用于内脏神经的血管内消融的方法和装置与流程

用于内脏神经的血管内消融的方法和装置
1.通过引用并入
2.本技术要求于2020年1月17日提交的美国临时申请no.62/962,627和于2020年10月1日提交的美国临时申请no.63/086,516的优先权，出于所有目的将其公开内容通过引用整体并入本文。
3.本说明书中提到的所有出版物和专利申请通过引用并入本文的方式类似于每个单独的出版物或专利申请被具体地和单独地指示通过引用而被并入。
4.本发明通过主题涉及于2019年6月20日提交的美国临时申请62/864,093、于2019年7月31日提交的美国临时申请62/881,251、于2020年1月17日提交的美国临时申请62/962,627、美国公开号us2019/0175912、us2019/0183569、专利us 10,376,308、us 10,207,110、申请号16/510,503、62/836,720、62/837,090、62/864,093、pct/us2019/15400、pct/us2020/038934和pct公开号wo2018/023132、wo2019/118976和wo/2020/257763中的公开内容，出于所有目的将所有这些文献通过引用整体并入本文。


背景技术：

5.心力衰竭(hf)是当心脏不能充分泵送以维持身体器官时发生的医学病症。心力衰竭是一种严重病症，在美国和全世界影响着数百万患者。
6.心脏健康的一种常见量度是左心室射血分数(lvef)或射血分数。根据定义，紧接在收缩之前的心室内血液容积被称为舒张末期容积(edv)。同样，在收缩结束时留在心室中的血液容积是收缩末期容积(esv)。edv与esv之间的差是每搏输出量(sv)。sv描述每次心跳时从右心室和左心室喷出的血液量。射血分数(ef)是以每次跳动喷出的edv的分数；即，其为sv除以edv。心输出量(co)定义为由心脏的每个心室每分钟泵送的血量。co等于sv乘以心率(hr)。
7.心肌病(其中，心肌变弱、被拉伸或表现出其他结构性问题)可基于心室射血分数进一步分类为收缩和舒张功能障碍。
8.虽然许多药物疗法成功地靶向收缩功能障碍和hfref，但对于具有舒张功能障碍和hfpef的大批患者，尚未鉴定出有希望的疗法。具有hfref和hfpef的患者的临床病程对于伴有呼吸困难、运动能力下降、外周水肿等症状的急性失代偿性心力衰竭(adhf)的复发表现是显著的。adhf的复发入院利用了大部分现有的医疗保健资源，并可能继续产生巨大的成本。
9.尽管人们越来越理解hf的病理生理学，但迄今为止，现代医学未能开发出用于hf或复发性adhf发病的慢性管理的新疗法。在过去的几十年中，adhf管理和预防的策略已经并继续集中于盐和流体潴留是血管内流体扩张和心脏代偿失调的原因的经典范式上。
10.因此，仍然需要安全和有效的针对心力衰竭患者的改进疗法，以及适于和配置成执行这些疗法的装置和系统。


技术实现要素：

11.本发明涉及用于消融胸内脏神经或胸内脏神经根的方法、装置和途径。可以执行消融以治疗高血压和心力衰竭中的至少一种，但一般方法也可用于其他治疗。例如，本文的方法可用于治疗疼痛，或甚至通常有益于受试者减少从内脏床排出到中心胸静脉中的血液的量。
12.本文的治疗可通过增加内脏容量来完成。疗法通常包括消融患者的节前胸内脏神经或胸内脏神经根以增加内脏容量，从而治疗高血压和心力衰竭中的至少一种。
13.本文的方法描述了消融胸内脏神经，比如，内脏大神经或内脏大神经根。虽然本文的方法可提供靶向内脏大神经或内脏大神经根的具体示例，但其可以替代地或附加地消融其他胸内脏神经(例如，内脏小神经、内脏最小神经)以执行本文的一种或多种治疗。
14.本发明的一个方面是一种消融组织的方法，该方法将医疗装置以血管内的方式定位在靶组织附近，并且使用该医疗装置来消融组织并产生损伤。本发明的一个方面是一种消融组织的方法，该方法将医疗装置以血管内的方式定位在一个或多个靶血管中，并且使用该医疗装置来消融组织并产生损伤。因此，本文的方法可以描述为将医疗装置定位在待消融的靶组织附近的方法和/或将医疗装置定位在一个或多个血管中的方法，其中靶组织相对靠近该一个或多个血管内的靶区域。本文中(包括例如但不限于在权利要求书或说明书部分中)的任何方法步骤可并入本文中使用的任何其他使用方法中，除非本文中明确地相反指示。
15.本发明的一个方面是一种消融内脏大神经或内脏大神经根以增加内脏静脉血容量和/或静脉顺应性的方法，所述方法包括将医疗装置推进到第一血管中，将所述医疗装置至少部分地推进到第二血管中，以及从所述医疗装置递送消融能量以在所述第一血管周围的组织中产生损伤。
16.在一些实施方式中，第一血管是奇静脉，第二血管是肋间静脉。肋间静脉可以是三个最低肋间静脉中的一个。肋间静脉可以是t9、t10或t11肋间静脉。
17.所述方法可以包括在从消融元件递送能量时将消融元件的远端定位在第二血管中并且距离第一血管与第二血管之间的接合部不超过30mm(例如，20mm、15mm、12mm)。
18.所述方法可以包括在递送能量时将消融元件的近侧部分布置在第二血管中。
19.所述方法可以包括将消融元件相对于骨性标志对准或定位，所述骨性标志比如为第二血管(例如，肋间静脉)所处的相同椎骨水平处的肋椎关节。
20.在一些实施方式中，将消融元件相对于骨性标志(诸如，肋椎关节)对准或定位包括利用医学成像(诸如，荧光透视)来观察骨性标志。
21.在一些实施方式中，利用医学成像(诸如，荧光透视)来观察骨性标志包括以从ap朝向靶神经所处的患者一侧的25
°
至65
°
的范围内(例如，在30
°
至60
°
的范围内、在35
°
至55
°
的范围内)的前斜角来定向医学成像视角。
22.在一些实施方式中，利用医学成像(诸如，荧光透视)来观察骨性标志包括近似垂直于患者的第一血管(例如，奇静脉)与骨性标志(例如，肋椎关节)之间的线来定向医学成像视角。
23.在一些实施方式中，使消融元件相对于骨性标志对准包括使定位在包含消融元件的导管上的不透射线标记与骨性标志对准。
24.该方法可以包括在消融元件周围5mm的距离处产生损伤。产生损伤可以包括消融胸内脏神经或胸内脏神经根(例如，内脏大神经或gsn根)的一部分。损伤可以是连续损伤。损伤的长度可以为从5mm至25mm，比如，10mm至25mm，比如，15mm至20mm。损伤可以是围绕第二血管一圈的圆周损伤。然而，损伤可以小于围绕第二血管的整个圆周，比如，225度或更小、180度或更小、135度或更小、90度或更小、45度或更小。
25.所述方法可以包括将整个消融元件定位在第二血管中，而该方法还可以包括将消融元件的不到整个长度定位在第二血管中。
26.所述方法可以包括从一个以上的靶血管(比如，肋间静脉或奇静脉)内执行消融过程。本文的消融方法也可以在第二血管中进行。
27.所述方法可以包括执行消融确认测试，比如，本文的任何测试。如果期望或需要，消融元件可以重新定位到第二靶血管中，该第二靶血管可以是奇静脉或不同的肋间静脉。
28.所述方法还可以包括在递送消融能量之前、期间和/或之后，将刺激能量递送到由医疗装置携带的第一刺激电极和第二刺激电极。递送刺激能量可以帮助确定消融元件是否在肋间静脉内的靶位置，和/或消融手术过程是否有效。
29.本发明的一个方面是一种方法，该方法包括：将包括能量递送元件(或构件)的消融导管递送穿过患者的静脉系统；将该能量递送元件至少部分地(可选地，完全地)定位在选自t9、t10和t11肋间静脉的静脉内侧；从该能量递送元件递送消融能量以产生具有至少5mm的深度和从10mm至25mm的长度的连续损伤。连续损伤及其参数可以通过选定或选择将产生损伤的某些能量递送参数来形成。在一些实施方式中，损伤可从奇静脉的窦口沿肋间静脉延伸至最大20mm。在其他方法的上下文中描述的任何其他方法步骤可以利用该示例性方法来执行。
30.在本文的一些替代方法中，可以在单个靶血管(例如，肋间静脉)内执行多次消融(即，从消融能量打开到能量消融关闭)，以产生由多次消融形成的两个或更多个损伤形成的总损伤。由多个损伤形成的总损伤可具有本文中其他损伤的任何特性。例如，总损伤可以是连续的(由在不同消融期间产生的多个损伤的连接而形成)，可以达至20mm长，可以是圆周的(或不是圆周的)等。在第一次消融之后，消融装置可以在同一血管内运动并产生第二损伤，其可以与第一损伤重叠或不重叠。这可以根据需要重复多次。即使在单个血管中进行多次消融，本文的任何刺激或测试步骤都可在任何消融步骤之前、期间或之后执行。
31.本发明的一个方面是一种将消融导管定位在t9、t10或t11肋间静脉中的用于消融内脏大神经(gsn)的位置的方法，该方法包括：对受试者的一部分成像，该部分包括t9、t10或t11肋间静脉和受试者的脊柱的一部分中的至少一个；将消融导管的远侧区段定位在t9、t10或t11肋间静脉中；以及将消融导管不透射线标记定位在基于该不透射线标记相对于解剖标志的位置的位置处，所述解剖标志诸如为脊柱的一部分、肋骨、肋椎关节、奇静脉、或奇静脉与t9、t10或t11肋间静脉之间的窦口中的一个或多个。该方法还可以包括从消融导管消融元件递送能量以消融组织。
32.本发明的一个方面是一种方法，其包括表征患者的奇静脉的相对位置，以确定奇静脉是居中或基本居中的、右偏置的(相对于患者的中心偏右)、或者左偏置的(相对于患者的中心偏左)。该表征步骤可以在观察患者解剖结构的特定部分时发生，并且从允许精确地进行表征的特定视点开始。该方法还可以包括基于该表征步骤定位消融导管。
33.本发明的一个方面是一种表征人类患者的奇静脉相对于该患者的脊柱的一部分的位置的方法，该方法包括：使用成像装置、特别是使用将不透射线造影剂注射到患者脉管系统中的放射摄影成像装置对患者的脊柱和脉管系统的至少一部分、特别是奇静脉和/或一个或多个肋间静脉成像，或者使用成像装置、特别是使用放射摄影成像装置对相对于脊柱的一部分定位在奇静脉和/或一个或多个肋间静脉中的至少一个不透射线装置成像，从而表征患者的奇静脉相对于脊柱的中线的位置，所述不透射线装置可选地包括导丝的不透射线部分；以及基于由所述成像装置产生的一个或多个图像确定奇静脉相对于椎骨的中线是居中、左偏置还是右偏置。该方面还可以包括确定导管被插入人类患者的脉管系统中应处的适当位置的方法，特别是为了允许消融内脏大神经或内脏大神经根，该方法包括基于奇静脉相对于椎骨的中线是居中、左偏置还是右偏置的所述确定来确定在何处放置用于经血管消融的导管的消融元件、特别是本文中的任何消融导管。
34.该方面还可以包括：基于奇静脉相对于椎骨的中线是居中、左偏置还是右偏置的所述确定，来确定在何处放置由消融导管的远侧区段携带的不透射线标记，可选地，定位在由同一远侧区段携带的任何消融元件近侧的近侧不透射线标记。
35.本发明的一个方面是一种确定插入人类患者的脉管系统中的导管的适当定位的方法，该导管可选地为根据权利要求书或本文的公开内容中的任一项所述的导管，其中该导管包括细长轴，该细长轴具有携带一个或多个消融元件和一近侧不透射线标记的远侧区段，其中该细长轴的远侧区段被定位在t9、t10或t11肋间静脉中；其中该方法包括：确定奇静脉相对于椎骨的中线是居中、左偏置还是右偏置，评估近侧不透射线标记相对于椎骨的中线的位置，验证导管是否相对于患者的解剖标志被适当定位，其中验证包括：当发生以下情况中的一个时认为导管被适当定位：如果奇静脉是右偏置的，近侧不透射线标记被放置在肋间静脉的窦口处且位于椎骨的中线的右侧，如果奇静脉是居中的或左偏置的，近侧不透射线标记与椎骨的中线对准。
36.在本文的任何方法方面中，近侧不透射线标记可以由远侧区段携带并且可以定位在所有消融元件的近侧。近侧不透射线标记可以直接位于消融元件的近侧或直接位于由导管的远侧区段携带的消融元件的最近侧的近侧。
37.在本文的任何方法方面中，导管可以包括定位在所有消融元件远侧的远侧不透射线标记，并且其中验证步骤还包括：评估远侧不透射线标记相对于患者的肋椎关节和/或肋骨的位置，确认远侧不透射线标记与肋椎关节和/或肋骨间隔开至少预定阈值距离。远侧不透射线标记可以直接定位在消融元件的远侧，或直接定位在由导管的远侧区域携带的消融元件的最远侧的远侧，并且其中确认包括确认远侧不透射线标记距离肋椎关节至少3mm，优选为至少5mm。
38.在本文的任何方法方面中，验证可以包括当以下情况均未发生时认为导管未被适当定位：如果奇静脉是右偏置的，近侧不透射线标记被放置在肋间静脉的窦口处且位于椎骨的中线的右侧，如果奇静脉是居中的或左偏置的，近侧不透射线标记与椎骨的中线对准。
39.在本文的任何方法方面中，如果已经验证导管未被适当定位，则该方法还可以包括：通过将消融导管上的近侧不透射线标记与相应解剖标志对准，和/或通过使远侧不透射线标记进一步远离肋椎关节，来调整导管的位置。
40.在本文的任何方法方面中，确定奇静脉相对于椎骨的中线是居中的、左偏置的还
是右偏置的步骤可以包括：使用成像装置、特别是使用将不透射线造影剂注射到患者的脉管系统中的放射摄影成像装置对患者的脊柱和脉管系统的至少一部分、特别是奇静脉和/或一个或多个肋间静脉成像，或者使用成像装置、特别是使用放射摄影成像装置对相对于脊柱的一部分定位在奇静脉和/或一个或多个肋间静脉中的至少一个不透射线装置成像，从而表征患者的奇静脉相对于脊柱的中线的位置，所述不透射线装置可选地包括导丝的不透射线部分。
41.在本文的任何方法方面中，评估近侧不透射线标记相对于椎骨的中线的位置的步骤可以包括使用成像装置、特别是使用放射摄影成像装置对包括近侧不透射线标记的导管的至少一部分成像。
42.在本文的任何方法方面中，评估远侧不透射线标记相对于肋椎关节的位置的步骤可以包括使用成像装置、特别是使用放射摄影成像装置对包括远侧不透射线标记的导管的至少一部分成像。
43.本发明的一个方面是一种确定插入人类患者的脉管系统中的导管的适当定位的方法，该导管可选地为根据权利要求书或本文的公开内容中的任一项所述的导管，其中该导管包括细长轴，该细长轴具有携带一个或多个消融元件和一远侧不透射线标记的远侧区段，其中该细长轴的远侧区段定位在t9、t10或t11肋间静脉中；其中该方法包括：确定远侧不透射线标记相对于患者的肋椎关节的位置，验证导管是否相对于患者的解剖标志被适当定位，其中验证包括：当远侧不透射线标记与肋椎关节间隔开至少预定阈值距离时，认为导管被适当定位。远侧不透射线标记可以直接定位在消融元件的远侧，或直接定位在由导管的远侧区段携带的消融元件的最远侧的远侧，并且其中预定阈值距离为至少3mm，优选为至少5mm。
