05mg/kg、1.1mg/kg、1.15mg/kg、1.20mg/kg、1.25mg/kg、1.3mg/kg、1.35mg/kg或1.4mg/kg的剂量，向通常重约70kg至75kg的普通成人受试者施用皮质类固醇。
[0237]
一般来讲，施用的皮质类固醇的剂量取决于特定皮质类固醇，因为不同皮质类固醇之间存在效力差异。通常应当理解，药物的效力各不相同，因此要获得等效的效果，剂量会改变。各种糖皮质激素和给药途径的效力方面的等效性是熟知的。与等效类固醇给药(以非时间治疗方式)相关的信息可见于《英国国家处方集》(british national formulary，bnf)37，1999年3月。
[0238]
在一些实施方案中，这些实施方案中的任何实施方案均使用自体抗cd19 car t细胞疗法来实践，其是在有或没有akt抑制剂的情况下使用通过国际申请pct/us2016/057983中所述的方法制备的阿基仑赛进行的。在一些实施方案中，该疗法用于治疗患有all的患者。在其他实施方案中，该疗法用于治疗如本说明书的其他地方所阐述的任何其他癌。在一些实施方案中，患者是患有复发/难治性急性淋巴细胞白血病(all)的成年患者。在一些实施方案中，患者接受调理疗法。在一些实施方案中，调理疗法包含均在治疗(d0)的第-4天、第-3天、第-2天持续3天的500mg/m2环磷酰胺和30mg/m2氟达拉滨。在一些实施方案中，按0.5
×
106、1
×
106或2
×
106个car 细胞/kg向这些患者施用阿基仑赛。
[0239]
在这些和其他实施方案中的一些实施方案中，在ne 2级时向患者施用类固醇。在一些实施方案中，在ne 3级时向患者施用类固醇。在这些实施方案中的一些实施方案中，在crs的背景下将托珠单抗单独或与类固醇联合施用给患者。在一些其他实施方案中，向患者施用抗il6抗体(例如，司妥昔单抗)以管理crs。在一些其他实施方案中，向患者施用抗il6抗体(例如，司妥昔单抗)以管理神经毒性(例如，神经毒性事件)。在一些实施方案中，患者对抗il6治疗是难治的。在一些实施方案中，在托珠单抗和皮质类固醇疗法均失败之后，患者接受司妥昔单抗作为crs的第三线治疗。
[0240]
通过csf/csfr1轴的中和或减少来管理不良反应、安全性和神经毒性
[0241]
在一些实施方案中，阿基仑赛治疗与集落刺激因子(csf)蛋白家族的成员或其受体(例如，csf1r、csf2r)的抑制剂或拮抗剂联合用于管理不良反应、安全性和/或神经毒性。
这些治疗可用于任何场景，包括但不限于预防性应用。它们还可与类固醇联合使用。该联合治疗中使用的抑制剂或拮抗剂可以是但不限于抗体、car-t细胞中表达的中和剂、小分子以及其他药剂。在一些实施方案中，采用其他cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法(例如，阿基仑赛；本说明书的其他地方描述了此类免疫疗法的其他示例)的治疗与集落刺激因子(csf)蛋白家族的成员或其受体(例如，csf1r、csf2r)的抑制剂或拮抗剂联用。
[0242]
在一个实施方案中，csf家族成员是gm-csf(粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，也称为csf2)。gm-csf可由多种造血和非造血细胞类型在受到刺激时产生，并且其可激活/“启动”髓细胞群以产生炎性介质，诸如tnf和白介素1β(il1β)。在一些实施方案中，gm-csf抑制剂是结合并中和循环gm-csf的抗体。在一些实施方案中，抗体选自仑兹鲁单抗；那美芦单抗(amg203)；gsk3196165/mor103/奥替利单抗(gsk/morphosys)、kb002和kb003(kalobios)、mt203(micromet和nycomed)以及morab-022/瑾司鲁单抗(morphotek)。在一些实施方案中，抗体是该抗体的生物仿制药。在一些实施方案中，拮抗剂是e21r，即拮抗gm-csf的功能的gm-csf修饰形式。在一些实施方案中，抑制剂/拮抗剂是小分子。
[0243]
在一个实施方案中，csf家族成员是m-csf(也称为巨噬细胞集落刺激因子或csf1)。抑制或拮抗csf1的药剂的非限制性示例包括小分子、抗体、嵌合抗原受体、融合蛋白和其他药剂。在一个实施方案中，csf1抑制剂或拮抗剂是抗csf1抗体。在一个实施方案中，抗csf1抗体选自由罗氏公司(例如，rg7155)、辉瑞公司(pfizer)(pd-0360324)、诺华公司(mcs110/拉妥珠单抗)制备的那些抗体或任何一种所述抗体的生物仿制药型式。
[0244]
在一些实施方案中，抑制剂或拮抗剂使gm-csf-r-α(亦称csf2r)或csf1r受体的活性失活。在一些实施方案中，抑制剂选自马夫利木单抗(以前称为cam-3001)，一种目前正由医学免疫公司开发的全人源gm-csf受体α单克隆抗体；卡比拉单抗(five prime therapeutics)；ly3022855(imc-cs4)(礼来公司)，依米妥珠单抗，也称为rg7155或ro5509554；fpa008，一种人源化单克隆抗体(five prime/bms)；amg820(安进公司)；arry-382(array biopharma)；mcs110(诺华公司)；plx3397(plexxikon)；elb041/afs98/tg3003(elsalys bio、transgene)、sndx-6352(syndax)。在一些实施方案中，抑制剂或拮抗剂在car-t细胞中表达。在一些实施方案中，抑制剂是小分子(例如，杂芳基酰胺、喹啉酮系列、吡啶并嘧啶系列)；blz945(诺华公司)、plx7486、arry-382、pexidrtinib(也称为plx3397)或5-((5-氯-1h-吡咯并[2,3-b]吡啶-3-基)甲基)-n-06-(三氟甲基)吡啶-3-基)甲基)吡啶-2-胺；gw 2580(cas 870483-87-7)、(cas 623142-96-1)、ac708(由安必特生物科学公司(ambit siosciences)生产)或cannarile等人，《癌症免疫治疗杂志(journal for immunotherapy of cancer)》，2017年，第5卷，第53页以及us20180371093中列出的任何csf1r抑制剂，针对这些文献公开的抑制剂，将这些文献以引用方式并入本文。gm-csf或其受体的附加中和抗体已在本领域中进行了描述，包括例如“gm-csf作为炎性/自身免疫疾病的靶标：现有证据和未来治疗潜力(gm-csf as a target in inflammatory/autoimmune disease:current evidence and future therapeutic potential)”，hamilton,j.a.，《临床免疫学专家评论》(expert rev.clin.immunol.)，2015年；以及“靶向炎性疾病的gm-csf(targeting gm-csf in inflammatory diseases)”，wicks,i.p.、roberts,a.w.，《自然综述：风湿病学》(nat.rev.rheumatol.)，2016年。
[0245]
可按不同剂量施用gm-csf、csf1、gm-csfr或csf1r抑制剂或抑制剂的组合。本领域
普通技术人员通常能够确定它们的有效量和施用时机。在一个实施方案中，马夫利木单抗和/或仑兹鲁单抗可与采用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法(在一个示例中，其可为阿基仑赛)的治疗联合使用。本说明书的其他地方描述了此类免疫疗法的其他示例。
[0246]