44.在该方面，如果已经验证导管未被适当定位，则该方法可以进一步包括通过进一步使远侧不透射线标记远离肋椎关节来调整导管的位置。
45.在该方面，确定远侧不透射线标记相对于患者肋椎关节的位置的步骤可以包括使用成像装置、特别是使用将不透射线造影剂注射到患者脉管系统中的放射摄影成像装置对患者脊柱和脉管系统的至少一部分、特别是奇静脉和/或一个或多个肋间静脉成像，或者使用成像装置、特别是使用放射摄影成像装置对相对于脊柱的一部分定位在奇静脉和/或一个或多个肋间静脉中的至少一个不透射线装置成像，从而表征患者的奇静脉相对于脊柱的中线的位置，该不透射线装置可选地包括导丝的不透射线部分；以及使用成像装置、特别是使用放射摄影成像装置对包括远距离的不透射线标记的导管的至少一部分成像。
46.本发明的一个方面是一种消融导管，其用于胸内脏神经的经血管消融，特别是用于消融内脏大神经或内脏大神经根，所述消融导管包括：细长轴，其具有的长度使得该细长轴的远侧区段能够定位在t9、t10或t11肋间静脉中；该细长轴远侧区段携带的近侧导电柔性消融元件和远侧导电柔性消融元件，从远侧消融元件的远端到近侧消融元件的近端的长度为10mm-25mm。
47.在该方面，细长轴的远侧区段可以具有1.5mm至3mm的外径。
48.在该方面，近侧消融元件与远侧消融元件之间可以存在0.1mm至5mm的轴向间隔，比如，0.1mm至3mm，比如，0.1mm至2mm，比如，5mm至1mm。
49.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以是电极。
50.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以各自具有长度，其中长度相同。
51.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以各自具有长度，其中长度不同。
52.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以各自具有5mm至12mm的长度，比如，6mm到10mm，比如，7mm到9mm，比如，在这些范围中的任一个内的任何长度。
53.在该方面，远侧消融元件可以具有螺旋配置，并且其中近侧消融元件可以具有螺旋配置。远侧消融元件和近侧消融元件的螺旋配置可以相同。远侧消融元件和近侧消融元件的螺旋配置具有一个或多个不同的特征，比如，线圈方向(例如，左旋对右旋)、节距或厚度中的一个或多个。
54.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以均具有曲线横截面配置。
55.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以均具有直线横截面配置。
56.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以由超弹性材料(诸如，镍钛诺)制成。
57.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以具有足够的柔性和尺寸，以允许远侧区段被从奇静脉推进到t9、t10或t11肋间静脉中的一个。
58.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以各自在远端区域和近端区域处附接到轴，而不是在远端区域与近端区域之间附接到轴。
59.在该方面，导管还可以包括不透射线标记。不透射线标记可以布置在远侧消融元件的远端的远侧。不透射线标记可以在远侧消融元件的远端的远侧的0mm至5mm，可选地0mm至3mm，或0mm至2mm。不透射线标记可以布置在近侧消融元件的近端的近侧。不透射线标记可以在远侧消融元件的远近的近侧的0mm至5mm，可选地0mm至3mm，或0mm至2mm。
60.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件均未被配置成展开到展开配置。
61.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件各自具有与递送配置相同或基本相同的操作配置。
62.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件各自在操作状态下具有与在递送状态下的外径相同或基本相同的外径。
63.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以各自具有不同于递送配置的扩张配置。
64.在该方面，导管还可以包括由轴携带的温度传感器。温度传感器可以布置在远侧消融元件的远端。温度传感器可以布置在近侧消融元件的近端。导管可以包括第二温度传感器，该温度传感器布置在远侧消融元件的远端，该第二温度传感器布置在近侧消融元件的近端。
65.在该方面，导管还可以包括与灌注内腔流体连通的一个或多个灌注端口，该灌注内腔在消融导管的近侧区域处可连接到流体源。该一个或多个灌注端口中的一个可以轴向地位于远侧消融电极与近侧消融电极之间。可选地，该一个或多个灌注端口中没有一个可以径向地布置在消融元件结构之下。一个或多个灌注端口可以布置在远侧消融电极和近侧消融电极的螺旋绕组之间。在侧视图中，灌注端口可以布置在远侧消融元件和近侧消融元件的相邻的每对消融元件螺旋区段之间。
66.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以被电配置成在单极模式下独立地通电。
67.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以被电配置成在双极模式下通电。
68.在该方面，远侧区段可以距离消融导管的远侧末端不超过7cm。
69.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以被确定尺寸为和适合于产生长度在5mm到25mm范围内的连续消融，比如，10到25mm，比如，15mm到20mm。
70.在该方面，远侧区段可以适于柔性地穿过从奇静脉到t9、t10或t11肋间静脉的弯曲部。
71.在该方面，导管还可以包括在细长轴内的导丝内腔，并且在导管的远侧末端处具有远侧端口。
72.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以各自包括rf消融电极、盘绕丝电极、激光切割rf电极、印刷有导电墨水的rf电极、可扩张球囊上的rf电极(例如，导电墨水、柔性电路)、导电膜rf电极、可扩张笼或网上的rf电极、超声消融换能器、电穿孔电极、冷冻消融元件、或虚拟rf电极中的一个或多个。
73.在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以各自适于和配置成圆周地递送消融能量以产生一圈损伤。
74.本发明的一个方面是用于经血管消融胸内脏神经的消融导管，其特别是用于消融内脏大神经或内脏大神经根，所述导管包括：细长轴，其长度使得该细长轴的远侧区段能够定位在t9、t10或t11肋间静脉中；以及由该细长轴远侧区段携带的导电柔性消融元件，该消融元件具有10mm-25mm的长度；以及由该细长轴携带的不透射线标记。
75.在该方面，细长轴的远侧区段可以具有1.5mm至3mm的外径。
76.在该方面，由细长轴携带的不透射线标记可以布置在距离消融元件的端部0mm至5mm处，比如，0至4mm，或0至3mm，或0至2mm。该端部可以是消融元件的远端。该端部可以是远侧消融电极的远端，并且消融元件还可以包括与远侧消融电极轴向间隔开的近侧消融电极。
77.在该方面，该端部可以是消融元件的近端。
78.在该方面，导管还可包括第二不透射线标记，该第二不透射线标记由细长轴携带并布置成距离0mm至5mm(例如，距离消融元件的第二端0至4mm、0至3mm或0-2mm)。
79.在该方面，消融元件可以包括远侧消融电极和近侧消融电极。不透射线标记可以在远侧消融电极的远侧，其中导管可以包括在近侧消融电极的近侧的第二标记。
80.在该方面，不透射线标记可以布置在距离消融元件的端部0mm至3mm处，可选地为1mm。
81.在该方面，消融元件可以包括与近侧消融电极轴向间隔开的远侧消融电极。远侧消融电极和近侧消融电极可以各自具有长度，其中长度相同或其中长度不相同。远侧消融电极和近侧消融电极可以各自具有5mm至12mm的长度。远侧消融电极和近侧消融电极可以轴向地间隔开0.1mm至5mm，比如，间隔开0.1mm至3mm，可选地，间隔开0.5mm至1mm。在该方面，远侧消融元件和近侧消融元件可以是本文的远侧消融元件和近侧消融元件中的任何一个，比如，盘绕元件。在该方面，远侧消融电极的横截面外轮廓可以不同于近侧消融电极的横截面外轮廓。远侧消融电极和近侧消融电极可由超弹性材料(诸如，镍钛诺)制成。远侧消融电极和近侧消融电极可以是足够柔性的，以允许远侧区域被从奇静脉推进到t9、t10或t11肋间静脉中的一个。
82.在该方面，消融元件可以不被配置成展开到展开配置。
83.在该方面，消融元件可以具有与递送配置相同或基本相同的操作配置。
84.在该方面，远侧区段可以具有线性静止配置。
85.在该方面，消融元件在操作状态下可以具有与在递送状态下的外径相同或基本相同的外径。
86.在该方面，导管还可以包括由轴携带的一个或多个温度传感器。该温度传感器可以布置在消融元件的远端。该温度传感器可以布置在消融元件的近端。导管还可以包括第二温度传感器，该温度传感器可以布置在消融元件的远端处或附近，该第二温度传感器可以布置在消融元件的近端处或附近。
87.在该方面，导管可以包括与灌注内腔流体连通的一个或多个灌注端口，该灌注内腔在消融导管的近侧区域处可连接到流体源，该灌注内腔包括本文的一个或多个灌注端口中的任一个。所述一个或多个灌注端口中的一个可以轴向地位于远侧消融电极与近侧消融电极之间。可选地，所述一个或多个灌注端口中没有一个可以径向地布置在消融元件结构之下。所述一个或多个灌注端口可以布置在远侧消融电极与近侧消融电极的绕组之间，并且其中所述一个或多个灌注端口中没有一个可以径向地布置在消融元件结构之下。在侧视图中，灌注端口可以布置在相邻的每对消融元件螺旋区段之间。
88.在该方面，消融元件可以包括第一消融元件和第二消融元件，每个消融元件可以被电配置成在单极模式下独立地通电。
89.在该方面，消融元件可以包括第一消融元件和第二消融元件，第一消融元件和第二消融元件被电配置成在双极模式下通电。
90.在该方面，远侧区段可以距离消融导管的远侧末端不超过7cm。
91.在该方面，消融元件可以适于产生长度在10至25mm范围内的消融，比如，15mm至20mm。
92.在该方面，远侧区段可以适于柔性地穿过从奇静脉到t9、t10或t11肋间静脉的弯曲部。
93.在该方面，导管还可以包括在细长轴内的导丝内腔，并且在导管的远侧末端处具有远侧端口。
94.在该方面，消融元件可以包括rf消融电极、盘绕丝电极、激光切割rf电极、印刷有导电墨水的rf电极、可扩张球囊上的rf电极(例如，导电墨水、柔性电路)、导电膜rf电极、可扩张笼或网上的rf电极、超声消融换能器、电穿孔电极、冷冻消融元件、或虚拟rf电极中的一个或多个。
95.在该方面，消融元件可以适于并被配置成圆周地递送消融能量以产生一圈损伤。
96.本发明的一个方面是用于消融内脏大神经的消融导管，其包括：细长轴；由该细长轴的远侧区段或区域携带的导电柔性消融元件(可选地，远侧盘绕元件和近侧盘绕元件)；以及在该细长轴的远侧区段中的多个灌注端口。导电柔性消融元件可以具有5mm-25mm的轴向长度(例如，从近端到远端)。
97.在该方面，细长轴可以具有这样的长度，其使得细长轴的远侧区段的至少一部分可以定位在t9、t10或t11肋间静脉中。在该方面，导电柔性消融元件可以包括由细长轴远侧区段携带的远侧导电柔性消融元件和近侧导电柔性消融元件(可选地，盘绕元件)。
98.在该方面，所述多个灌注端口的第一子集可以布置在导电柔性消融元件的绕组之
间，导电柔性消融元件比如为rf电极，其可以是第一电极或第二电极。所述多个灌注端口的子集可以在导电柔性消融元件的远侧。所述多个灌注端口的子集可以轴向地布置在远侧消融元件与近侧消融元件之间。
99.在该方面，细长轴可以在导电柔性消融的远端和/或近端处的至少一个绕组之间缺少或没有灌注端口，可选地在第一盘绕电极和第二盘绕电极的远端和/或近端处的至少一个绕组之间缺少或没有灌注端口。
100.在该方面，导电柔性消融元件可以包括远侧盘绕电极和近侧盘绕电极。远侧电极和近侧电极中的每一个的远端和近端可以包括具有变化节距的线圈。
101.在该方面，远侧灌注端口可以在导电柔性消融的远端的2mm内，所述导电柔性消融的远端可以是远侧消融元件的远端。在一些情况下，远侧灌注端口的数量可以为两个到四个或更多。本文的远侧灌注端口可以轴向地对准，比如，在示例性图8e所示。
102.在该方面，远侧导电柔性消融元件和近侧导电柔性消融元件可以轴向地间隔开不超过2mm，可选地，不超过1.5mm。
103.在该方面，在远侧消融与近侧消融之间的中心灌注端口可以包括两个到四个端口，或更多个，并且可以轴向地对准，比如，在示例性图8e中所示。
104.在该方面，所述多个灌注端口可以具有在1.51e-4至1.08e-3in2的范围内的组合和总面积。
105.在该方面，所有所述多个灌注端口的直径可以在0.002”到0.009”的范围内。
106.在该方面，所述多个灌注端口的数量可以在17到344的范围内。
107.在该方面，所述多个灌注端口可以具有这样的尺寸和数量，其使得当灌注流体从所述多个灌注端口递送时，韦伯数在0.4-53的范围内，灌输流体可选地以15ml/min至50ml/min的速率递送，并且可选地利用盐水。
108.在该方面，远侧区段可以具有60mm到70mm的远侧长度，并且可以是足够柔性的，以被从奇静脉推进到肋间静脉中。在该方面，细长轴还可以具有在远侧区段的近侧的中心过渡区段，该中心区段可选地具有15mm至25mm的中心长度，并且可选地具有比远侧区段的远侧硬度大的中心硬度。在该方面，细长轴可以具有在中心区段的近侧的近侧区段，近侧区段可选地具有大于远侧长度且大于中心长度的长度，近侧区段可选地具有大于中心硬度且大于远侧硬度的近侧硬度。在该方面，中心区段可以与远侧区段直接轴向地相邻并在远侧区段的近侧。在该方面，近侧区段可以与中心区段直接轴向地相邻并在中心区段的近侧。在该方面，远侧区段可以具有50d至60d的硬度，可选地为55d的硬度。在该方面，中心区段可以具有60d至70d的硬度，可选地为60d至65d的硬度。在该方面，近侧区段的远端可以距离导管的远端不近于50mm。在该方面，近侧区段的远端可以距离导管的远端75mm至100mm，并且可以可选地延伸至细长轴的近端。在该方面，近侧区段可以在其中包括编织加强结构，并且远侧区段和中心区段可以可选地没有编织加强结构。在该方面，近侧区段的硬度可以为70d到80d，可选地为70d到75d。
109.在该方面，细长轴的远侧区段可以具有线性或直的配置(比如，在示例性图8e中所示)，并且当该远侧区段在护套的外侧时可以具有1.5mm至3mm的外径。
110.该方面中的任何第一消融元件和第二消融元件可以具有盘绕配置，比如，示例性图8e中所示的那些。
111.在该方面，远侧区段可以包括具有螺旋配置的多个灌注端口。可以有多组端口，每组端口均具有单独的螺旋配置，比如，示例性图8e中所示的多组灌注端口中所示的那样。所述多个组可以在任何特定电极的远端与近端之间，比如，示例性图8e中所示。
112.在该方面，轴的远侧区段可以具有远侧直径，中心区段可以具有中心直径，并且近侧区段可以具有近侧直径，远侧直径可选地小于中心直径，并且中心直径可选地小于近侧直径。在该方面，远侧直径可以为1.5mm至2.5mm，可选地为2mm。中心直径可以为2.0mm至3.0mm，可选地为2.5mm。近侧直径可以为2.5mm至3.5mm，可选地为3mm。
113.本发明的一个方面涉及跟踪或计算已经通过导管将多少体积的液体递送到患者体内。该方面可以包括计算机可执行方法，其适于计算已经通过导管递送到患者的液体的累积体积，同时从累积体积中排除(或不包括)可以通过导管递送但不递送到患者脉管系统中的液体。该方法可以包括启动计算从导管外侧通过导管递送到患者体内的液体的累积体积的方法，并且响应于指示导管不在患者体内的排除事件，停止计算液体的累积体积的方法，以避免包括未递送到患者脉管系统中的流体的体积被包括在累积体积中。
114.在该方面，排除事件可以包括使方法停止的操作者动作。
115.在该方面，排除事件可以包括使方法停止的自动动作。
116.在该方面，计算液体的累积体积的方法可以包括通过将流速乘以经过的时间来计算累积体积。流速可以通过将每脉冲的体积乘以每秒的脉冲来确定。
117.该方面还可以包括当确定导管不在患者的脉管系统中时计算或跟踪未递送到患者的脉管系统中的液体的累积体积。
118.在该方面，排除事件可以可选地包括例如在范围之外或高于高阈值的阻抗测量或计算。排除事件可以包括例如在单极模式下高于700至900欧姆的阻抗测量或计算。排除事件可以包括例如在双极模式下高于300至600欧姆的阻抗测量或计算。排除事件可以包括例如在60至80欧姆之外的阻抗测量或计算。
119.在该方面，排除事件可以包括确定导管是否在体外的阻抗测量或计算。最初，导管在体外，并且当越过低阈值时，算法可以适于确定导管已经进入体内，其中泵送的盐水包括在累积计算中。当确定导管在体内并且通过高阈值时，算法可以适于确定导管已经从体内通过到体外，其中泵送的盐水被排除。排除事件可以包括确定导管在体外。如果导管在体外，则排除事件可以包括高于低阈值的阻抗测量。如果导管在体内，则排除事件可以包括高于高阈值的阻抗测量。
120.在该方面，计算液体的累积体积的方法可以不间断地继续，直到发生排除事件为止。
121.在该方面，液体可以是盐水。
122.该方面中的任何方法可以存储在消融系统的外部能量递送控制台上，该消融系统可以是本文描述的任何外部系统，该外部系统适于放置成与本文的任何消融导管可操作地连通。
123.本发明的一个方面涉及将消融能量递送到组织(比如，肋间静脉周围的组织)的方法。所述方法可以包括将波形从本文的任何外部系统递送到本文的任何合适的消融导管，并且可以包括外部系统从本文的任何合适的消融导管接收信息。
124.在该方面，一种方法可以包括：从功率模块(例如，外部系统的一部分)向第一电极
递送具有15-50的初始功率的消融rf能量的第一波形；从功率模块向第二电极递送具有15-50w的初始功率的消融rf能量的第二波形；接收指示感测的温度或测量的阻抗中的至少一个的信息；确定感测的温度或测量的阻抗中的至少一个是否处于或高于极限；如果感测的温度或测量的阻抗中的至少一个处于或高于阈值极限，则减小第一波形和第二波形中的至少一个的功率。
125.该方面的方法可与本文的任何合适的导管一起使用。例如，可以将第一波形递送到第一电极(可选地，盘绕电极)，并且可以将第二波形递送到第二电极(可选地，盘绕电极)。
126.在该方面，如果感测的温度或测量的阻抗中的至少一个处于或高于阈值极限，并且最小治疗时间尚未过去，则减小步骤可以包括将第一波形和第二波形中的至少一个的功率减小到小于初始功率的次级功率。在该方面，次级功率可以比任何初始功率小5-10w。
127.在该方面，如果感测的温度或测量的阻抗中的至少一个处于或高于阈值极限，并且已经过去了最小治疗时间，则减小步骤可以包括将第一波形和第二波形中的至少一个的功率减小到0w到1w的次级功率。
128.在该方面，第一波形和第二波形可以被多路复用。
129.在该方面，第一波形和第二波形可以是异步的。
130.在该方面，从功率模块到第一电极的递送可以包括从功率模块向第一电极递送具有25w初始功率的消融rf能量的第一波形。从功率模块到第二电极的递送可以包括从功率模块向第二电极递送具有25w初始功率的消融rf能量的第二波形。
131.在该方面，第一波形和第二波形可以是在消融功率幅度与非消融功率幅度之间交替的交替波形。在该方面，非消融功率幅度可以在0w到1w的范围内。
132.在该方面，确定步骤可以包括确定感测的温度是否处于或高于40℃至95℃，可选地处于或高于90℃。
133.在该方面，接收步骤可以包括从与第一电极相关联的温度传感器接收信息，第一电极比如是本文的任何盘绕电极。在该方面，接收步骤可以包括从与第二电极相关联的第二温度传感器接收信息，第二电极例如是本文的任何盘绕电极。
134.在该方面，确定步骤可以包括确定测量的阻抗是否处于或高于200至500欧姆，可选地处于或高于500欧姆。
135.在该方面，减小第一波形和第二波形中的至少一个的功率可以包括将第一波形和第二波形中的至少一个的功率减小到10w到30w的功率，可选地为20w。
136.在该方面，减小第一波形和第二波形中的至少一个的功率可以包括将第一波形和第二波形中的至少一个的功率减小1w到30w、可选地5w-10w的功率减量。
137.在该方面，第一波形和第二波形中的至少一个可以具有在0.5秒到4秒范围内的脉冲宽度。
138.在该方面，如果对应于第一电极的感测的温度处于或高于所述极限，则可以减小第一波形的功率，并且其中如果对应于第二电极的感测的温度处于或高于所述极限，则可以减小第二波形的功率。
139.在该方面，递送步骤可以进行至少60秒。
140.在该方面，递送步骤可以以30秒到180秒的默认设置进行。
141.该方面中的任何方法还可包括以10至30ml/min范围内的流速将灌注流体递送到消融导管。将灌注流体递送到消融导管可以包括将流体递送到、通过、和离开本文中的任何消融导管，包括灌注流体可以从其递送到受试者体内的灌注端口的任何和所有描述。
142.本发明的一个方面涉及适于与本文中的任何消融导管一起使用的外部装置(其可以包括一个或多个单独的部件)。本文使用的外部装置通常是指保持在受试者体外的系统的一个或多个部件，比如，功率模块、能量发生器等。本文的外部装置可以适于耦接到这里的任何消融导管或与本文的任何消融导管耦接，以在其间产生可操作的连通。本文的外部装置可以被称为外部系统，并且应当理解，这是指所述一个或多个部件的外部性质。消融导管和一个或多个外部部件在本文中可以一起称为系统。该方面的任何特征可与本文所述的涉及递送消融能量的先前方面结合，反之亦然。例如，在先前方面中阐述的任何方法可以存储在本发明的该方面中的任何外部装置上的一个或多个存储器中，并且可以与该方面中的任何消融导管一起使用。
143.该方面可包括适于与包括第一消融电极和第二消融电极的消融导管一起使用的外部装置或系统。外部装置可包括功率输出模块，其适于递送具有15-50w的初始功率的消融rf能量的第一波形和具有15-50w的初始功率的消融rf能量的第二波形。所述外部装置还可以包括这样的模块，该模块适于接收指示感测的温度或测量的阻抗中的至少一个的信息，以及确定感测的温度或测量的阻抗中的至少一个是否处于或高于极限，并且如果感测的温度或测量的阻抗中的至少一个处于或高于阈值极限，则使所述功率输出模块减小所述第一波形和所述第二波形中的至少一个的功率。
144.在该方面，该模块可以包括温度限制模块或阻抗限制模块中的至少一个。
145.本发明的一个方面涉及向消融导管递送灌注流体。该方面可以包括将消融能量和灌注流体递送至导管以消融内脏大神经的方法，其中该方法包括：将消融导管定位在肋间静脉中；将消融能量递送至由消融导管的远侧区域携带的一个或多个消融元件；消融肋间静脉外侧的内脏大神经；以及以15ml/min至50ml/min的速率从消融导管的远侧区域或区段中的多个灌注端口递送出灌注流体。
146.本发明的该方面的任何特征可以被包括在任何其他方面的任何一个或多个步骤中或与任何其他方面的任何一个或多个步骤结合，包括涉及使用本文的任何消融导管递送消融能量的方面。
147.在该方面，递送灌注流体可以包括以30ml/min的速率从消融导管的远侧区域中的多个灌注端口递送出灌注流体。
148.在该方面，递送灌注流体可以包括从导管的远侧区域或区段中的17到344个灌注端口递送出灌注流体。
149.在该方面，递送灌注流体包括从多个远侧灌注端口递送出灌注流体，远侧灌注端口布置在一个或多个消融元件的远侧。
150.在该方面，递送灌注流体可以包括从多个中心灌注端口递送出灌注流体，中心灌注端口布置在近侧消融元件与远侧消融元件之间。
151.在该方面，递送灌注流体可以包括避免从轴的远侧区域或区段的在一个或多个消融元件近侧的任何部分递送出灌注流体，可选地由于没有任何灌注端口在一个或多个消融元件近侧。
152.在该方面，递送消融能量可以包括以15w-50w的功率递送能量，可选地，以35w的功率递送能量。
153.在该方面，递送灌注流体可以包括将灌注流体递送到一个或多个消融元件的远侧，而不将灌注流体递送到一个或多个消融元件的近侧。
154.在该方面，递送灌注流体可以包括从多个灌注端口递送出灌注流体，其中多个灌注端口可选地具有在1.51e-4至1.08e-3in2范围内的组合面积。
155.在该方面，多个灌注端口的直径可以在0.002”到0.009”的范围内。
156.在该方面，以15ml/min-50ml/min的速率将灌注流体递送出多个灌注端口可产生0.4-53范围内的韦伯数。
157.在该方面，递送消融能量可以包括将消融能量递送到在轴上轴向地间隔开的第一盘绕消融元件和第二盘绕消融元件。
158.在该方面，递送灌注流体可以包括从被布置在第一盘绕消融元件和第二盘绕消融元件的绕组之间的多个端口中的至少一些端口递送出灌注流体。
附图说明
159.于此包括的附图用于说明本说明书的制品、方法和设备的各种示例，并且不旨在以任何方式限制所教导的内容的范围。在附图中：
160.图1是定位在肋间静脉中用于消融胸内脏神经的消融导管的等轴视图示意图。
161.图2是定位在肋间静脉和居中的奇静脉中的消融导管的横向视图示意图。
162.图3是示出右偏置奇静脉的解剖结构的横向视图示意图。
163.图4是示出左偏置奇静脉的解剖结构的横向视图示意图。
164.图5是示出奇静脉的位置范围和右gsn的位置范围的解剖结构的横向视图示意图。
165.图6是患者的t8到t12胸部区域的ap荧光透视图像。
166.图7是患者的t8到t12胸部区域的rao30荧光透视图像。
167.图8a是具有两个盘绕rf电极的消融导管的示意图。
168.图8b是具有两个盘绕rf电极和远侧可展开元件的消融导管的示意图。
169.图8c是导管轴的第一区段、第二区段和第三区段的示意图。
170.图8d是具有以螺旋型式布置在螺旋电极的绕组之间的灌注孔和在远侧电极远侧的灌注孔的消融导管的远侧部分或区段的示意图。
171.图8e是具有以螺旋型式布置在螺旋电极的至少一些绕组之间的灌注孔和在远侧电极远侧和近侧电极与远侧电极之间的多个灌注孔的消融导管的远侧部分的示意图。
172.图9是具有两个盘绕rf电极、远侧可展开元件和近侧可展开元件的消融导管的示意图。
173.图10是具有两个盘绕rf电极、远侧可展开元件、近侧可展开元件和中间可展开元件的消融导管的示意图。
174.图11是具有包括可扩张丝状支柱的rf电极的消融导管的示意图。
175.图12是具有rf电极的消融导管的示意图，该消融导管包括可扩张球囊，rf电极在可扩张球囊的表面上。
176.图13a和图13b是具有rf电极的消融导管的示意图，该消融导管包括可扩张球囊，
由导电墨水制成的rf电极在可扩张球囊的表面上。
177.图14是具有rf电极的消融导管的示意图，该消融导管包括可扩张球囊，rf电极以z字形型式在可扩张球囊的表面上。
178.图15是在由膜限定的腔中具有rf电极的消融导管的示意图。
179.图16是在锥形轴上具有多个rf电极区段的消融导管的示意图。
180.图17a和图17b是在可扩张球囊上具有rf电极极板的消融导管的示意图。
181.图18是具有超声换能器的消融导管的示意图。
182.图19包括递送至第一电极和第二电极的rf功率以及由与第一电极和第二电极相关联的传感器监测的温度和在同一时间轴上从第一电极和第二电极监测的生物电阻抗的图表。
183.图20是示例性盐水跟踪算法的示例性机器状态图。
184.图21a是具有扁平螺旋电极的消融导管的示意图。