在一个实施方案中，在car-t细胞治疗的第0天，皮下、静脉内或开腹/腹膜内施用马夫利木单抗。在一个实施方案中，皮下或腹膜内施用100mg或150mg的单剂量。可在施用阿基仑赛之前、与施用阿基仑赛伴随地或在施用阿基仑赛之后施用马夫利木单抗。在一个实施方案中，这两种药物均在采用car-t细胞的治疗的第0天(d0)施用。在一个实施方案中，按30mg的单剂量施用马夫利木单抗。在一个实施方案中，按50mg的单剂量施用马夫利木单抗。在一些实施方案中，按10至500mg、100至200mg、30至100mg或30至150mg的剂量施用马夫利木单抗。在一个实施方案中，优选地在第0天按1mg/kg体重、2mg/kg、3mg/kg、4mg/kg、5mg/kg、6mg/kg、7mg/kg、8mg/kg、9mg/kg、10mg/kg、11mg/kg、12mg/kg、13mg/kg、14mg/kg、15mg/kg、16mg/kg、17mg/kg、18mg/kg、19mg/kg、20mg/kg、21mg/kg、22mg/kg、23mg/kg、24mg/kg、25mg/kg、26mg/kg、27mg/kg、28mg/kg、29mg/kg或30mg/kg皮下、开腹/腹膜内或静脉内施用马夫利木单抗一次。在一个实施方案中，优选地在第0天按3mg/kg体重施用马夫利木单抗一次。可作为单剂量或分多个剂量(例如，每周、每隔一周)施用马夫利木单抗。在一个实施方案中，作为0.01至10.0mg/kg之间的单剂量皮下、静脉内或腹膜内施用马夫利木单抗。
[0247]
在一个实施方案中，按10mg/kg(600mg最大值)、20mg/kg(1200mg最大值)或30mg/kg(1800mg最大值)经由腹膜内输注来施用仑兹鲁单抗。可在施用阿基仑赛之前、与施用阿基仑赛伴随地或在施用阿基仑赛之后施用仑兹鲁单抗。在一个实施方案中，这两种药物均在第0天施用。在一个实施方案中，作为0.01至50.0mg/kg之间的单剂量施用仑兹鲁单抗。在一个实施方案中，该单剂量是1、3、10、50或100mg/kg。在一个实施方案中，该单剂量是200mg、400mg或600mg。在一个实施方案中，按10、50或100mg/kg的周剂量施用仑兹鲁单抗。
[0248]
在一个实施方案中，可在相对于采用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的治疗的开始(d0)的第-5天与第5天之间的任何天施用gm-csf、m-csf、gm-csf-r-α(亦称csf2r)或csf1r受体的抑制剂或拮抗剂(例如，马夫利木单抗或仑兹鲁单抗)。在一个实施方案中，在第-2天与第10天之间的任何天按一个或多个日剂量施用该抑制剂。在一个实施方案中，在开始免疫疗法(d0)之后一周或更多周施用该抑制剂。
[0249]
不受任何理论的约束，据推测gm-csf受体(诸如马夫利木单抗)或bm-csf(诸如仑兹鲁单抗)的抑制可中和来自骨髓细胞或区室的一些细胞因子的发展(elaboration)并因此减轻神经炎症的程度。在这种情景下，可降低1级、2级、3级或更高级的神经事件或不良事件的发生率。这可通过若干参数诸如gm-csf阻遏或抑制水平、car t细胞水平和血液中的细胞因子水平来观察或确定。
[0250]
在一些实施方案中，阿基仑赛治疗与采用抗cd20剂的治疗联用。在一些实施方案中，该药剂是利妥昔单抗。在一些实施方案中，该药剂是选自以下的抗体：arzerra、gazyva、替伊莫单抗(ibritumomab tiuxetan)、奥滨尤妥珠单抗、奥法木单抗、奥美珠单抗、维妥珠单抗、rituxan hycela、rituxan、bexxar、zevalin以及这些抗体的生物仿制药。这些抗体已在以下文献中描述：j.m.l.casan、j.wong、m.j.northcott和s.opat，2018年，抗cd20单克隆抗体：变革回顾(anti-cd20 monoclonal antibodies:reviewing a revolution)，《人类疫苗和免疫疗法》(hum vaccin immunother.)，2018年；第14卷，第12期，第2820-2841页，以及
f.h.du、e.a.mills、y.mao-draayer，2017年，自身免疫疾病治疗中的下一代抗cd20单克隆抗体(next-generation anti-cd20 monoclonal antibodies in autoimmune disease treatment)，《自身免疫学热点》(autoimmun highlights)，2017年；第8卷，第1-12页，doi:10.1007/s13317-017-0100-y，这两篇文献全文以引用方式并入本文，特别是本公开范围内的示例性给药方案和癌。
[0251]
剂型和规格
[0252]
在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法可按输注用细胞悬浮液的形式提供。在一些实施方案中，单剂量的cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法包含输液袋中的大约68ml悬浮液中每kg体重约1
×
106与约2
×
106个car阳性活t细胞之间的目标剂量(或就100kg及以上的患者而言，2
×
108个car阳性活t细胞的最大值)。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法是阿基仑赛在一些实施方案中，单剂量的cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法存在于容器中。这种容器可为无菌的。在一些实施方案中，该容器是输液袋。在一些实施方案中，输液袋体积为约100ml、150ml、200ml、250ml、300ml、500ml、750ml、1,000ml、1,500ml、2,000ml或3,000ml。
[0253]
风险评估和缓解策略(rems)
[0254]
由于crs和神经毒性的风险，在一些实施方案中，可通过风险评估和缓解策略(rems)下的受限程序提供cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法。rems的典型组成部分是：
[0255]
·
分发和施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的医疗机构必须注册并且符合rems要求。
[0256]
·
经认证的医疗机构必须在现场、立即获得托珠单抗，并确保在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注后2小时内，如果需要治疗crs，每个患者至少可以获得2剂输注用托珠单抗。
[0257]
·
经认证的医疗机构必须确保开处方、分发或施用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的医疗提供者接受有关crs和神经毒性管理的培训。
[0258]
细胞因子释放综合征(crs)
[0259]