185.图21b是具有扁平螺旋电极的消融导管的示意图。
具体实施方式
186.本文的公开内容大体上涉及通过增加内脏容量来治疗心力衰竭和高血压中的至少一种的方法。一些途径包括用于靶组织的经血管(例如，经静脉)消融以增加内脏静脉容量或静脉顺应性的系统、装置和方法。在一些示例中，所述装置和方法可以用于消融内脏神经以增加内脏容量。例如，本文公开的装置可以以血管内的方式被推进到胸内脏神经(“tsn”)的区域中的靶血管或多个血管，胸内脏神经比如为节前内脏大神经(“gsn”)、内脏小神经、或内脏最小神经或它们的根中的一个(tsn神经根)。靶血管可以是例如肋间静脉或奇静脉(或两者)或奇静脉系统的静脉，优选地，最低(即，近尾部)的三个肋间静脉(其可以是t9、t10或t11)中的一个或多个。
187.图1示出了患者的胸椎，包括t12(62)、t11(63)、t10(64)和t9(65)椎骨、椎间盘、交感神经干54、奇静脉50、右t11肋间静脉55、右t10肋间静脉56、右t9肋间静脉66、gsn根53和完全形成的gsn 52。为了简单起见，省略了内脏小神经和内脏最小神经及它们的根。所提出的手术过程的主要目的是消融gsn或其根，如本文将详细讨论的。应注意，内脏小神经或内脏最小神经及它们的根的消融也可具有治疗效果并且可以是手术过程目的。递送护套80被示出定位在奇静脉中，消融导管81被示出通过护套递送并从奇静脉通入t11肋间静脉中。交感神经干基本上平行于脊柱延伸，一致地靠近每个肋椎关节61通过(参见图2)。在身体的右侧，gsn根从交感神经干分支，通常从头颅至t9椎骨，并且会聚以形成gsn，gsn以一定角度从交感神经干朝向脊柱的前侧中心行进，并且定位在肋间静脉与壁胸膜60之间的肋间静脉的前侧(参见图2)。奇静脉50沿着脊柱的前侧行进，并且在一定程度上可以是直的且平行于脊柱的轴线，如图1所示。然而，奇静脉相对于脊柱的精确位置从患者到患者以及在不同的椎骨水平上是可变的。在t9、t10和t11椎骨水平，奇静脉50可以如图2所示相对于椎骨的中线69居中，可以如图3所示是相对于椎骨的中线69右偏置的奇静脉50r，或者如图4所示是相对于椎骨的中线69左偏置的奇静脉50l。作者进行的尸体研究表明，对于大多数人来说，在t9、t10和t11水平处奇静脉相对于脊柱中心的位置范围在中心左侧或右侧10mm以内。图5示出了左偏置奇静脉50l、右偏置奇静脉50r和居中奇静脉50c以及奇静脉相对于脊柱的中心69
的范围67。此外，右gsn从患者到患者的精确位置在一定程度上是可变的，包括其从交感神经干起始的位置、其行进所处的角度、以及其相对于脊柱的目的地。因此，在t9、t10和t11处gsn相对于椎骨的位置可以变化。作者进行的尸体研究表明，在t9、t10和t11水平处右侧gsn相对于椎骨中心的位置范围为中心69右侧0mm到25mm，如图5中的范围框68所示。
188.经血管消融tsn、特别是gsn的血管内途径可以涉及以下步骤中的一个或多个步骤：利用入路导引护套(例如，12f)在患者颈静脉或股静脉处进入静脉脉管系统；将递送护套(例如，9f护套)递送到奇静脉(例如，递送到靶肋间静脉上方的一个或两个胸椎水平)；可选地，通过所述护套递送造影剂以在荧光透视上显示静脉位置；可选地，通过递送护套递送导丝(例如，0.014”导丝)并进入靶向的t9、t10或t11肋间静脉；以及通过递送护套(可选地，顺着导丝)将消融导管递送到奇静脉，将消融元件定位在肋间静脉、奇静脉或两者中；以及将消融导管上的不透射线标记与解剖标志对准(或将其相对于解剖标志定位)，以将消融元件定位在使消融靶tsn/gsn的功效最大化而同时使伤害一个或多个非靶结构的风险最小化的区域中。
189.不应被伤害的该区域附近的一些重要解剖结构包括交感神经干54、迷走神经、胸导管和食道。因此，为了确保安全，应该将消融区带包含在不伤害这种结构的安全区域内。由于奇静脉和gsn相对于t9、t10和t11椎骨的位置的可变性，gsn相对于其中定位了消融元件的肋间静脉或奇静脉的相对位置也是可变的。
190.骨骼、血管(如果注射了不透射线造影剂)和医疗装置(如果由不透射线材料制成)在荧光透视下可见，但神经不可见。可以提供被设计用于从肋间静脉、奇静脉或两者经血管(例如，经静脉)消融tsn(例如，gsn)的消融装置以及手术过程步骤，以在确保tsn(例如，gsn)的有效消融的同时确保安全性。手术过程步骤可以包括荧光透视成像，以相对于骨骼或血管结构定位消融导管的(多个)消融元件。
191.在消融右gsn的方法的第一实施方式中，具有近侧不透射线标记136、远侧不透射线标记130、消融元件131或多个消融元件132、133、以及在消融元件与远侧不透射线标记之间的可选间隙135的消融导管从奇静脉50被推进到在较低的三个胸椎水平(例如，t9、t10、t11)中的一个处的肋间静脉55中。将c型臂置于前侧-后侧(ap)定向。近侧不透射线标记136与椎骨的中线69对准，这在奇静脉50居中或左偏置的情况下是可能的。如果奇静脉50是左偏置的，则近侧不透射线标记将需要被推进到肋间静脉中，以使其与椎骨的中线69对准。如果奇静脉是右偏置的，则近侧不透射线标记136将不能被放置在椎骨的中线69处。在这种情况下，近侧不透射线标记136可以放置在肋间静脉的窦口处，该窦口将在中线69的右侧。可选地，可以评估远侧不透射线标记130相对于肋椎关节的位置(例如，c型臂处于rao定向)，以确保交感神经干不处于伤害风险中，例如，对于非常小并且具有极度右偏置的奇静脉的患者。c型臂可以向右倾斜成角度(rao定向)，以最大化肋椎关节61与椎骨的前侧中线69之间的肋间静脉的区段的2d投影(图7)。例如，c型臂可以被定位成与ap成20
°
至70
°
范围内的右前斜(rao)角(例如，在30
°
至60
°
的范围内，在35
°
至55
°
的范围内，约30
°
，在使近侧ro标记与远侧ro标记之间的投影距离最大化的角度处)。通过该视图，用户可以检查以确保远侧不透射线标记不会太靠近肋椎关节61。例如，如果远侧不透射线标记直接位于消融元件的远侧，则可以选择至少3mm(例如，至少5mm)的距离以确保交感神经干不受伤害。在另一示例中，如果远侧不透射线标记定位在消融元件的远侧，且在它们之间具有已知间隔，则远侧不
透射线标记可以与肋椎关节对准或在肋椎关节近侧，以确保交感神经接头的安全。如果远侧不透射线标记太靠近或超出肋椎关节，则可以回拉导管，直到在远侧不透射线标记与肋椎关节之间看到可接受的距离，这可以将近侧不透射线标记放置在奇静脉中，尤其是在奇静脉是右偏置的情况下。如果消融元件包括多个消融元件(例如，两个)，则在拉回导管以相对于肋椎关节适当地放置远侧不透射线标记之前，可以首先从更近侧的消融元件执行消融。随后，可以从更远侧的消融元件进行后续的消融。
192.在消融右gsn的方法的第二实施方式中，具有近侧不透射线标记136、远侧不透射线标记130、消融元件131或多个消融元件132、133、以及在消融元件与远侧不透射线标记之间的可选间隙135的消融导管从奇静脉50被推进到较低的三个胸椎水平(例如，t9、t10、t11)中的一个处的肋间静脉55中。将c型臂置于前侧-后侧(ap)定向。将近侧不透射线标记136与肋间静脉窦口59对准。例如，通过注射造影剂并在荧光透视下观察脉管系统则可以找到窦口，或者如果导丝先前被定位在靶肋间静脉中，则导丝或消融导管中的弯曲部可以指示窦口的位置。如果奇静脉是左偏置的，则导管被推进至窦口的远侧，以将近侧不透射线标记136与椎骨的中线69对准。在该放置策略中，如果奇静脉是左偏置的或居中的，则近侧不透射线标记136将与椎骨的中线69对准，如果奇静脉是右偏置的，则近侧不透射线标记136在椎骨的中线的右侧。同时，如果奇静脉是右偏置的或居中的，则近侧不透射线标记136将与窦口对准，如果奇静脉是左偏置的，则近侧不透射线标记136将位于椎骨的中线69处。可选地，可以评估远侧不透射线标记130相对于肋椎关节的位置(例如，c型臂处于rao定向)，以确保交感神经干不处于伤害风险中，例如，对于非常小并且具有极度右偏置的奇静脉的患者。c型臂可以向右倾斜成角度(rao定向)，以最大化肋椎关节61与椎骨的前侧中线69之间的肋间静脉的区段的2d投影(图7)。例如，c型臂可以被定位成与ap成20
°
至70
°
范围内的右前斜(rao)角(例如，在30
°
至60
°
的范围内，在35
°
至55
°
的范围内，约30
°
，在使近侧ro标记与远侧ro标记之间的投影距离最大化的角度处)。通过该视图，用户可以检查以确保远侧不透射线标记不会太靠近肋椎关节61。例如，如果远侧不透射线标记直接位于消融元件的远侧，则可以选择至少3mm(例如，至少5mm)的距离，以确保交感神经干不受伤害。在另一示例中，如果远侧不透射线标记定位在消融元件的远侧，且在它们之间具有已知间隔，则远侧不透射线标记可以与肋椎关节对准或在肋椎关节近侧，以确保交感神经接头的安全。如果远侧不透射线标记太靠近或超出肋椎关节，则可以回拉导管，直到在远侧不透射线标记与肋椎关节之间看到可接受的距离，这可以将近侧不透射线标记放置在奇静脉中，尤其是在奇静脉是右偏置的情况下。
193.在消融右gsn的方法的第三实施方式中，具有远侧不透射线标记130、消融元件131、或多个消融元件132、133、以及在消融元件与远侧不透射线标记之间的间隙135的消融导管从奇静脉50被推进到较低的三个胸椎水平(例如，t9、t10、t11)中的一个处的肋间静脉55中。c型臂向右倾斜成角度，以最大化肋椎关节61与椎骨的前侧中线69之间的肋间静脉的区段的2d投影(图2)。例如，c型臂可以被定位成与ap成20
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至70
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范围内的右前斜(rao)角(例如，在30
°
至60
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的范围内，在35
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至55
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的范围内，约30
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，在使近侧ro标记与远侧ro标记之间的投影距离最大化的角度处)。在图6中示出前侧-后侧(ap)视图中的荧光透视图像。相比之下，在图7中示出rao 30
°
的荧光透视图像。推进导管以使远侧不透射线标记130与肋椎关节61对准。由于交感神经干54紧邻肋椎关节61，因此远侧不透射线标记与消融元件之间
的间隙可以确保交感神经干不受伤害。间隙可以是例如0至25mm范围内的长度(例如，3至25mm的范围，5至25mm的范围，5至20mm的范围)。可选地，可膨胀球囊134可以在间隙内定位在导管轴上，这可以有助于锚固导管或将消融能量容纳在球囊的近侧。可选地，在消融元件远侧的导管轴138可以比轴的其余部分窄或更具柔性，以便于通过肋间静脉的较窄的远侧部分递送。可选地，当远侧不透射线标记与肋椎关节对准时，(多个)消融元件具有能够消融到椎骨的前侧中线69的长度。例如，(多个)消融元件可以具有在5至25mm的范围内(例如，在10至25mm的范围内，在15至20mm的范围内)的总长度。消融导管可以具有正好位于消融元件近侧的近侧不透射线标记。可选地，在递送消融能量之前，用户可以对近侧不透射线标记成像，以确保其位于椎骨的前侧中线69处。如果近侧不透射线标记位于中线69的左侧，例如，如果患者非常小，则可能存在伤害非靶组织(诸如，胸导管或食道)的风险。为了减轻这种风险，可以使用具有较小尺寸消融元件的导管，或者如果消融元件由多个消融元件制成，则可以仅激活中线69与远侧不透射线标记之间的元件进行消融。相反，如果近侧不透射线标记位于中线69的右侧，例如，如果患者非常大，则可能存在遗漏gsn的风险。为了减轻这种风险，可以在另一肋间水平处或在同一胃间静脉内进行另一消融，其中消融元件的位置缩回，直到近侧不透射线标记与中线69对准。
194.在消融右gsn的方法的第四实施方式中，具有消融元件131(其可以包括多个消融元件)、位于(多个)消融元件的远端处的远侧不透射线标记、以及位于(多个)消融元件的近端处的近侧不透射线标记的消融导管从奇静脉被推进到较低的三个胸椎水平(例如，t9、t10、t11)中的一个处的肋间静脉。c型臂向右倾斜成角度，以最大化肋椎关节61与椎骨的前侧中线69之间的肋间静脉的区段的2d投影(图5)。例如，c型臂可以被定位成与ap成20
°
至65
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范围内的右前斜(rao)角(例如，在30
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至60
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的范围内，在35
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的范围内，约30
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)。推进导管，以将远侧不透射线标记与斜视图中相对于肋椎关节和椎体相对边缘的位置对准。例如，在斜视图中，远侧不透射线标记可以与肋椎关节与椎体相对边缘之间的中间点对准。(多个)消融元件可以具有预期覆盖大多数患者的gsn位置范围68的总长度。类似于先前描述的方法，(多个)消融元件的近端在居中的或左偏置的奇静脉的情况下可以处在椎骨的前侧中线69处或在左侧，并且可以在右偏置的奇静脉的情况下处在奇静脉中。可以从(多个)消融元件递送消融能量以消融该范围而不使导管运动。可选地，可以使导管运动到另一肋间水平，并且可以使用相同的方法步骤进行第二次消融。