在一些实施方案中，医疗机构确保在输注cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法之前可提供两剂托珠单抗。在一些实施方案中，医疗机构确保在输注cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法之前可提供四剂托珠单抗。在一些实施方案中，该方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状，持续7天。在一些实施方案中，该方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状，持续7至10天。在一些实施方案中，该方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状，持续8天。在一些实施方案中，该方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状，持续9天。在一些实施方案中，该方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状，持续10天。在一些实施方案中，该方法包括在输注后，监测患者的crs的体征或症状4周。在一些实施方案中，该方法包括如果在任何时候出现crs的体征或症状，则建议患者立即就医。在一些实施方案中，在表现出crs的首发体征时，用支持性护理、托珠单抗或托珠单抗和皮质类固醇进行治疗。本领域普通技术人员可以找到支持性护理的示例，包括全文以引用方式并入本文的以
下参考文献中总结的那些：jennifer n.brudno和james n.kochenderfer，2016年，嵌合抗原受体t细胞的毒性：识别和管理(toxicities of chimeric antigen receptor t cells:recognition and management)，《血液》(blood)，2016年，第127卷，第3321-3330页；lara l riegler、gavin p jones和daniel w lee，2019年，在嵌合抗原受体t-细胞疗法之后对细胞因子释放综合征进行分级和管理的现行方法(current approaches in the grading and management of cytokine release syndrome after chimeric antigen receptor t-cell therapy)，《治疗和临床风险管理》(ther clin risk manag.)，2019年；第15卷，第323-335页；以及bradley d hunter caron a jacobson，2019年，car t细胞相关神经毒性：机制、临床病理相关性和未来方向(car t-cell associated neurotoxicity:mechanisms，clinicopathologic correlates,and future directions)，jnci：美国国家癌症研究所杂志。
[0260]
神经毒性
[0261]
在一些实施方案中，该方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的神经毒性体征和症状，持续7天。在一些实施方案中，该方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状，持续7至10天。在一些实施方案中，该方法包括在输注后，在经认证的医疗机构处至少每天监测患者的crs体征和症状，持续10天。在一些实施方案中，该方法包括在输注后监测患者的神经毒性的体征或症状4周并且及时治疗。
[0262]
超敏反应
[0263]
在输注cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法时可能发生变态反应。在一些实施方案中，包括过敏反应在内的严重超敏反应可能归咎于cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法中的二甲基亚砜(dmso)或残余庆大霉素。
[0264]
病毒再活化
[0265]
在一些实施方案中，在接受针对b细胞的药物的治疗的患者中可能发生乙型肝炎病毒(hbv)再活化(在一些情况下导致暴发性肝炎、肝衰竭和死亡)。在一些实施方案中，该方法包括在收集用于制造的细胞之前，根据临床指南对hbv、hcv和hiv进行筛查。
[0266]
长期血细胞减少
[0267]
在一些实施方案中，患者在淋巴细胞清除性化疗和cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注之后可表现出持续数周的血细胞减少。在一些实施方案中，该方法包括在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注之后监测血细胞计数。
[0268]
低丙球蛋白血症
[0269]
在一些实施方案中，接受cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法治疗的患者可能发生b细胞发育不全和低丙球蛋白血症。在一些实施方案中，该方法包括在用cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法治疗后监测免疫球蛋白水平并且使用感染预防措施、抗生素预防和免疫球蛋白替代进行管理。
[0270]
在一些实施方案中，在开始淋巴细胞清除性化疗之前至少6周，在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法治疗期间以及直到cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法治疗后免疫恢复之前，不推荐接种活病毒疫苗。
[0271]
继发性恶性肿瘤
[0272]
在一些实施方案中，接受cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法治疗的患者可能患上继发性恶性肿瘤。在一些实施方案中，该方法包括终身监测继发性恶性肿瘤。
[0273]
肿瘤溶解综合征(tls)
[0274]
接受cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法治疗的患者可能患上可较严重的tls。为了使tls的风险最小化，在一些实施方案中，该方法包括评估患者的尿酸升高或高肿瘤负荷并且在阿基仑赛输注之前施用别嘌呤醇或替代的预防。应根据标准指南监测tls的体征和症状并且管理事件。
[0275]
对驾驶和使用机器的能力的影响
[0276]
由于潜在的神经事件(包括精神状态改变或癫痫)，在cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输注后的8周内，接受cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法的患者有改变或降低意识或协调的风险。在一些实施方案中，该方法包括建议患者在此初始期不要驾驶和从事危险的职业或活动，诸如操作重型或潜在危险机械。
[0277]
储存和搬运
[0278]
在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法以装有5％dmso和2.5％白蛋白(人)中的大约68ml基因修饰自体t细胞冷冻悬浮液的输液袋的形式提供。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法以装有5％dmso和2.5％白蛋白(人)中的大约68ml基因修饰自体t细胞冷冻悬浮液的输液袋的形式提供(ndc 71287-119-01)。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法包含cryostor cs10。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法每次输注包含300mg钠。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法以装有5％dmso和2.5％白蛋白(人)中的大约50至100ml、50至90ml、50至80ml、50至70ml、60至70ml、60至75ml或65至75ml基因修饰自体t细胞悬浮液的输液袋的形式提供。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法以装有5％dmso和2.5％白蛋白(人)中的小于100ml、小于90ml、小于80ml、小于70ml、小于70ml、小于72ml或小于75ml基因修饰自体t细胞悬浮液的输液袋的形式提供。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法以装有5％dmso和2.5％白蛋白(人)中的大于50ml、大于60ml、大于65ml、大于66ml、大于67ml或大于68ml基因修饰自体t细胞悬浮液的输液袋的形式提供。在一些实施方案中，悬浮液是冷冻的。
[0279]
在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输液袋以装有大约68ml细胞分散液并带有密封加料管和两个可用穿刺口的乙烯-醋酸乙烯酯冻存袋的形式提供。
[0280]
在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输液袋被单独地包装于金属盒中。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输液袋被单独地包装于金属盒中(ndc 71287-119-02)。在一些实施方案中，将cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输液袋储存在液氮的汽相中。在一些实施方案中，cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法输液袋以液氮隔热包装(dry shipper)的形式提供。
[0281]
在一些实施方案中，该方法包括在收到时使患者的身份与盒和输液袋上的患者标识符匹配。在一些实施方案中，将cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法冻存在液氮的汽相中(小于或等于负150℃)。在一些实施方案中，在使用之前解冻cd19定向的基因修饰自体t细胞免疫疗法。
[0282]
car-t细胞治疗可与多种不良事件相关，例如，可在如本文所述的cd19 car-t治疗中检测到脑水肿。在一个方面，本技术提供了一种在cd19 car-t治疗后从脑水肿恢复的方法，该方法包括施用耗竭t淋巴细胞的免疫抑制剂，诸如抗胸腺细胞球蛋白(atg)。在一个实施方案中，按2mg/kg/d静脉内施用atg。在一个实施方案中，atg与甲泼尼龙和/或托珠单抗一起施用以减轻全身性细胞因子风暴。在一个实施方案中，atg是兔atg或马atg。在另一个实施方案中，可按一个或多个剂量施用atg。
[0283]
以下非限制性实施例和数据示出了与本公开的方法和细胞的使用及疗法相关的各个方面和特征。在一些实施方案中，本发明的方法和化合物的使用提供了令人惊讶、出乎意料和与之相反的结果和数据。虽然通过使用可与其一起使用的若干细胞或化合物来说明本公开的方法的实用性，但是本领域技术人员将理解，可使用与本公开的范围相称的各种其他细胞或化合物获得可比较的结果。在这些实施例的上下文中，asct意指自体干细胞移植；dlbcl意指弥漫性大b细胞淋巴瘤；ecog意指美国东部肿瘤协作组体能状态；ipi意指国际预后指数；pd意指进展性疾病；pmbcl意指原发纵隔b细胞淋巴瘤；spd意指直径积和；并且tfl意指转化滤泡性淋巴瘤。
[0284]
实施例
[0285]
实施例1
[0286]
白细胞去除术是用于收集外周血单核细胞(pbmc)的规程。在该实施例中，患有复发或难治性侵袭性b细胞非霍奇金淋巴瘤的受试者或患者接受白细胞去除术以获得用于生成阿基仑赛的t细胞。符合条件的患者可患有对最近疗法难治的疾病或在自体造血干细胞移植(hsct)后1年内复发。
[0287]
在白细胞去除术后，患者接受淋巴细胞清除性方案，该方案可包括均在按2
×
106个car阳性活t细胞/kg的剂量(最大允许剂量：2
×
108个细胞)经由静脉内输注来接受阿基仑赛(第0天)之前的第五天、第四天和第三天静脉内给予500mg/m2环磷酰胺和30mg/m2氟达拉滨。另外，受试者可接受马夫利木单抗或仑兹鲁单抗。可按100mg或150mg的剂量施用马夫利木单抗。可在第0天按3mg/kg体重皮下、开腹/腹膜内或静脉内施用马夫利木单抗一次。可按10mg/kg(600mg最大值)、20mg/kg(1200mg最大值)或30mg/kg(1800mg最大值)的剂量施用仑兹鲁单抗。可在接受阿基仑赛之前、与接受阿基仑赛伴随地或在接受阿基仑赛之后在第0天施用马夫利木单抗和仑兹鲁单抗。
[0288]
可在第0天、第1天以及观察期(将为7天)过程中的每隔一天进行神经学评估。常见神经毒性可包括脑病、头痛、震颤、眩晕、失语、谵妄、失眠和焦虑。
[0289]
分级量表可以是nci不良事件通用术语标准(ctcae)5.0版或其他指南。为了评估受试者是否表现出减轻或调节的神经系统事件，可以以不同时间例如28天或在至少一年、两年、三年、四年、五年、六年、七年、八年、九年或十年内每月确定若干参数，包括细胞因子、gs-csf、cd19car-t细胞的水平、抗肿瘤作用和/或细胞因子/趋化因子环境。
[0290]
不受任何理论的约束，据推测gm-csf受体(诸如使用马夫利木单抗)或bm-csf(诸如使用仑兹鲁单抗)的抑制可中和来自骨髓细胞或区室的一些细胞因子的发展(elaboration)并因此减轻神经炎症的程度。在这种情景下，可降低1级、2级、3级或更高级的神经事件或不良事件的发生率。这可通过若干参数诸如gm-csf阻遏或抑制水平、car t细胞水平和血液中的细胞因子水平来观察或确定。
[0291]
另外，可对作为阿基仑赛功效和安全性的潜在预测性标记物的血液(抗cd19 car t细胞水平)或血清(细胞因子)进行pk和pd分析。细胞因子和趋化因子可包括稳态、促炎和免疫调节细胞因子il-2、il-6,il-10、il-12p40/p70、il-15、il-17a、tnf-α、ifn-γ和gm-csf；急性期反应物，诸如crp；趋化因子il-8、mcp-1和mip-1α以及ip-10；以及hlh相关标记物，诸如铁蛋白和il-2rα。
[0292]
根据如由独立审查委员会确定的完全缓解(cr)率和应答持续时间(dor)来确定功效。-诸如客观应答率(orr)、完全缓解率、部分缓解率和/或应答持续时间之类的参数可用于确定或测量功效。可通过如由独立审查委员会评估的2007年修订版国际工作组标准或其他类似指南确定orr。应答持续时间参数可包括应答人数、dor(月)(中位，95％ci，范围)、最佳应答为cr时的dor以及最佳应答为pr时的dor(月；中位，95％ci，范围)；以及dor的中位随访(月)。cr，完全缓解；dor，应答持续时间；ne，不可估；pr，部分缓解。结果在所有应答者之中得出。从首次客观应答日期到进展或因复发或毒性而死亡的日期测量dor。一些患者选择参数包括：
[0293]
1.二线或更多线全身疗法之后的复发或难治性大b细胞淋巴瘤，包括组织学证实的弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、高级别b细胞淋巴瘤和由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl。
[0294]
2.受试者必须已接受充分的既往疗法，包括至少：
[0295]
·
抗cd20单克隆抗体，除非研究人员确定肿瘤是cd20阴性的，以及
[0296]
·
含蒽环霉素的化疗方案；
[0297]
3.根据恶性淋巴瘤的卢加诺反应标准(cheson等人，2014年)得出有至少1个可测量病变。