195.执行上面公开的放置策略的任何示例性实施方式，当消融元件131具有小于30mm(例如，小于25mm，小于20mm，大约15mm)的总长度时，预期在大多数患者中，即使奇静脉是右偏置的，交感神经干也将免受伤害。另外，当执行本文的方法时，当消融元件131具有大于或等于15mm的总长度时，预期在大多数患者中将消融gsn。因此，消融元件131可以具有15mm至30mm范围内的总长度，以对使用这些放置策略的大多数患者有效且安全。然而，对于例外患者可能适用较小的消融元件总长度。例如，消融元件可以具有在5至25mm的范围内(例如，在10至20mm的范围内，或在10至15mm的范围内)的总长度。
196.如本文所用，消融元件可以指单个结构或多个结构。例如，如本文所用，消融元件可以包括轴向间隔开的多个消融电极，并且每个消融电极可以适于促进消融能量的递送。
197.一旦使用例如本文的放置策略的示例性实施方式中的一种实现了可接受的消融元件放置，就可以从消融元件或多个消融元件递送消融能量，而不必使导管运动。可以从消
融元件递送消融能量以消融在2mm至10mm范围内的深度(例如，2mm至8mm的范围，3mm至8mm的范围，约5mm)圆周地围绕肋间静脉的组织。可选地，特别是在奇静脉是右偏置的情况下，可以在另一胸椎水平(例如，在患者的同一侧的更颅侧水平，更尾侧水平，t9、t10、t11肋间静脉中的另一个)重复该手术过程。替代地，或除了在消融元件或多个消融元件的两端具有远侧不透射线标记和近侧不透射线标记之外，(多个)消融元件本身也可以是不透射线的，并且本文的相同方法可以用于相对于解剖标志(例如，脊柱中线、肋椎关节等)定位(多个)消融元件的远端或近端。因此，如果消融元件是不透射线的，则本文使用的短语不透射线标记可以描述消融元件。在一些替代实施方式中，不透射线标记可以包括在一个或多个消融元件下方或紧邻一个或多个消融元件定位的相对较长的不透射线标记，其中长的不透射线标记的近端至少与消融元件的近端对准或向消融元件的近侧延伸达3mm，长的不透射线标记的远端至少与消融元件的远端对准或向消融元件的远侧延伸达3mm。
198.对于以上公开的放置策略的任何示例性实施方式，当(多个)消融元件的一部分在奇静脉中而其余部分在肋间静脉中时，特别是当消融导管具有总长度在10至25mm范围内的一个或多个消融元件时，可能存在这样的情况。奇静脉大于肋间静脉并且具有更大的血流，这可能影响在奇静脉周围或甚至在肋间静脉中产生有效消融的能力，并且可能需要与完全在肋间静脉中进行的消融不同的能量递送参数。为了解决这个问题，消融导管可以具有多个消融元件，其中至少一个完全定位在肋间静脉中，并且其余部分可以在肋间静脉中或在奇静脉中或在两者中。不同的消融能量递送参数可以用于不同的情形，例如，较高的功率或能量可以递送到奇静脉中的消融元件，或者消融能量可以仅递送到完全或部分位于肋间静脉中的(多个)元件。多个消融元件的位置可以利用荧光透视成像或通过监测每个消融元件(例如，rf电极)与离散电极之间的电阻抗来确定。
199.可选地，可以消融两个或甚至三个水平，特别是如果奇静脉是右偏置的，但是即使奇静脉是居中的或左偏置的，这也可以进一步提高功效。
200.替代的装置和使用方法可以包括较短的消融元件，其用于产生相对较短的消融并且多次重新定位以在gsn位置范围68内产生多次消融。如果奇静脉是居中的或左偏置的，则所有消融均可以在肋间静脉55中进行并覆盖范围68。如果奇静脉是右偏置的，则可以在肋间静脉中进行消融以覆盖范围68的一部分，然后可以在另一肋间水平进行消融以提高消融gsn的可能性。可选地，可以从奇静脉进行消融，这可以使用不同的能量递送参数，例如，较高的能量或功率。
201.适于例如使用本文公开的放置策略的一个或多个实施方式从肋间静脉和/或奇静脉消融tsn(例如，gsn)的消融导管，可以具有这样的特征：允许该消融导管被经血管地递送到t9、t10或t11肋间静脉中的期望位置，相对于解剖特征被定位以有效地消融靶tsn而同时安全地避开大多数患者中的重要非靶结构，以及递送能够消融靶tsn的消融能量。消融导管和系统特征可以允许用户相对容易和有效地消融tsn而不牺牲功效或安全性。例如，一旦导管的(多个)消融元件被定位(例如，使用本文公开的方法)，则可以通过按压按钮或至少通过导管的最小调整、重新定位、拖动、扭转或关于能量递送的最小用户决定来从计算机化的消融控制台递送消融能量。即使考虑到gsn 68和奇静脉67的位置的可变性(参见图5)，本文公开的消融导管和系统的特征也可以允许以大多数患者中的高成功概率通过一次放置和能量递送手术过程就消融tsn/gsn，或者在一些情况下通过额外的放置(例如，在t9、t10或
t11肋间静脉的另一个中)和能量递送来消融tsn/gsn。
202.用于gsn的经血管消融的消融导管可以具有近端、远端、其间的细长轴、远侧区段(例如，包括最远侧7cm)、以及在远侧区段上、在远侧区段处或由远侧区段携带的消融元件。消融元件可以适于(包括被确定尺寸为和/或被配置成)产生具有5mm至25mm、优选地10至25mm(比如，15mm至20mm)范围内的长度和距离血管表面至少5mm的径向深度的消融。手柄可以位于导管的近端以包含电或流体连接或便于导管的操纵。从应变消除区域到远侧末端的细长轴可以具有100cm到140cm(比如，从110cm到130cm，比如，约120cm)的长度，从而允许在大多数人类患者中将远侧区段从诸如股静脉入路(或其他入路位置，比如，颈静脉、肱静脉、桡静脉、肝静脉或锁骨下静脉)的动脉切口递送到t11肋间静脉；或者具有50cm到140cm的长度，从而允许在大多数患者中将远侧区段从颈静脉入路递送到t11肋间静脉。为了可通过9f递送护套递送，导管至少在其递送状态下可以具有3mm(例如，2.5mm、2mm、1.5mm)的最大外径。在一些实施方式中，导管可以可选地具有可展开结构，一旦从递送护套推进并定位在靶血管中，该可展开结构就扩张超过该尺寸。用于将消融元件从血管内途径递送到肋间静脉(包括从奇静脉接近肋间静脉)、特别是t9、t10或t11肋间静脉的消融导管可以具有这样的轴，该轴具有如下特征：促进顺着导丝的轻松跟踪、可推动性、平移力从导管的手柄的传递、以及穿过从奇静脉到肋间静脉的急弯部而不扭折。如图8c所示，导管轴可以包括第一区段340、第二区段341和第三区段342。第一区段340可以比第二区段和第三区段更具柔性，并且可以携带消融元件，比如图示的两个盘绕电极133和132。该第一部分可以具有能够穿过从奇静脉到肋间静脉的急弯部(例如，具有》＝5mm的曲率半径和达120度的角度)的柔性。第一区段可以具有在60mm至100mm(例如，约65mm)范围内的长度，并且可以由具有50至60d(比如，55d)的硬度的单内腔管子制成。
203.第二区段341的柔性可在第一区段与第三区段的柔性之间，并用作过渡区域和应变消除件以抵抗扭折。例如，第二区段可以具有在15mm至25mm(例如，约20mm)范围内的长度，并且可以由硬度为60d-70d(比如，60d-65d，比如，63d)的单内腔管子制成。
204.第三区段342可以是细长轴的近侧区域的至少一部分，并且可以适于可推动性、抗扭折性、扭矩传递和柔性。例如，细长轴的第三区段可以从导管的近端跨越到距离远端约85mm(例如，在75mm至100mm的范围内)，并且可以可选地具有嵌入轴的外层中的金属丝编织物。用于细长轴的第三区段的示例性材料可以是硬度从70d到75d(例如，72d)的压制例如，第一区段340可以比第二区段341更具柔性，第二区段341可以比第三区段342更具柔性，并且可通过使用较低硬度材料或更具柔性的编织外层或不使用编织外层来增加柔性。细长轴的最大外径至少在递送状态下可以在1.5至3mm的范围内。可选地，如图8c所示，轴的第一区段340可以由直径小于第二区段341的管子制成，第二区段341的直径又可以小于轴的第三区段342的直径。例如，第一区段可以由外径为2mm的管子制成；第二区段可由外径为2.5mm的管子制成；第三区段可由外径为3mm的管子制成。可选地，细长轴可具有锥形的、柔软的远侧末端345，远侧末端345可以具有在5mm至30mm的范围内(例如，约8mm)的长度并且可以比第一区段软。可选地，轴的第一区段、第二区段或第三区段可以在外部表面上具有润滑涂层，以进一步改善通过脉管系统的递送。导丝内腔可以穿过细长轴，出口端口82位于轴的远侧末端处。导丝内腔可以由例如位于轴的内腔中的0.014”id聚酰亚胺管子制成。
205.消融导管可以具有消融元件，该消融元件适于将消融能量从血管表面递送至靶神经达5mm，总长度在10mm至25mm的范围内，比如，10mm至20mm，比如，15mm至20mm。消融元件可以由多个消融元件(例如，两个)制成，这些消融元件定位在轴的总长度在10mm至25mm范围内(比如，10mm至20mm，比如，15mm至20mm)的区域内，即使这些消融元件是轴向间隔开的。(多个)消融元件可以包括rf消融电极、盘绕丝电极、激光切割rf电极、印刷有导电墨水的rf电极、可扩张球囊上的rf电极(例如，由导电墨水或柔性电路制成)、导电膜rf电极、可扩张笼或网上的rf电极、超声消融换能器、电穿孔电极、冷冻消融元件、或虚拟rf电极中的一个或多个。
206.消融元件可以适于圆周地递送消融能量，即，围绕消融元件和围绕其中定位有消融元件的血管径向对称。尽管gsn总是在肋间静脉和奇静脉前侧通过，但消融肋间静脉或奇静脉周围的组织是安全的和可接受的，并且圆周地消融可以允许更简单快捷的手术过程，并且由于瞄准能量递送是不必要的，因而更不易于发生用户错误。可以允许圆周消融的特征可以包括但不限于：扩张以围绕血管的圆周均匀接触血管壁的消融电极、与导电流体一起使用的消融电极、在靶血管的节段中包含消融能量以允许其被径向引导的电绝缘球囊或可展开结构、圆周地引导消融能量的消融元件(诸如，圆柱形超声换能器)。
207.在一些实施方式中，消融元件是rf电极，并且盐水可以以与rf电极流体连通的方式递送到血管。与灌注端口连通的灌注内腔可以位于消融元件的远侧并在消融元件的下方(在一些设计中，其中灌注盐水可以通过消融元件)，或者在一些实施方式中处于可展开结构中。灌注内腔例如可以是与处在可连接到流体源和泵的导管近端上的管子流体连通的细长轴中的内腔。
208.可选地，至少一个可展开阻塞结构(例如，球囊、波纹管、丝网、丝编织物、涂层丝网、或涂层丝编织物)可以定位在轴上处于消融元件远侧。可展开结构可以用于在能量递送期间将导管锚固在适当位置，并且通过在可展开结构近侧提供电绝缘体或包含盐水来避免交感神经干的消融，从而可能提高安全性。可选地，可展开阻塞结构可以正好位于(多个)消融元件的近端的近侧，其可以用于使奇静脉中流动的血液转向离开消融区带。例如，可展开阻塞结构可以是球囊，比如，具有约2.5mm的长度(沿着轴的轴线)和约2.5mm至7mm(例如，3mm至6mm，4mm至5mm)的膨胀直径的氨基甲酸乙酯球囊。球囊可以与膨胀端口流体连通，该膨胀端口将球囊与可连接到导管近端上的膨胀源的膨胀内腔连接。可选地，膨胀内腔可以与可连接到灌注源和泵的灌注内腔流体连通。可选地，这种导管可以具有带孔的球囊，所述孔允许灌注流体离开膨胀的球囊并流向(多个)消融元件。
209.消融导管可以在(多个)消融元件的近端处或近侧具有位于轴上的近侧不透射线标记。可选地，消融导管可以包括远侧不透射线标记，该标记可以在消融元件的远端处或远侧被定位在轴上。可选地，在远侧不透射线标记与消融元件的远端之间可以存在间隔，该间隔的长度在0.1mm至25mm的范围内，比如，0.1mm至5mm，比如，0.1mm至3mm，比如，0.5mm、1mm或1.5mm。例如，如图2所示，远侧不透射线标记130可以与解剖标志(诸如，肋椎关节61)对准或相对于解剖标志(诸如，肋椎关节61)定位，并且间隔135(例如，1mm至25mm)处在远侧不透射线标记130与消融元件132的远端之间，确保消融元件安全地远离交感神经干54。可选地，可展开结构134可以定位在可在收缩状态(od类似于轴od，例如，在1.5mm至3mm的范围内)和展开状态(od增大至3至7mm的范围)之间转换的间隔中。可展开结构可以是球囊、波纹管、丝
网、丝编织物、涂层丝网、或涂层丝编织物。
210.图2示出了被确定尺寸并适于gsn消融的消融导管的示例。消融导管81具有细长轴，该细长轴被确定尺寸并适于从股静脉或颈静脉处的引入部位到达t11肋间静脉。导管81的远侧区段(示出为定位在肋间静脉55中)包括与肋椎关节61对准或相对于肋椎关节61定位的远侧不透射线标记130、包括远侧导电盘绕rf电极132和近侧导电盘绕rf电极133或由它们组成的消融元件131、布置在消融元件131与远侧不透射线电极130之间的可选的可膨胀球囊134。远侧不透射线标记130可选地在远侧与消融元件132的远端间隔开距离135，距离135例如在0至25mm的范围内(例如，比如0.1mm至20mm的范围，比如0.1mm至15mm的范围，0.1mm至3mm的范围，比如0.5mm、1mm或1.5mm)。导管81还包括位于消融元件131的近侧边缘处或其附近的近侧不透射线标记136。在一些实施方式中，近侧不透射线标记136与消融元件31的近端(其可以与消融元件133的近端)轴向间隔开0mm至25mm之间。
211.本文描述的标记与电极之间的示例性轴向距离(例如，0mm至25mm，或0mm至15mm)可以集成到本文的任何其他消融导管中，除非本文具有相反指示。
212.消融电极132和133(或本文的任何其他消融电极)可以由例如盘绕在导管轴周围的镍钛诺丝制成，该镍钛诺丝可以允许电极是柔性的，因此它们可以穿过从奇静脉到肋间静脉的急弯部，并且还产生长消融(例如，5至25mm)。镍钛诺是超弹性材料的一个示例，其允许(多个)消融元件在穿过解剖弯曲部时弯曲，然后一旦电极经过该弯曲部就弹性地返回到线性或直的配置。
213.因此，本文的任何远侧区段可以被描述为具有静止(制造时)线性或直的配置的远侧区段。这将与可恢复或呈现非线性静止配置的远侧区段(例如，其上具有返回到盘绕配置的电极的远侧区段)形成对比。
214.可选地，消融导管81包括至少一个灌注端口137(如图2所示)，该灌注端口137与靠近线圈电极用于递送流体(诸如，盐水)的灌注内腔流体连通。例如，盐水递送可以促进装置的递送或取出，或者可以在能量递送期间用于改善消融形成并防止过热。可选地，导管81可以包括用于顺着导丝79递送的导丝内腔82。