[0298]
4.无淋巴瘤累及中枢神经系统的已知病史或怀疑
[0299]
5.0或1的ecog体能状态
[0300]
6.如以下所证实的足够的骨髓功能：
[0301]
·
anc≥1000/μl
[0302]
·
血小板≥75,000/μl
[0303]
·
绝对淋巴细胞计数≥100/μl
[0304]
7.如以下所证实的充足的肾功能、肝功能、心脏功能和肺功能：
[0305]
·
肌酐清除率(cockcroft gault)≥60ml/min
[0306]
·
血清alt/ast≤2.5uln
[0307]
·
总胆红素≤1.5mg/dl，患有吉尔伯特综合征的受试者除外
[0308]
·
心脏射血分数≥50％，没有如echo所确定的临床上显著的心包积液的迹象，并且没有临床上显著的ecg结果
[0309]
·
没有临床上显著的胸腔积液
[0310]
·
室内空气中的基线氧饱和度》92％
[0311]
实施例2
[0312]
本研究包括接受超过2种既往疗法的患有r/r lbcl(包括dlbcl、pmbcl、tfl和高级别b细胞淋巴瘤)的患者。最少既往疗法包括抗cd20抗体或含蒽环霉素的化疗。患者接受白细胞去除术并且均在第-4天、第-3天和第-2天接受调理化疗500mg/m2环磷酰胺和30mg/m2氟
达拉滨，然后在第0天接受2
×
106个抗cd19 car t细胞/kg。在筛查或基线时具有高疾病负荷的患者接受桥接疗法(在白细胞去除术与调理化疗之间)，该桥接疗法可包括利妥昔单抗(每周375mg/m2，持续3周)与地塞米松(20至40mg/天或等效剂量，持续1至4天)联用，或甲泼尼龙(1g/m2，持续1至3天)或苯达莫司汀(90mg/m2，持续2天)与利妥昔单抗(375mg/m2，持续1天)联用，其中苯达莫司汀和利妥昔单抗均在同一天开始给予。本研究应用修订后的不良事件管理(或修订后的ae管理)，其中表现出≥1级crs(细胞因子释放综合征)的患者接受托珠单抗或皮质类固醇；并且表现出≥1级ne(神经事件)的患者接受皮质类固醇；并且表现出≥2级ne(神经事件)的患者接受托珠单抗或皮质类固醇。皮质类固醇包括每天1至4次口服或静脉内施用10mg地塞米松，或每天静脉内施用1g甲泼尼松。不预防性地施用托珠单抗。主要终点是crs和ne的发生率和严重程度。据推测在较低严重性级别(诸如1级crs或ne)下皮质类固醇等的早期使用或干预可有利于严重crs和ne的管理，从而潜在地降低此类发生率而不影响应答率。67％的患者接受桥接疗法(白细胞去除术与调理化疗之间的疗法)。所有患者在桥接疗法之后都具有基线正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(pet-ct)所证实的疾病征象。86％的患者患有dlbcl(弥漫性大b细胞淋巴瘤)并且14％患有tfl(转化滤泡性淋巴瘤)。中位年龄为63岁(y)(范围，36-73)，67％为男性。81％具有疾病阶段iii-iv。76％对≥第二线疗法出现r/r并且10％在自体干细胞移植后复发。67％接受3种或更多种既往疗法。按直径积和spd(范围)计的肿瘤负荷为1915(360-11,487)。在95％患者中观察到≥3级ae。最频繁的≥3级ae减少，中性粒细胞计数(33％)、贫血(29％)、中性粒细胞减少(29％)和发热(24％)。在48％患者中观察到1或2级ne；在10％患者中观察到≥3级ne。≥3级ne症状是嗜睡(10％)、意识模糊状态(10％)、脑病(5％)和失语(5％)。未观察到≥4级ne。在33％患者中观察到1级crs并且在67％患者中观察到2级crs。任何患者都没有≥3级crs。在7.7月随访的中位，orr为81％，其中cr为62％并且部分应答(pr)为19％。5％患者具有稳定疾病(sd)并且14％具有进展性疾病(pd)。在先前研究中，患者接受相同治疗和不同ae管理，其中表现出≥2级crs的患者和表现出≥2级ne的患者接受托珠单抗或皮质类固醇(26％患者接受类固醇，并且43％接受托珠单抗)。2年随访的结果表明，客观应答率(orr)为83％且完全应答(cr)率为58％，11％患者表现出≥3级crs，32％患者表现出ne。合在一起，结果表明，皮质类固醇的早期使用并不影响治疗应答并且降低了严重crs和/或ne的发生率。
[0313]
实施例3
[0314]
在本研究中，具有r/r b细胞all、》5％bm(骨髓)原始细胞和ecog 0-1的患者接受2
×
106、1
×
106或0.5
×
106个cd19 car t细胞/kg，其中在调理化疗(环磷酰胺：900mg/m2；氟达拉滨：25mg/m2，第-4天、第-3天、第-2天)之后通过国际申请pct/us2016/057983所述的方法制备具有与阿基仑赛相同的car构建体的自体抗cd19 car t细胞。该方法将去除循环肿瘤细胞。
[0315]
为1
×
106剂量队列中的患者实施修订后的不良事件管理(或修订后的ae管理)：皮质类固醇在出现≥2级ne(而非≥3级)时施用，并且托珠单抗仅用于活性毒性。主要终点是剂量限制性毒性(dlt)率。纳入既往接受过同种异体sct(》100天)和/或既往接受过博纳吐单抗的患者。中位年龄为46岁(范围，18-77)；30名患者(66％)接受了≥3种既往疗法并且中位预调理bm原始细胞为70％(范围，0-97)。6、23和16名患者分别接受了2、1和0.5
×
106个细胞/kg。dlt可评估的患者中没有dlt。最常见≥3级ae是低血压(38％)、发热(38％)和血小板
减少(31％)。41名患者之中，68％具有cr/cri并且73％具有不可检测的mrd。接受1
×
106个细胞/kg治疗的19名患者之中，16名(84％)具有cr/cri(血细胞计数未完全恢复的cr)并且中位无事件生存期为15个月。在接受1
×
106个细胞/kg治疗和修订后的ae管理的9名患者中，2名(22％)具有3级crs并且1名(11％)具有3级ne。根据修订后的ae管理，未观察到≥4级crs或ne。另外，这些患者表现出减少的中位ne持续时间、减少比率的3/4级ne、≥3级teae(治疗突发性不良事件)、cd19 car t细胞施用相关teae以及crs。
[0316]
在接受1
×
106个cd19 car-t细胞/kg治疗的患者中，84％具有cr或cri的患者为mrd阴性的。orr在主要协变量(包括难治性亚组和既往移植)间是一致的。要求对神经毒性进行早期类固醇干预及仅在crs背景下使用托珠单抗的修订后的ae管理指南降低了crs和ne的发生率和严重程度并且减少了ne持续时间。
[0317]
表3：治疗突发性crs和ne特异性症状的发生率
[0318][0319]a按照如下文献提出的修改后的分级系统对crs进行分级：lee dw等人，《血液》(blood)，2014年，第124卷，第188-195页。
[0320]b按照美国国家癌症研究所的不良事件通用术语标准4.03版对crs和ne的单独症状进行分级。crs，细胞因子释放综合征；ne，神经事件。
[0321]
实施例4
[0322]
在本研究中，患有r/r lbcl(包括dlbcl、pmbcl、tfl和高级别b细胞淋巴瘤)的患者被纳入评估阿基仑赛与其他治疗剂联用的安全性和功效的开放标签研究中。在队列1中：患者在第-5天(静脉内)接受375mg/m2利妥昔单抗并且在第-5天、第-4天和第-3天接受30mg/m2氟达拉滨和500mg/m2环磷酰胺的调理化疗。患者在第0天按2
×
106个抗cd19 car t细胞/kg的目标剂量接受阿基仑赛。患者还在car t细胞输注之后以28天间隔接受5次附加剂量的利妥昔单抗。在队列2中：患者在白细胞去除术之后7天开始每天接受10mg来那度胺并且一直持续到阿基仑赛输注之后第3天。在第-5天、第-4天和第-3天施用30mg/m2氟达拉滨和500mg/m2环磷酰胺的调理化疗。患者在第0天按2