215.图8a示出了示例性消融导管的一部分，包括其远侧区段的至少一部分。图8a中的消融导管包括消融元件，该消融元件包括远侧消融元件和近侧消融元件。消融元件(以及本文的其他消融元件)包括远侧导电盘绕rf电极132和近侧导电盘绕rf电极133或由它们组成，如图8a所示。远侧盘绕电极和近侧盘绕电极都可以是螺旋线圈，其围绕轴的外表面并至少部分地定位在轴的外表面上，可选地位于轴的凹槽中。盘绕电极可以是螺旋形的，并且可以具有变化的方向、节距或丝厚度，并且可以由导电材料(诸如，不锈钢或超弹性镍钛诺)的圆形丝或带状丝制成，可选地电抛光，可选地包括不透射线材料(诸如，铂铱合金)。替代地，一个或多个盘绕电极可由激光切割管子制成，比如，形成盘绕型式或其他柔性型式的镍钛诺管子。替代地，消融元件(例如，消融元件131)可以由丝网或编织物形式的远侧柔性电极和近侧柔性电极制成。替代地，柔性消融元件可以包括多个环形电极，每个环形电极的长度不超过5mm，比如，3mm。可选地，柔性消融元件可以具有可从收缩的递送状态转换到扩张的展开状态的可扩张直径(例如，具有高达约5mm的外径)，从而其可以扩张以接触血管壁。
216.本文的电极，比如，本文的近侧电极和远侧电极(例如，远侧电极132和近侧电极133)可以具有在4mm至12mm、比如5mm至11mm的范围内的长度，并且在一些实施方式中，它们
是或大约是5mm、5.5mm、6mm、6.5mm、7.0mm、7.5mm、8mm、8.5mm、9mm、9.5mm、10mm、10.5mm或11mm。近侧电极和远侧电极可具有相同或基本相同的长度，包括本文提供的范围内的长度(例如，5mm至11mm)。在一些实施方式中，电极可以具有不同的长度。例如，在一些示例中，远侧电极132可以比近侧电极133长，但是这些电极单独地可以具有本文的任何长度。在一些示例中，远侧电极132可以比近侧电极133短，但是这些电极单独地可以具有本文的任何长度。
217.对于具有多个电极的导管，每个电极可以连接到独立的导体，该导体穿过细长轴到达导管的近侧区域，在该近侧区域处，其可连接到延伸电缆或消融能量源。这可以允许每个电极在单极模式或双极模式下独立地通电。
218.对于一些具有远侧电极和近侧电极的导管，导管可以包括在近侧电极的远端与远侧电极的近端之间的间隙。在一些实施方式中，该间隙可以在0至5mm的范围内，比如，0mm-4mm，比如，0.1mm至1.25mm，比如，0.25mm、0.5mm、0.75mm、1mm或1.25mm。优选地，近侧电极和远侧电极彼此不电连通。替代地，只要近侧电极和远侧电极不彼此电连通，近侧电极和远侧电极可以沿其长度至少部分地彼此重叠。
219.近侧电极与远侧电极之间的间隙可以是这样的，即，其不会大到防止形成连续的消融损伤。本文描述的间隙(例如，0mm至5mm，比如，0.1mm至1.25mm，比如，0.25mm、0.5mm、0.75mm、1mm或1.25mm)可以提供用于提供连续的损伤形成的示例性益处。
220.本文的消融导管可以包括一个或多个温度传感器。图8a示出了包括至少一个温度传感器的示例性消融导管。所示的消融导管包括例如近侧温度传感器139，其可以定位成与近侧电极133接触，并可选地定位在近侧电极133的近端上。所示的消融导管还包括远侧温度传感器140，其可以定位成与远侧电极132接触，并可选地定位在远侧电极的远端上。本文的任何消融导管都可以可选地包括另一温度传感器，其可以定位在近侧电极与远侧电极之间，或在多个电极之间。对于包括一个或多个温度传感器的导管，(多个)温度传感器可以是热电偶(例如，t型)或热敏电阻。可选地，至少一个温度传感器可以径向延伸或可从导管轴径向延伸以接触远离导管表面达3mm的组织。(多个)温度传感器可以在导管的近侧区域处可连接到计算机化的能量递送控制台，来自传感器的信号可以在该能量递送控制台处输入并用于能量递送控制算法。
221.本文的任何消融导管可以包括与灌注内腔流体连通的一个或多个灌注端口(其在本文中可以被称为孔或孔口)，所述灌注内腔在导管的近侧区域处可连接到流体源，用于将诸如盐水(例如，生理盐水或高渗盐水)的流体递送到血管。端口可以形成在细长轴的一个或多个层中，以在端口与灌注内腔之间形成流体连通。流体可以用于冷却或去除来自(多个)电极和/或血管壁的热量，冲刷来自血管的血液以降低凝块形成风险或改善消融一致性，传导来自消融电极的电能，控制血管中的压力，便于将消融导管的远侧区段递送至靶血管(例如，肋间静脉)，或者便于从靶血管取出消融导管的远侧区段。可选地，一个或多个灌注端口可以在(多个)消融元件的远侧，或者在多个柔性消融元件的每一个的远侧。在一些实施方式中，(多个)灌注端口中的任一个可以径向地定位在(多个)柔性消融元件下方。在一些实施方式中，一个或所有灌注端口可以布置在盘绕的消融元件的绕组之间，使得端口不在消融元件的绕组的径向下方。可选地，灌注端口可以定位在相邻消融电极之间的轴向间隙或间隔中。可选地，一个或多个灌注端口可以在可展开的阻塞结构(例如，球囊)的腔
中，并且可以用于使球囊膨胀，其中球囊可以在其近侧具有穿孔，该穿孔允许流体从球囊逸出进入血管的靶区域中。
222.图8a-图10示出了消融导管的远侧区段，其包括在盘绕的消融元件的绕组之间的多个灌注端口(尽管仅标注了一个端口137，但在图中可以看到其他端口)。在图8a、图8b、图9和图10所示的侧视图中，示例性端口平行于远侧区段的长轴线而线性对准。另外在图8a、图8b、图9和图10的侧视图中示出，在相邻的每对绕组材料之间具有灌注端口(即使盘绕元件132和133各自由沿其长度的连续绕组形成)。可以包括或可以不包括轴向地处在消融元件之间的中心端口137。在任何实施方式中，远侧区段中的每个端口可以处在绕组之间(在侧视图中)。换句话说，在任何实施方式中，没有一个端口可以径向地位于消融元件的绕组结构下方。
223.可选地，如图8d所示，灌注孔(其在本文中可以被称为孔口或端口)137可以被定位在线圈电极的绕组之间并且被圆周地分布以沿着消融电极的长度以及圆周地围绕电极沉积盐水。在图8d中，灌注孔137遵循螺旋路径，可选地具有与线圈电极相同的节距并且在孔之间具有相等的间隔，如图8d所示。如图所示，即使图8d中的示例不包括电极之间的中心端口(如图8a和图8b中的示例)，灌注孔仍可以被认为具有或遵循螺旋路径。也就是说，螺旋端口的各区段之间的间隔可以大于各区段中相邻端口之间的间隔。然而，图8d中所示的示例还可以包括电极之间的中心灌注端口(如在图8a和图8b的示例中)。
224.可以在将(多个)电极线圈定位或连接到管子之前或之后，在管子(或管状构件)中形成(例如，激光钻出)灌注孔。可选地，灌注孔的尺寸和数量与灌注流速范围一起选择以维持灌注内腔中的背压，使得灌注盐水从灌注孔喷射，这可以均匀地、一致地和可预测地用盐水填充血管(例如，肋间静脉)。例如，消融导管可以适于在消融期间接受30至50ml/min范围内的盐水流速，并且可以具有直径为0.003”的灌注孔和34个孔的数量，或者替代地具有直径为0.009”的孔和17个孔的数量。
225.可选地，与近侧电极相比，与远侧电极相关联的孔可以更多，反之亦然。可选地，一个或多个灌注孔可以位于远侧电极的远侧，例如，在远侧电极的远侧3mm内。这可以改善包括与远侧电极通信的温度传感器的远侧电极的冷却，特别是在温度传感器位于远侧电极的远端的情况下。例如，如图8e所示，消融导管的远侧部分的示意图，灌注孔137可以以螺旋型式排布在近侧螺旋电极133的至少一些绕组之间，并且类似地，灌注孔137可以以螺旋型式排布在远侧螺旋电极132的至少一些绕组之间，并且多个灌注孔461可以排布在远侧电极的远侧，并且多个灌注孔460排布在近侧电极与远侧电极之间。在该示例中，位于近侧盘绕电极133和远侧盘绕电极132的绕组之间的灌注孔137遵循围绕轴340的螺旋路径，该螺旋路径具有与螺旋盘绕电极相同的节距或至少足够相同的节距，使得孔137保持在盘绕电极的绕组之间。此外，孔137可以沿着螺旋路径以规则的间距彼此间隔开，例如，每隔96度(或在4至110度范围内的规则间距)，这可以提供灌注的均匀圆周分布。盘绕电极的节距在每个线圈的一端或两端可以更紧密。例如，每个线圈的每个端部可以缠绕在轴340上并与线圈的相邻匝接触，在线圈的每个端部形成闭环，在该处连接部被焊接在一起。这会有助于将线圈牢牢地保持在轴上并容纳端部，以避免松动的丝端卡在组织或递送护套上的风险。相同的焊接接头可以包括rf导体和可选的形成热电偶接头的热电偶丝，如图所示为示出在远侧电极132的远端处的远侧热电偶接头140以及示出在近侧电极133的近端处的近侧热电偶接头
139。由于线圈端部处的线圈节距减小，放置灌注孔的空间较小。可选地，灌注孔可仅定位在盘绕电极的中心区域，而不定位在端部处节距减小的位置，例如在开始或结束的3匝内。为了补偿当在最后几匝中不放置孔时在盘绕电极的端部处减少的灌注，灌注孔461可以定位在远侧电极132的远侧，并且灌注孔460可以定位在近侧电极133与远侧电极132之间。例如，在1至5的范围内(例如，3)的远侧孔461的数量可以在远侧电极132的远端的距离462内(例如，在0.1至3mm的范围内，在0.1至1mm的范围内)圆周地均匀间隔开(例如，径向对称)。类似地，例如，在1至5的范围内(例如，3)的电极之间的孔460的数量可以在远侧电极132与近侧电极之间的间隔463内(例如，在0.5至1.0mm的范围内)圆周地均匀间隔开(例如，径向对称)。由于血液在肋间静脉中从远侧流向近侧，因此从远侧孔461流出的灌注盐水将充分地浸泡和冷却电极132的远侧几匝；远侧电极的近侧几匝将被从绕组之间的孔以及从远侧孔461流出的盐水浸泡和冷却；类似地，近侧电极133的远侧几匝将被电极之间的孔460冷却和浸泡；并且近侧电极的近侧几匝将被从绕组之间的孔以及从孔460和从与远侧电极相关联的其他孔137和462流出的盐水浸泡和冷却。在如图8e所示的一个示例性实施方式中，导管具有三个圆周地均匀间隔开的远侧灌注孔461、在近侧电极与远侧电极之间的三个圆周地均匀间隔开的灌注孔460、在远侧电极中的绕组之间的15个螺旋地均匀间隔开的灌注孔137、以及在近侧电极中的绕组之间的15个螺旋地均匀间隔开的灌注孔137，总计36个灌注孔，每个具有0.003”的直径。
226.替代地，在本文的任何示例中，灌注孔可以定位在线圈电极绕组下方以及绕组之间。
227.替代地，本文的任何装置可包括电极定位在其上的管子的区段，其可以是由固有多孔的材料制成的多孔管子，例如，网状或编织管子。
228.替代地，本文的任何盘绕电极可以具有扁平外形，比如，螺旋地缠绕在管子周围的导电材料的带子。与圆形丝外形相比，扁平外形在一些情况下可以更容易从紧密的血管递送或取出。图21a示出了具有消融元件385的消融导管的示例性远侧部分，该消融元件385具有由螺旋地缠绕在管状轴388周围的扁平带制成的多个盘绕电极(在该示例中为第一电极386和第二盘绕电极387)。扁平带可以是导电材料、可选地是超弹性镍钛诺带子，其形状设置成具有例如仅0.069” /-0.004”的内径和约0.047”的节距的螺旋线圈。超弹性镍钛诺可以在将装置递送至靶血管时变形期间或之后具有抗扭折性和弹性回复至预设形状的优点。然而，可以使用诸如不锈钢或导电合金的替代材料。可选地，带状电极的至少一部分可以由不透射线材料制成，比如，铂铱合金。可选地，带状电极的表面可以被蚀刻和钝化。扁平带可以具有例如仅0.002”至0.003”范围内的厚度和0.010”至0.020”范围内的宽度389。每个线圈的长度390可以是大约8mm /-0.5mm。扁平带状电极可以应用为与管状轴的表面齐平。例如，管状轴可以在扁平带与轴连接处缩进，或者管状轴可以在应用扁平带期间重新模制或软化，以允许其陷入轴中。可替代地，扁平带状电极可以延伸超过轴的表面，例如，带子的厚度，其可以在0.002”到0.003”的范围内。可选地，带状电极的例如在外径上的边缘391可以是圆形的、倒角的或锥形的，这可以进一步便于将导管递送到靶血管中或将导管取出，或者可以在递送rf能量期间降低高电流密度。灌注端口137可以定位在如图21a所示的扁平带状电极的绕组之间，或者在本文公开的其他配置中。如图21b所示，扁平螺旋电极的另一替代形式可以包括在非导电基底397(例如，柔性电路)上的由导电材料396(比如，超弹性镍钛
诺、不锈钢或合金)制成的组件，这可以便于制造。非导电基底397可以是例如聚酰亚胺，并且导电迹线396可以利用粘合剂连接到基底。该组件可以具有在基底中的丝应变消除件398，导体可以通过该丝应变消除件398从导管轴中的内腔通到与导电材料396电连通的丝焊盘399。可选地，温度传感器139、140(诸如，热电偶)可以与向电极供应rf的导体一起定位在丝焊盘上。该组件可以具有在0.002”至0.003”的范围内的厚度，导体厚度在0.0015”至0.0025”的范围内。每条迹线的宽度可以在0.010”到0.020”的范围内。
229.可选地，消融导管可以具有可展开元件，该可展开元件可从收缩的递送状态(例如，具有在1.5mm至3mm范围内的od)转换到扩张的展开状态(例如，具有在2.5mm至6mm范围内的od)，该可展开元件起到以下作用中的一个或多个：将导管的远侧区段锚固在血管的靶区域中，阻塞血流，容纳递送的流体(诸如，盐水)，维持血管通畅，或充当电绝缘体。例如，如图8b所示，本文的任何导管还可以包括与优化的灌注流耦接的远侧可展开元件134，其可以产生提供有效消融而不需要壁接触的虚拟电极。远侧可展开元件134可以是如图8b所示的球囊(例如，顺应性球囊)，或者可替代地是波纹管或涂层支架或网。远侧可展开元件134在消融元件的远侧，其可以如图8b所示包括近侧电极和远侧电极。
230.可选地，本文的任何消融导管可以具有近侧可展开元件。图9示出了包括近侧可展开元件141的示例性消融导管，近侧可展开元件141在递送状态下可以被收缩以具有1.5至3mm范围内的od，并且在如图9所示的展开状态下可以被展开以具有4至10mm范围内的od。近侧可展开元件141可起到以下作用中的一个或多个：将导管的远侧区段锚固在血管的靶区域中，阻塞血流，容纳递送的流体(诸如，盐水)，充当电绝缘体，维持血管通畅，充当深度止动件(例如，具有比靶向的肋间静脉大的展开的od)以防止远侧区段被推进到肋间静脉中太远，或引导奇静脉中的血流远离窦口以促进窦口附近的消融。与优化的灌注流耦接的近侧可展开元件和远侧可展开元件可以产生提供有效消融而不需要壁接触的虚拟电极。近侧可展开元件可以是如图9所示的球囊(例如，顺应性球囊)，或者可替代地是波纹管或涂层支架或网。本文的任何导管可以包括近侧可展开元件和远侧可展开元件。