×
106个抗cd19 car t细胞/kg的目标剂量接受阿基仑赛。患者还在car t细胞输注之后以28天间隔接受5个附加周期的20mg来那度胺(21天治疗/28天)。在这两个队列中，一些患者可按照机构
指南接受美司钠(mesnex)给药并且根据包装说明书施用美司钠
[0323]
主要结局指标是完全应答(cr)率。根据卢加诺分类，将cr率定义为cr的发生率。次要结局指标包括但不限于：发生不良事件的参与者的百分比；发生安全性实验室值的临床上显著的变化的参与者的百分比；客观应答率(orr，根据卢加诺分类，将其定义为cr或部分应答(pr)的发生率；应答持续时间(dor，其针对发生客观应答的参与者，并且根据卢加诺分类，是从首次客观应答到疾病进展的时间；无进展生存期(pfs，根据卢加诺分类，将其定义为从输注日期到疾病进展日期的时间；总生存期(os，将其定义为从输注到死亡日期的时间；血液中的阿基仑赛水平。
[0324]
一些患者选择参数包括：组织学证实的大b细胞淋巴瘤(包括弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)非特指型、原发纵隔大b细胞淋巴瘤、由滤泡性淋巴瘤引起的dlbcl和高级别b细胞淋巴瘤)；化疗难治性疾病(包括对第一线疗法无应答(原发性难治性疾病)，排除对第一线疗法化疗不耐的个体，对第一线疗法的最佳应答为进展性疾病(pd)，至少4个疗程第一线疗法(例如，4个疗程rchop)之后的最佳应答为稳定疾病(sd)且sd持续时间不长于自末次治疗用药起6个月)，对第二线或更多线疗法无应答(包括对最近疗法方案的最佳应答为pd，至少2个疗程最后线疗法之后的最佳应答为sd且sd持续时间不长于自末次治疗用药起6个月)；在自体干细胞移植(asct)之后难治(包括asct后≤12个月疾病进展或复发(复发的个体中经活检证明出现了复发)，如果asct之后给予了挽救疗法，个体对最后线疗法无应答或者治疗后出现复发)；根据卢加诺分类，至少1个可测量病变(只有在完成放疗后记录到进展时，之前进行过照射的病变才会被视为可测量的；个体必须已接受充分的既往疗法，至少包括抗cd20单抗和/或含蒽环霉素的化疗方案；没有淋巴瘤或可检测的脑脊液恶性细胞或脑转移累及中枢神经系统(cns)的迹象、怀疑和/或病史；个体计划进行白细胞去除术时，距离任何既往全身疗法须至少经过2周或5个半衰期，以较短者为准；既往疗法产生的毒性必须稳定，并恢复至≤1级(无临床显著性的毒性除外，如脱发)；0或1的美国东部肿瘤协作组(ecog)体能状态；绝对中性粒细胞计数(anc)≥1500/μl。筛查前7天，不允许生长因子满足anc合格标准；血小板计数≥100,000/μl。筛查前7天，不允许输血满足血小板合格标准；绝对淋巴细胞计数≥100/μl；肾功能、肝功能、肺功能和心脏功能充足，定义如下：肌酐清除率(如由cockcroft gault估计)≥60ml/min，血清丙氨酸转氨酶(alt)/天冬氨酸转氨酶(ast)≤2.5正常值上限(uln)，总胆红素≤1.5mg/dl，患有吉尔伯特综合征的个体除外，心脏射血分数≥50％，并且没有心包积液的迹象，没有临床上显著的胸腔积液，室内空气中的基线氧饱和度》92％；个体必须能够符合revlimid的要求。
[0325]
一些患者排除标准包括：已知肿瘤为cd19阴性或cd20阴性；慢性淋巴细胞性白血病(cll)的里希氏转化史；既往来那度胺或其他免疫调节酰亚胺药物(imid)治疗；既往car疗法或其他基因修饰t-细胞疗法；对利妥昔单抗有超敏反应；氨基糖苷类所致的重度速发型超敏反应史；存在或怀疑有不可控制或需要静脉抗菌剂治疗管理的真菌、细菌、病毒或其他感染，如果对活性治疗有应答，在咨询申办方的医学监查员后，允许存在单纯的尿路感染和无并发症的细菌性咽炎；人类免疫缺陷病毒(hiv)感染或者急性或慢性乙型肝炎或丙型肝炎感染史。具有肝炎感染史的个体必须已清除其感染，如根据现行美国传染病学会(idsa)指南或适用国家指南通过标准血清学和基因检测确定；具有除非黑色素瘤原位皮肤癌(如，宫颈、膀胱、乳腺)或低级别(gleason≤6)前列腺癌之外的恶性肿瘤史或在没有任何
治疗计划的情况下监测，但至少3年无病除外；在计划入组的6周内进行自体sct；既往器官移植，包括既往同种异体干细胞移植(sct)；既往cd19靶向疗法；根据研究人员的判断，个体不太可能完成所有方案要求的研究访视或规程。
[0326]
实施例5
[0327]
通过以下方式制造cd19 car-t中使用的抗cd19 car t细胞产品：从白细胞去除术产物获得白细胞并且通过选择cd4 /cd8 t细胞进行富集，通过与抗cd3和抗cd28抗体一起培养来激活，并且用包含抗cd19 car基因的逆转录病毒载体进行转导。
[0328]
本研究描述了对患有iv期复发/难治性多形性套细胞淋巴瘤(mcl)(依鲁替尼难治性)的受试者的治疗。受试者先前接受了利妥昔单抗加苯达莫司汀(部分缓解)与维持性利妥昔单抗(进展)治疗，然后是2个疗程利妥昔单抗加苯达莫司汀(混合应答)与3剂维持性利妥昔单抗，大约17个疗程阿卡替尼(完全应答，之后进展)以及在白细胞去除术之前3周结束的1个疗程依鲁替尼(进展)。没有既往神经系统疾病史。在cd19 car-t输注之前，患者具有0分的ecog体能状态评分、非大块疾病和80％至90％的ki-67增殖指数。在白细胞去除术后，患者接受了调理化疗，之后是cd19 car-t输注。在输注之前，开始给予预防性左乙拉西坦并且没有发烧或感染的迹象。
[0329]
cd19 car-t输注后24小时，观察到1级crs并且使用托珠单抗(静脉内(iv)施用8mg/kg)治疗该crs。施用万古霉素和氨曲南(各每天两次静脉内施用1g)，观察到2级脑病。到第3天时，受试者出现白细胞减少，白血细胞计数为3.7k/μl(正常绝对中性粒细胞计数)。在第4天，使用司妥昔单抗(静脉内施用11mg/kg)治疗2级crs。开始每天两次静脉内给予500mg甲泼尼龙。观察到一些临床改善，但受试者的病症恶化，并且施用第二剂托珠单抗。观察到4级脑病。开始每6小时给予一次甘露醇20％(0.25mg/kg)以及类固醇，并且遵循脑水肿管理指南。到第5天时，观察到3级转氨酶升高。脑脊液(csf)为透明的，其具有升至20cm h2o的开放压力、升高的csf蛋白质(600mg/dl)和葡萄糖(106mg/dl)，并且细胞学表明白血细胞增多(24个细胞/μl)并且非典型且活化的淋巴细胞(主要为t细胞)与组织细胞和中性粒细胞(78％)掺混。由于神经症状逐渐恶化，施用鞘内氢化可的松和阿糖胞苷(ara-c)。在第6天，eeg显示出双半球皮质功能障碍并且mri显示出脑水肿和脑沟高信号。神经外科手术放置脑室外引流管以治疗脑水肿。开始预防性阿昔洛韦治疗以降低感染风险。
[0330]
将atg(2mg/kg/d静脉内)连同增加的甲泼尼龙(1g，每天两次)和第三剂托珠单抗一起施用以抑制全身性细胞因子风暴。在第7天，mri显示出稳定的变化，并且给予第二剂atg。注意到转氨酶升高的改善。在第8天给予第三剂atg，之后转氨酶升高消退。在接下来的11天内，他接受了逐渐减量的甲泼尼龙且表现出临床改善。在第14天取出脑室引流管并且脑病消退。第20天的mri显示出持久但显著改善的室周白质t2高信号并且背侧脑干/丘脑中的异常信号消退。让患者出院进入康复机构，接受逐渐减量的口服类固醇。cd19 car-t后两个月，脑mri结果是完全消退。患者仍留在研究中，并且在24个月随访之后完全缓解，没有持久的神经或认知缺陷。
[0331]