231.可选地，本文的任何消融导管可以包括中间或中心可展开元件。图10示出了包括中间可展开元件142的示例性消融导管，该中间可展开元件142在递送状态下可以被收缩以具有1.5至3mm范围内的od，并且如图10所示被展开成扩张状态(例如，具有2.5mm至6mm范围内的od)。中间可展开元件可起到以下作用中的一个或多个：将远侧区段锚固在血管的靶区域中，阻塞血流，容纳递送的流体(诸如，盐水)，维持血管通畅，或充当电绝缘体。中间可展开元件可以用于隔离远侧可展开元件与中间可展开元件之间以及远侧消融元件周围的血管，以产生提供有效消融而不需要壁接触的虚拟电极。同样，可以隔离中间可展开元件与近侧可展开元件之间的血管的区段。中间可展开元件可以是如图10所示的球囊(例如，顺应性球囊)，或者可替代地是波纹管或涂层支架或网。在消融能量是电穿孔的实施方式中，中间可展开元件可以用作电绝缘体，以引导电流通过血管周围的组织流出血管，从而更有效地消融靶神经。在替代实施方式中，消融导管可以具有中间可展开元件和仅远侧可展开元件(即，没有近侧可展开元件)或仅近侧可展开元件(即，没有远侧可展开元件)。
232.上文所述公开内容描述了将消融导管定位在肋间静脉内以消融gsn同时最小化或避免对非靶结构的损害的示例性方法。上述消融导管(包括图8a、图8b、图9和图10所示的消融导管)包括一个或多个不透射线标记(例如，远侧标记130和近侧标记136)，其可用作这些
定位方法的一部分。虽然图8a、图8b、图9和图10中的消融导管是在执行本文的方法时可以使用的消融导管的示例，但是应当理解，这些方法可以利用各种各样的消融导管来执行。因此应当理解，本文的方法不限于本文的特定消融导管。还应当理解，本文的消融导管不需要与本文的定位方法一起使用。
233.tsn/gsn消融导管的替代实施方式可以具有本文描述的一个或多个特征，诸如，如所描述的间隔开的近侧不透射线标记和远侧不透射线标记、(多个)灌注内腔、(多个)温度传感器、导丝内腔、柔性轴区段，并且还可以包括替代的消融元件。例如，消融元件可以是具有不同配置的rf电极或递送不同类型的消融能量(比如，超声、电穿孔、冷冻消融、激光、化学或其他消融方式)的消融元件。关于本文的一种实施方式或示例描述的消融导管特征可以结合到其他合适的实施方式中，除非本公开另有指示。具有相同或相似附图标记的特征被理解为可选地被包括并且可以是相同的部件。
234.例如，图11示出了消融导管的远侧区段。消融导管包括消融元件，该消融元件可以是rf电极，该rf电极包括沿消融元件的长度延伸并围绕轴的圆周排布的多个丝状支柱143。丝状支柱是导电的，例如，由不锈钢、镍钛诺等制成，并且可从收缩的递送状态(例如，具有在1.5至3mm范围内的od)转换为扩张的展开状态(例如，具有在2.5mm至6mm范围内的od)以接触血管壁，特别是肋间静脉。可以通过向拉丝施加拉力使保持或以其他方式固定到丝状支柱一端的轴环运动从而缩短两端之间的距离(这导致丝状支柱向外弯曲)，来展开丝状支柱。支柱可以被热定型为诸如图11所示的偏置配置。可选地，rf电极可以具有由丝状支柱制成的多个(例如，两个)rf电极，其中多个电极彼此相邻地定位，类似于图8至图10中所示的盘绕电极。可选地，丝状支柱可以由激光切割管子制成。可选地，可扩张丝状电极的远端、近端或两端可以具有膜，该膜在扩张时起到阻塞血管的作用，并且起到与图8a至图10中所示的可展开结构(例如，球囊)类似的作用。
235.图12示出具有由可扩张球囊携带的(多个)消融元件的示例性消融导管。图12示出具有rf消融元件的消融导管的远侧区段，其中消融元件包括定位在可扩张球囊144上的一个或多个导电元件。导电元件可以是薄膜或导电墨水或柔性电路。传感器(例如，温度传感器)也可以定位在球囊上。可选地，可以通过将流体(诸如，盐水或空气)递送到球囊中而使球囊膨胀。可选地，(多个)导电元件或球囊可以具有允许流体通过以冷却电极或传导能量的穿孔。(多个)导电元件的型式可以是圆柱形148(图12)、螺旋形149(图13a)、各自具有螺旋形配置的多个电极150(图13b)、具有波状(例如，正弦波)或z字形型式的电极151(图14)、或适于围绕血管圆周地消融的其他型式。图12至图14所示的示例包括可选的远侧不透射线标记和近侧不透射线标记，其可以与上述任何定位方法一起使用。
236.图15示出包括膜内的导电元件的消融导管的附加示例性远侧区段。图15中的导管包括rf消融元件，该rf消融元件是在由膜185限定的腔内的导管轴上或周围的导电丝145(例如，线圈)。该膜可以是离聚物、导电膜或渗液膜。可选的远侧标记和近侧标记分别示出为球囊的远侧和近侧。
237.图16示出消融导管的远侧区段的示例，其可以与本文的定位方法一起使用。图16示出rf消融元件的另一实施方式，其中消融元件是锥形轴147上的多个较短rf电极146。该实施方式的不同之处在于，携带消融元件的轴的总长度可以长于先前描述的5mm至25mm(优选为10mm至15mm)。替代地，导管包括多个区段(例如，两个或三个)，每个区段具有在该范围
内的长度，但是根据其在肋间静脉中的配合方式来选择性地选定以递送消融能量。锥形轴可以用于配合一定范围的肋间静脉(例如，在2.5mm至5mm的范围内)。远端比近端窄，并且电极可以独立地和选择性地通电。如果导管的远侧区段被递送到相对狭窄的肋间静脉，例如具有大约2.5mm的内径，则远侧狭窄部分可以被推进到静脉中并且被选择用于能量递送，而近侧较大部分可以保留在奇静脉中并且不用于递送消融能量。如果肋间静脉较大，例如，内径为5mm，则远侧区段可以被进一步推进到肋间静脉中，直到较大的电极楔入血管中接触到壁。可以选择较大的近侧电极用于能量递送，而远侧电极是不活动的，以避免对交感神经干的伤害。可选地，电极的中间区段可以确定尺寸为配合具有约3.5mm内径的肋间静脉。多个电极可以是盘绕丝、激光切割管子或固体电极。电极可以是不透射线的或具有与其相关联的不透射线标记，从而用户可以对电极定位在肋间静脉中的位置进行成像并选定激活电极的哪个区段。
238.图17a示出用于从肋间神经内消融tsn或gsn的经血管消融导管241的另一实施方式。导管241可以沿纵向轴线延伸。例如呈具有未扩张状态和扩张状态的球囊242形式的可扩张构件可以耦接到导管的远侧区段243。可扩张构件(例如，球囊)可以具有在扩张状态下沿着纵向轴线延伸并且围绕血管55的圆周治疗区带248(例如，长度在5至25mm范围内，在10至15mm范围内)。导管包括电极组件252，电极组件252包括多个电极极板244，可以安装或以其他方式固定到球囊242。每个电极极板组件可以包括支撑第一电极极板和第二电极极板的基底，其中每个电极极板具有一对细长双极电极并与电迹线249连接。每个电极极板组件的电极极板可以彼此纵向和圆周地偏离。该方法还可以包括：扩张肋间静脉中的球囊以将电极与肋间静脉的壁电耦接，并在每个双极对的电极之间驱动双极能量以在肋间静脉的5mm内治疗性地改变tsn或gsn，使得患者的血液体积重新分布以治疗诸如肺动脉高血压或心力衰竭(例如，hfpef)的疾病。
239.每个电极极板可以包括布置在该对电极之间的温度传感器。球囊的扩张可以将温度传感器与肋间静脉的壁耦接。在一些实施方式中，该方法还可以包括响应于来自温度传感器的温度信号将能量引导到双极对，以近似均匀地加热壁。
240.为了产生深度为5mm的消融以从肋间静脉靶向gsn，可以冷却电极极板以允许递送更大的功率而不使静脉壁的组织脱水(这阻碍了消融深度)。例如，可以通过在球囊242中循环冷却剂来冷却电极。在一种实施方式中，冷却剂可以从位于球囊腔室一端的冷却剂注入端口246注入球囊242中，并且冷却剂可以通过位于腔室相对端的出口端口247离开腔室，并且允许通过导管经由出口内腔返回。
241.在另一实施方式中，冷却剂可以沉积到血流中，而不是通过导管中的内腔返回。该实施方式可以允许更薄、更柔性的导管轴或更大的冷却剂递送内腔以增加冷却剂的流速。冷却剂出口端口可以小于冷却剂注入端口，以允许球囊中的压力增加以使其膨胀。冷却剂出口端口可以与内腔连通，该内腔不穿过整个导管轴到达近端，而是穿过导管的远端以将冷却剂(例如，生理盐水)沉积到肋间静脉中。可选地，冷却剂出口内腔可以是与导丝递送内腔相同的内腔。
242.电极极板可以围绕球囊定位，以形成与靶消融区带58一样长(例如，高达20mm，大约15mm，在12与18mm之间)的圆周消融型式。例如，如图17b所示，具有安装到细长轴253上的电极极板的球囊可以具有直径为大约1mm至2.5mm且周长为大约3.14mm至7.85mm的未展开
状态，并且可扩张到直径在大约3mm至5mm范围内且周长在大约9.4mm至15.7mm范围内的展开状态。电极极板244可以以小于5mm(例如，小于2.5mm)的距离250和在3mm到3.5mm范围内的宽度或弧长251分开或间隔开。电极极板244可以每个具有大约3到5mm的长度。如图17a所示，电极极板组件252可以包括排布在通过电迹线249连接在一起的四个分开的行上的多个电极极板244，这些行围绕球囊242的圆周均匀间隔开(例如，在每个90度象限处的四行)。在纵向上，一行上的极板244可以偏离相邻行的极板。当球囊处于其未扩张状态时，电极极板之间的间隔减小(例如，减小到大约0至1mm)，并且相邻行彼此互锁。在其扩张状态下，极板之间的间隔250由于可扩张球囊242而扩张到大约2mm到5mm。球囊242可以是顺应性材料(诸如，乳胶)或柔性折叠收缩的非顺应性材料。
243.可替代地，电极极板可以仅定位在一侧上(例如，球囊圆周的50％、40％、30％、25％)以产生方向性消融型式，该方向性消融型式全部朝向相同侧并且具有靶消融区带58的长度。对于方向性消融导管，不透射线标记可以定位在导管的远侧区段上以指示径向方向。例如，不透射线标记可以是不对称的，并且定位在与方向性电极极板的相同侧或相对侧以进行指示，并且在使用中医师可以扭转导管以远离椎骨(其始终朝向gsn)瞄准不透射线标记并因此瞄准电极极板。图17a示出了几个小电极极板。可替代地，该装置可以具有较大和较少的电极极板，例如，在跨越靶消融区带58的球囊的同一侧上的两个或三个方向性电极极板(例如，3至5mm长)。电极极板之间的间隙(例如1至3mm)可以促进装置的弯曲以从奇静脉穿越到肋间静脉。图17a和图17b中的消融导管可以包括近侧不透射线标记和/或远侧不透射线标记，并且可以与本文描述的定位方法一起使用。
244.就在球囊的近侧，导管轴可以包括柔性颈部245，其允许消融球囊位于肋间静脉的自然定向中。鉴于该位置处的小弯曲半径，刚性轴可以向消融球囊施加力，使其扭曲肋间静脉并降低消融区带的可预测性。柔性颈部可以由硬度较软的聚合物(例如)制成，并且可以具有嵌入材料中的线圈，其可以在允许柔性弯曲的同时提供可推动性。这种类型的柔性颈部可以结合到本文的其他消融导管中。
245.最近侧的(多个)电极可以正好放置在靠近窦口的肋间静脉中。通过奇静脉的血流可以以代谢的方式冷却其附近的组织，从而阻碍消融形成。与(多个)电极中的其他电极的相比，可以对此(这些)近侧电极递送更大量的消融功率(例如，rf)或更长的持续时间，以补偿血流冷却。
246.导管241可以具有定位在消融元件远侧(例如，球囊242远侧)的远侧不透射线标记255、和/或定位在消融元件244近侧(例如，球囊242近侧)的近侧不透射线标记254。远侧不透射线标记255和近侧不透射线标记254可以沿着轴的纵向轴线分开在5mm至25mm(例如，10mm至15mm)范围内的距离。本文的不透射线标记的任何其他特征或描述可以应用于标记255和/或254。
247.图18a示出示例性超声消融导管。导管220包括具有近侧区域和远侧区段的细长轴225以及安装到远侧区段或在远侧区段处的消融组件232。超声消融导管220具有可膨胀球囊221，其可以具有适合在肋间静脉中扩张的几何形状(例如，在其膨胀状态下外径222在2.5至5mm的范围内)和在8至30mm范围内的长度223。在球囊221内，多个超声换能器224定位在以球囊221为中心的轴233上。换能器224可以跨越5到25mm范围内的长度226被顺次地放置，以产生与能够产生靶消融区带58的消融长度类似的长度的消融。由于肋间静脉的小直
径，减小的球囊尺寸可能有接触换能器或被换能器过度加热的风险，这可能使球囊破裂或降低消融的功效。为了弥补这种风险，支柱或突起227可以定位在换能器与球囊之间。支柱227例如可以是弹性预成形以径向地远离换能器224扩张的聚合物线股。为了进行更长的消融以跨越靶向的消融区带，可以并入多个换能器(例如，三个4mm长的换能器)并且在它们之间以柔性间隙228间隔开，以便于穿越从奇静脉到肋间静脉的小弯曲半径。例如，轴225可以是编织加强聚酰亚胺管子，其具有用于顺着导丝79递送的可选的导丝内腔229，并携带对换能器224通电的电导体。超声换能器224可以是圆柱形的，用于在靶静脉周围产生圆周消融。可替代地，超声换能器可以是扁平的或半圆柱形的，以产生作为静脉圆周的部分节段的消融，并且可径向识别的不透射线标记230可以定位在远侧区段上，以允许用户将消融的方向定向为朝向患者的前侧(在该处gsn在静脉55上经过)。可选地，超声换能器可以被配置为成像以及消融，并且成像功能可以用于评估附近的结构，比如，肺、脊椎、肋骨。成像超声可以用于确认换能器正瞄准肺，这是靶gsn的方向。可选地，轴可以具有在球囊221近侧的10mm内的柔性颈部231，以允许远侧区段很好地位于肋间静脉中。