在第3天测得血清中的il-2(由活化的car t细胞产生的稳态细胞因子)为16.7pg/ml，这可能与car t细胞扩增相关。更广泛队列中该相同时间点处的中值为4.7pg/ml(iqr，2.2至10.0)，表明增加了3.6倍。atg后(第7天)，il-2受到抑制(低于所使用的测定法的检测限)，从而指示atg对抗cd19 car t细胞活性的潜在影响。cd19 car-t后的附加血清生物标
记物分析表明增加的car t细胞和髓细胞相关活性受到控制。相对于更广泛的人群，在第3天(cd19 car-t后)和第7天(atg后)之间观察到血清干扰素(inf)-γ下降。血清ifn-γ(一种th1细胞因子以及car t细胞活性的标志)在atg施用后第3天为584.4pg/ml并且在第7天降低到7.5pg/ml(检测下限)。相比之下，更广泛队列中的中位ifn-γ在第3天为97.8pg/ml(iqr，24.4至262.4)并且在第7天为187.7pg/ml(iqr，20至1243.6)。
[0332]
单核细胞趋化蛋白(mcp-1；ccl2)(与cd19定向的car t细胞毒性相关的髓细胞相关活性的标记物)在第3天为1500pg/ml(高于定量限度)(队列中值，712.3pg/ml[iqr，517.6至1142.4])，表明输注后的过度髓细胞活性可能是一个促成因素。在第7天，血清mcp-1降低至96.9pg/ml(队列中值，463.8[iqr，271.4至954.1])，这进一步证实了atg在抑制髓细胞相关炎症方面的影响。
[0333]
第8天进行的csf中的细胞因子的分析证实了与第7天血清中的测量值相比ifnγ诱导蛋白10(cxcl10)和mcp-1的水平升高，以及细胞间粘附分子1、il-1受体拮抗剂和il-2受体α升高(表s1)。csf中的这些细胞因子的水平升高与car t细胞和髓细胞转运到中枢神经系统(cns)相符并且可能造成了ne。
[0334]
受试者完全恢复，没有神经功能缺损，并且实现了深远而持久的应答。在施用atg之后观察到脑水肿改善，这与改善的转氨酶升高相关。药代动力学和药效动力学结果表明，atg结合其他措施(包括皮质类固醇、利用司妥昔单抗或托珠单抗的il-6或il-6受体阻断剂以及脑室造瘘术)可能有助于脑水肿消退。这些结果可能导致ne和crss的不良事件管理指南的修订。
[0335]
实施例6
[0336]
在对于难治性lbcl患者的阿基仑赛研究的队列1 2(c1 2)中，分别在11％和32％患者中发生≥3级细胞因子释放综合征(crs)和神经事件(ne)。患者在第-5天、第-4天和第-3天接受30mg/m2氟达拉滨和500mg/m2环磷酰胺的调理化疗，并且在第0天接受2
×
106个抗cd19 car t细胞/kg目标剂量的阿基仑赛。在c1 2中，客观应答率(orr)为83％，完全应答(cr)率为58％。添加非随机安全性扩展队列(队列4[c4])以评估早期类固醇使用对crs和ne发生率的影响。初始结果表明，类固醇的早期使用可有助于减少严重crs和ne的发生率而不影响应答率或car t细胞扩增。
[0337]
符合条件的患者接受白细胞去除术，可能已接受可选的桥接化疗(c1 2中不允许)，并且在以2
×
106个抗cd19 car t细胞/kg的目标剂量输注阿基仑赛之前接受调理化疗(氟达拉滨和环磷酰胺)。当3天支持性护理之后未观察到改善时，c4中的患者从1级ne和1级crs开始接受早期类固醇干预。主要终点是crs和ne的发生率和严重程度。附加终点是功效结局和生物标记物分析，包括血液中的car t细胞和炎性标记物的水平。跨肿瘤负荷的四分位数比较c1 2和4中的orr和car t细胞水平，它们的值由c1 2确定。
[0338]
41名患者接受该治疗，中位随访为8.7个月(范围，2.9至13.9个月)。只有一名患者由于初步分析触发因素之后给药延迟而未达到≥6个月的随访。在治疗之前接受了桥接疗法的患者(68％)在桥接之后都具有新基线pet/ct扫描所证实的疾病征象。疾病类型不同并且包括dlbcl(63％)、tfl(24％)、pmbcl(5％)、hgbcl(7％)。几乎一半的患者(49％)具有ecog 1，70％具有疾病阶段iii/iv，68％对≥2线疗法是难治的，12％对≥2线疗法出现复发，63％接受了≥3线既有疗法，并且20％在asct之后出现复发。总之，与c1 2相比，纳入c4
中的患者具有按直径积和计(spd)的较低中位肿瘤负荷(c4：2100mm2；c1 2：3723mm2)和较低移植前血清ldh水平。
[0339]
与c1 2相比，c4中更大比例的患者接受了类固醇和托珠单抗(73％和76％相比于27％和43％)。早期类固醇使用似乎会影响患有严重crs或ne的患者的百分比：与先前在c1 2中观察到的相比，c4中更少患者出现≥3级crs(2％)和ne(17％)。c4中的orr为73％，cr率为51％。在≥6个月随访的情况下54％患者保持持续应答，相比之下，c1 2初步分析时44％患者保持持续应答(也≥6个月随访)。虽然c4中的患者通常具有比c1 2中的患者更低的spd，但是在按肿瘤负荷评估时应答在这些队列之间是可比较的。中位dor为8.9个月，这与队列1 2的初步分析时观察到的一致(8.1个月；locke，aacr 2017)。中位pfs为11.7个月，未达到中位os。car t细胞扩增在c1 2和4之间是可比较的：car峰值水平在c1 2中为42个细胞/μl血液，而在c4中为59个细胞/μl，并且c1 2的中位car auc为462个细胞/μl
×
天，而c4中为512个细胞/μl。当通过肿瘤负荷进行调节时，car t细胞扩增在这些队列之间也是可比较的。值得注意的是，与c1 2相比，在c4中似乎与严重ne相关的关键生物标记物(包括铁蛋白(移植前和移植后)和il-2(移植后))的水平更低。与c1 2相比，在8.7个月的中位随访时，早期类固醇使用似乎在c4中减少了car t细胞治疗相关crs和ne的发生率，而对功效没有临床上有意义的影响。
[0340]
实施例7
[0341]
在早期研究中阿基仑赛治疗的中位随访为27.1个月，总应答率为83％，并且39％接受治疗的患者具有持续应答。分析在细胞疗法之前以及在复发时获得的肿瘤活检样本。
[0342]
在代表性病例下，通过多重免疫组织化学法(ihc)、之后多重免疫荧光(if)染色和共聚焦显微术对取自上述相同研究的队列1和2中的患者的肿瘤组织样本进行b细胞谱系标记物(cd19、cd20、pax5、cd79a和cd22)的蛋白表达的分析。从96名患者获得治疗前组织样本，并且在复发后获得21份样本。获得16名患者的成对治疗前和复发后样本。基于抗原表达的比例和强度得出cd19和cd20 h评分。0-5的评分被视为阴性，并且6-300的评分被视为阳性。通过rna测序评估cd19剪接变体。
[0343]
在所有可获得复发后样本的患者之中，7/21(33％)显示出cd19表达缺失。16份成对治疗前和治疗后样本的分析表明阿基仑赛治疗后复发的4名患者(25％)中cd19表达缺失。可评估十九份复发后肿瘤样本的其他b细胞谱系标记物并且结果表明保留了cd20、cd22和cd79a以及b细胞谱系转录因子pax5，包括在cd19表达缺失或大幅降低的样本中。多重if表明细胞膜上表达了cd19和cd20，并且分析揭示存在恶性细胞以及给定活检样本内的这两种抗原的相对表达水平不同。在96份治疗前肿瘤样本之中，ihc分析表明cd20与cd19一起在几乎所有样本中表达，即使所有患者先前在接受基于利妥昔单抗的方案之后出现复发。细胞疗法前获得的这些肿瘤活检样本中的cd19和cd20表达水平彼此不相关。
[0344]
rna测序显示出基线和/或复发时弥漫性大b细胞淋巴瘤肿瘤中外显子2和/或外显子5/6缺失的cd19的选择性剪接，这类似于先前在b细胞急性成淋巴细胞性白血病中描述的情况。另外，已鉴定若干新剪接位点。分析了h评分和cd19剪接形式与临床结局(包括应答和无进展生存期)之间的相关性。在阿基仑赛治疗后复发的该患者队列中，通过ihc得出，与治疗前相比，cd19表达缺失很常见，这可能与缺少靶表位的变体的选择性剪接和选择相关。另外，数据表明，保留了替代b细胞谱系抗原的表达。即使既往接受了基于利妥昔单抗的治疗，
cd20细胞表面表达在大多数肿瘤中也会增加。
[0345]
实施例8
[0346]
这是阿基仑赛的批准后评估以及通过制定的细胞疗法注册来跟踪患者15年的研究。
[0347]
总体中位年龄为61岁，101名(34％)患者≥65岁，并且197名(67％)患者为男性。基线临床特征包括美国东部肿瘤协作组(ecog)体能评分0至1(77％)、转化淋巴瘤(27％)、双重打击淋巴瘤(36％)、既往自体移植(34％)和治疗之前的化疗耐药疾病(66％)。从诊断到输注的中位时间为18个月(范围2至274个月)。总应答率(orr)为70％(完全应答[cr]52％并且部分应答[pr]18％)。≥65岁的患者通常与＜65岁的患者是可比较的，cr率略好(62％相比于46％，p＝0.03)，但总应答率类似(cr pr，75％相比于67％，p＝0.26)。83％患者中报告了任何级别的细胞因子释放综合征(crs)。≥3级crs的发生率根据lee等人(2014年)为11％，并且根据美国移植与细胞治疗学会(astct)共识分级为14％。到任何级别crs的中位时间为3天(范围，1至17天)，并且94％的crs病例消退且中位持续时间为7天(范围，1至121天)。在患有crs的患者之中，分别在70％、26％和1％的病例中使用托珠单抗、皮质类固醇和司妥昔单抗。181名(61％)患者中报告了阿基仑赛输注之后发生的任何级别的神经不良事件(ae)。报告了一名患者死于脑水肿。到任何级别神经ae发作的中位时间为6天(范围，1至82天)，并且88％到数据提交时消退且中位持续时间为8天(范围，1至105天)。在56％患者中使用皮质类固醇进行治疗。与《65岁患者相比，≥65岁患者具有可比较的crs(85％相比于82％，p＝0.62)、≥3级crs(13％相比于9％，p＝0.62)和神经ae(68％相比于58％，p＝0.13)。7％患者中发生长期血细胞减少(血小板减少和中性粒细胞减少)(如由施用阿基仑赛后30天内不能恢复定义)。初步数据揭示6名患者(2％)报告了继发性肿瘤：骨髓增生异常(n＝3)、肺癌(n＝1)、神经内分泌肿瘤(n＝1)和皮肤鳞状细胞癌(n＝1)。
[0348]
实施例9
[0349]
这是患有难治性弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl)、原发纵隔b细胞淋巴瘤(pmbcl)或转化滤泡性淋巴瘤(tfl)的成人中的单组1/2期研究。难治性疾病被定义为对末次化疗无应答或自体干细胞疗法(asct)后≤12个月复发。还要求患者具有0或1的美国东部肿瘤协作组(ecog)体能状态并且既往已接受抗cd20单克隆抗体和含蒽环霉素的方案的治疗。在持续3天的环磷酰胺(500mg/m2/天)和氟达拉滨(30mg/m2/天)调理方案后，患者接受1剂阿基仑赛(axi-cel)(2
×
106个car t细胞/kg)。从阿基仑赛输注起至少跟踪患者24个月(中位随访为27.1个月)。安全性评估包括纳入1期和2期的所有接受治疗的患者(≥65岁，n＝27；《65岁，n＝81)。功效评估包括仅2期中接受治疗的患者(≥65岁，n＝24；《65岁，n＝77)。
[0350]
基线特征在≥65岁患者与《65岁患者之间在很大程度上是类似的，但有一些例外(表4)。最值得注意的是，与《65岁年龄组中相比≥65岁年龄组中数值更大比例的患者具有3至4的国际预后指数(ipi)评分，这可归因于》60岁的年龄是ipi评分的组成部分(shipp ma,h.等人，侵袭性非霍奇金淋巴瘤的预测模型(a predictive model for aggressive non-hodgkin's lymphoma)。国际非霍奇金淋巴瘤预后因素项目(the international non-hodgkin's lymphoma prognostic factors project)。《新英格兰医学杂志》(n engl j med.)，1993年；第329卷，第14期，第987-994页)。更大比例的《65岁患者已接受asct，因为不太可能考虑对≥65岁的那些患者进行asct。体内car t细胞扩增对于≥65岁患者和《65岁患
者是类似的(中位峰值扩增，分别为43.0和35.3个car t细胞/μl血液；p＝0.769；从第0天到第28天的中位曲线下面积，分别为562.0和448.4个car t细胞/μl；p＝0.983)。
[0351]
表4：患者特征、功效和安全性
[0352][0353]
multicenter study of kte-c19 anti-cd19 car t cell therapy in refractory aggressive lymphoma)，《分子治疗》(mol ther.)，2017年；第25卷，第1期，第285-295页。
[0358]
这些安全性结果与纳入替沙仑赛和阿基仑赛临床试验中的214名大b细胞淋巴瘤患者的汇总分析的结果相符，所述临床试验报告了≥65岁和《65岁患者中≥3级crs的可比较的发生率。sharma p等人，美国食品药品监督管理局关于接受嵌合抗原受体(car)t细胞疗法治疗的患有复发/难治性淋巴瘤的受试者中细胞因子释放综合征和神经毒性的基于年龄的汇总分析(a u.s.food and drug administration age based pooled analysis of cytokine release syndrome and neurotoxicity in subjects with relapsed/refractory lymphoma treated with chimeric antigen receptor(car)t cell therapy)，《血液》(blood)，2018年；第132卷(增刊1)，第4201-4201页。与zuma-1的该分析相比，标准护理环境中接受阿基仑赛治疗的300名患者的亚组分析显示出在≥65岁与《65岁患者中orr和crs的可比较的发生率，但适度更高的完全应答率和所有级别的神经事件。(sano d.等人，阿基仑赛(axi-cel)对于老年患者的安全性和功效：美国淋巴瘤car-t协会得出的结果(safety and efficacy of axicabtagene ciloleucel(axi-cel)in older patients:results from the us lymphoma car-t consortium)，《血液肿瘤学》(hematological oncology)，2019年；第37卷(s2)，第304-305页)。
[0359]
在zuma-1的2年随访的该亚组分析中，阿基仑赛引起了较高的持久应答率且安全性概况可管理，而不论年龄如何。未观察到功效、药代动力学特征或安全性方面的年龄相关差异，表明单独的年龄可能不会限制阿基仑赛使用。总之，阿基仑赛对于难治性大b细胞淋巴瘤老年患者(该群体的治疗方案有限)显示出实质性的临床受益。(nastoupil lj等人，复发/难治性大b细胞淋巴瘤的阿基仑赛(axi-cel)cd19嵌合抗原受体(car)t细胞疗法：现实世界的经验(axicabtagene ciloleucel(axi-cel)cd19 chimeric antigen receptor(car)t-cell therapy for relapsed/refractory large b-cell lymphoma:real world experience)，《血液》(blood)，2018年；第132卷(增刊1)，摘要91)。