248.在超声消融导管的替代实施方式中，导管可以由有源超声换能器和可膨胀反射器球囊组成，其可以在同一导管上或可替代地在不同的导管上。反射器球囊可以具有在2.5至4mm范围内的膨胀直径，并且在其近侧表面上具有诸如将反射波聚焦到靶消融区带上的凹曲率的形状。反射器球囊位于换能器的远侧并插入较窄的肋间静脉中，而超声换能器保持在较大的奇静脉中。超声换能器可以暴露于奇静脉中的血流，或者可替代地可以包含在填充有冷却剂(例如，诸如无菌水或盐水的循环冷却剂)的可膨胀球囊中的腔室中。超声能量被导向远侧反射器球囊，并被反射和聚焦到内脏神经周围的组织中。该途径的优点是有源超声换能器可以做得更大，并且不需要经历从奇静脉到肋间静脉的急转弯。第二个优点是可以将几个肋间静脉用于利用同一导管的靶消融。
249.导管220可以具有位于消融元件的远侧(例如，球囊221的远侧)的远侧不透射线标记230和位于消融元件的近侧(例如，球囊的近侧)的近侧不透射线标记。远侧不透射线标记和近侧不透射线标记可以沿轴的纵向轴线分开5mm至25mm(例如，10mm至15mm)范围内的距离。
250.图8a至图10示出了示例性消融导管。这些示例中的消融导管包括消融元件，该消融元件包括轴向间隔开的第一柔性盘绕消融电极和第二柔性盘绕消融电极。具有第一电极和第二电极而不是单个较长电极可能是有益的，以避免单个较长电极主要朝向电极的一端加热组织的趋势。因此，具有一个以上的电极可以有助于在组织中产生长且一致的消融。因此，图8a至图10是可以更一致地产生期望长度(比如，10mm至25mm，比如，15mm至25mm，比如，15mm至20mm)的连续消融的消融导管的示例。
251.与单个较长电极相比，具有第一电极和第二电极的另一示例性益处在于，可以仅对单个相对较短电极而不是单个较长电极通电。当患者的解剖结构需要或可能受益于进行较短的消融时，比如，在奇静脉是正好居中的情况下，这可能是有利的。在这些情况下，较长的单个电极可能使得在安全地消融组织的同时避开非靶结构变得困难或危险。这在本文别处有更详细的描述。
252.另外，图8a至图10示出具有由间隙或间隔轴向地分开的第一消融元件和第二消融元件的消融导管。该间隙足够小(即，不太大)，使得当对第一消融元件和第二消融元件通电
时形成连续的损伤，而又足够大以避免短路。
253.因此，本文的消融导管的远侧区段的设计特征(例如，图8a至图10)提供了如下示例性的益处：允许远侧区段被推进到肋间静脉中的位置处并且可靠地产生长度为至少10mm至25mm的连续消融，同时基于患者的解剖结构根据需要允许更短的消融区段。
254.在一些使用方法中，消融能量是rf，并且能量递送控制器适于递送在15w至50w范围内的rf功率。在一些实施方式中，该控制器适于递送在15w至40w的范围内、在15w至35w的范围内、或在20w至35w的范围内、比如约25w、约30w或约35w的rf功率。
255.在一些使用方法中，在25秒与120秒之间的时间段内递送能量。例如，可以递送能量90秒、100秒、110秒或120秒，其中对于该时间段的一部分(例如，一半)，可以将能量递送至第一电极，并且对于该时间段的剩余部分(例如，一半)，可以将能量递送至第二电极。
256.在一些使用方法中，消融期间的灌注流速为10ml/min至50ml/min(例如，10ml/min、15ml/min、20ml/min)。可选地，流速可以由控制算法响应于测量的温度、阻抗或阶段的变化而自动改变。利用本文公开的装置和方法，可以以相对安全的方式以最小或减小的不利影响(比如，对肺或其他神经的损害)来消融tsn。本文的一些使用方法实施方式可以暂时阻塞血流并且减少静脉破裂的影响，因此有利地避免了在加热过程期间改变热和电环境的挑战。本文的一些使用方法实施方式可以消融距离靶血管达5mm的神经。本文的一些装置被确定尺寸和配置成在指定用于消融靶神经(例如，tsn、gsn)的脉管系统中进行递送和定位。
257.本文的一些装置可以具有提供到靶血管的安全递送的一个或多个特征。
258.本文使用的一些装置和方法可以通过温度监测的能量递送来安全地递送能量。
259.本文使用的一些方法可以通过单次能量定位和递送来产生能够靶向远离靶血管达5mm并且在靶区域内的神经的损伤，所述损伤具有从5mm至25mm(比如10mm至25mm，比如15mm至20mm(例如，15mm、16mm、17mm、18mm、19mm、20mm))的连续损伤长度。
260.本文的一些装置和方法适于避免可能降低消融功效的沸腾、热点或不稳定能量递送的风险。此外，一些实施方式可以包括神经刺激以识别靶神经或非靶神经，以在消融之前确认定位，或者在消融期间或之后确认技术成功。
261.优选但不是必需的是，消融方法产生连续的消融区带(即，不具有彼此不连接的分开的、离散的消融组织区域)。这确保靶gsn神经或gsn神经根很可能位于的组织区域最可能被消融能量有效消融。连续消融区带可以是圆周的，或小于圆周的。
262.可选地，随后可以例如通过递送神经刺激信号来执行消融确认测试。可以对消融确认测试的生理反应(例如，内脏血管收缩、心率增加、血压增加)执行监测。如果生理反应表明第一损伤没有提供临床上显著量的gsn阻断(例如，通过观察到缺乏生理反应)，则可以从消融导管递送消融能量以在距离第二肋间静脉达5mm的组织中产生第二损伤。消融导管的远侧区段可以被移动到第三肋间静脉，该第三肋间静脉在第二肋间静脉的上方(例如，在第二肋间静脉的上方且相邻)。可以执行相同或不同的消融确认测试，之后进行另一监测测试。如果生理反应表明第一损伤和第二损伤没有提供临床上显著量的gsn阻断(例如，通过观察到缺乏生理反应)，则可以从消融导管递送消融能量以在距离第三肋间静脉达5mm的组织中产生第三损伤。任何消融确认测试可以包括从定位在消融导管的远侧区段上的刺激电极递送神经刺激信号，该神经刺激信号被配置成能够在胸内脏神经中产生动作电位。可替代地或附加地，消融确认测试可以包括抬腿测试。可替代地或附加地，消融确认测试可以包
括向静脉系统增加流体体积。可替代地或附加地，消融确认测试可以包括手握测试。可替代地或附加地，消融确认测试可以包括测量静脉顺应性或容量。
263.在消融确认测试包括抬腿测试的示例性方法中，该方法可以包括以下步骤中的任一个。在最低肋间静脉中的消融之前，可通过抬起腿并测量中心静脉压的变化和等待平衡来获得基线测量结果，即，包括中心静脉和内脏床的总静脉顺应性的测量。然后可以放下腿以允许平衡，从而血液重新分布回腿。然后可如本文所述执行最低肋间静脉(例如，t11)中的消融。然后可以抬起腿，接着等待平衡并重新测量中心静脉压。然后可进行测量以确定是否存在总静脉顺应性的适当降低。如果是，则gsn已成功消融。如果否，则如本文所述可以执行下一个较高的肋间静脉(例如，t10)中的消融。可以重复该测量。然后可以确定是否存在总静脉顺应性的适当降低。如果是，则gsn已成功消融。如果否，则可以执行下一个较高的肋间静脉(例如，t9)中的消融。
264.在消融确认测试包括手握或增加流出至内脏床的交感神经系统(sns)的其他活动的示例性方法中，可以包括以下步骤。可以在最低肋间静脉(例如，t11)中执行消融。然后可以测量静脉顺应性。然后可以执行手握预定的时间量(例如，60秒)。然后可以重新测量静脉顺应性。如果静脉顺应性没有变化，则初次消融足以实现临床上显著意义的结果。如果仍然存在顺应性的降低，则由手握引起的一些sns活动正在进行。因此，最低肋间静脉的消融不足以实现临床上显著的效果。然后可以执行下一个较高的肋间静脉(例如，t10)中的消融。可以执行预定时间量(例如，60秒)的手握测试。然后可以重新测量静脉顺应性。如果顺应性没有变化，则第二次消融就足够了。如果顺应性降低，则由手握引起的一些sns活动正在进行，并因此在下一个较高的肋间静脉中的消融不足以实现临床上显著的效果。随后可以执行下一个更高的肋间静脉(t9)中的消融。此时该手术过程完成，因为在高于第3个最低肋间静脉的水平进行消融不是预期的。
265.能量递送算法
266.本文公开的一个方面涉及能量递送算法，其适于特别适合于围绕狭窄血管(比如，肋间静脉或其他类似血管)从消融导管到至少5mm且至多10mm的深度圆周地消融组织。消融导管可以是图1、图2、图8a、图8b、图8c、图8d、图8e、图9、图10、图21a和图21b所示的任何导管实施方式，其中消融导管包括第一电极和第二电极(例如，两个盘绕电极，每个电极的长度在2.5至10mm的范围内，优选为5至8mm，外径在约1.5至3mm的范围内，电极之间的距离在0至5mm的范围内)。
267.能量递送算法的第一实施方式被称为“多路复用单极rf”，其中rf脉冲以具有异步波形的单极配置被递送到多个(例如，两个)电极。每个电极接收以稳定频率交替开启和关闭的rf能量的脉冲波形。波形可以是例如方波、正弦波或其他形式的交替波形。开启时段递送消融水平的rf功率，而关闭时段递送非消融水平的rf功率(例如，在0w到1w的范围内，约0.1w)。每个电极的波形是异步的，也就是说，波形在时间上对准为使得一个电极的开启时段与其余(多个)电极的关闭时段对准，反之亦然。该算法具有由用户例如通过按下按钮或脚踏板来激活启动的消融模式。如图19所示，消融模式算法可以包括可选地由用户定义的参数、或者可以默认被设置直到用户改变它们的参数、或者可以自动定义的参数。注意，图19未按比例绘制，并且为了简化参数和构思的说明，缩短了总时间t
total
。例如，如果总时间为180s并且第一电极脉冲宽度和第二电极脉冲宽度均为2s，则真实曲线图将示出45个周
期，然而为了简单起见示出较少的周期。所述参数可以包括初始功率pi、第一电极脉冲宽度pw1、第二电极脉冲宽度pw2、总治疗时间t
total
、最小治疗时间、锁定时段t
lo
、次级功率p2、以及可选的更低的功率水平。初始功率pi是指在能量递送协议开始时初始地递送到每个消融电极(例如，图8a、图8b、图8c、图8d、图8e、图9和图10中所示的近侧电极133和远侧电极132)的以瓦特为单位的射频功率的幅度。初始功率可在15w至50w的范围内选择，优选地在20w至50w的范围内，并且可以具有35w的默认设置(例如，当流速在10至50ml/min的范围内时)。第一电极脉冲宽度pw1是递送到远侧电极132的rf能量(即，波形的消融部分)的每个脉冲的持续时间，并且可以在0.5-4s(例如，1-3s，优选为2s)的范围内可选择，并且具有优选为2s的默认设置。第二电极脉冲宽度pw2是递送到近侧电极133的rf能量(即，波形的消融部分)的每个脉冲的持续时间，并且可以在0.5-4s(例如，1-3s)的范围内可选择，并且具有优选为2s的默认设置。一些实施方式可以具有多于两个电极，并且因此可以具有与它们中的每一个相关联的脉冲宽度参数。电极波形的关闭时段可以等于其余(多个)电极的(多个)开启时段的持续时间。在具有四个电极的实施方式中，交替的电极(例如，第一电极和第三电极)可以一起同步并且与其余电极(例如，第二电极和第四电极)异步。总治疗时间t
total
是从消融能量递送开始到结束的持续时间，并且可以在60s到400s(例如，120到200s)的范围内可选择，优选为180s。最小治疗时间是在消融能量递送起始时开始的总治疗时间的可选部分(例如，小于或等于总治疗时间)；如果在最小治疗时间完成之前达到温度或阻抗极限，则可以将功率降低到次级功率水平或随后的较低功率水平；如果在最小治疗时间完成之后达到温度或阻抗极限，则可以将功率降低到零(例如，可以终止消融能量递送)。锁定时段t
lo
是在触发了反应(例如，超过了温度或阻抗极限，并且算法通过降低功率来反应)以允许组织温度响应于该反应(例如，温度降低)的事件之后的时间段。在锁定时段期间，该算法可以忽略对与该触发相关联的电极或所有电极的温度或阻抗测量结果，除非它们指示临界误差，比如，临界温度上限t
cu
(例如，105℃或更高)、临界温度下限t
cl
(例如，20℃或更低)、临界阻抗上限z
cu
(例如，800或更大欧姆、900或更大欧姆、1000或更大欧姆、在800与2000欧姆之间的用户可选值)、或临界阻抗下限(例如，50欧姆或更小)，临界误差可能指示设备损坏。锁定时段可以在2s到7s的范围内可选择，或者可替代地，一个脉冲宽度的长度直到4个脉冲宽度的长度，并且可以具有5s的默认设置。次级功率p2是指小于初始功率的以瓦特为单位的射频功率的幅度，例如，比初始功率小5至10w。如果对于与感测的温度极限的温度传感器(例如，远侧温度传感器140或近侧温度传感器139)或者与用于测量阻抗极限的电极相关联的电极(例如，远侧电极132或近侧电极133)，达到或超过了温度t
l
或阻抗极限z
l
(例如，在200至500欧姆的范围内)，则将功率水平改变为次级功率。可替代地，如果温度传感器中的一个测量到温度高于温度极限t
l
，则可以对所有电极降低功率。可选地，算法参数可以包括小于次级功率的其他功率水平，比如，三级功率水平、四级功率水平等。可替代地，用户定义的参数可以是功率减量pd，而不是次级功率。功率减量pd是由过温度极限或过阻抗极限触发的功率幅度的减少量，并且可以在1w到30w的范围内可选择，默认为5w。可选地，功率减量可以是可变的或被计算为先前功率水平的百分比(例如，在1％至30％范围内的百分比)。在功率减小到诸如次级功率的绝对水平或者减小了功率减量，并达到最小功率p
最小
(例如，在1到10w的范围内，例如，5w)并且温度仍然高于温度极限或阻抗仍然高于阻抗极限的情况下，则算法可以通过以下方式作出反应：a)终止至与触发相关联的电极的消融功率，并且使用电流交替波形或以
连续rf继续将消融功率递送到其余(多个)电极，b)终止至所有电极的消融功率，c)增加灌注流体的流速，或d)调整温度极限。如果因无法将温度维持在温度极限以下或将阻抗维持在阻抗极限以下或因任何其他错误而终止了治疗，则算法可指示用户重新定位装置，取出装置以进行检查，或检查设备设置。
268.一旦由用户激活，盐水可以从灌注源泵送通过导管并从灌注端口137出来。这可以在将装置放入患者体内以预备灌注内腔或测试功能性之前、或在将装置推进到位的同时、或在取出装置的过程中进行，并且这可以有助于递送或取出，在此期间流速或泵速度可以由用户在0至50ml/min的范围内选择。可选地，除非流量在15-30ml/min范围内，否则消融不会开始。
269.盐水跟踪是具有算法的特征，该算法例如通过将流速与经过的时间相乘或计算流速与时间的曲线图下方的面积来计算已递送到患者的盐水体积(已使用所述流速将盐水递送到患者脉管系统)，并在用户界面上(例如，在计算机化的控制台上)显示该体积。此外，该算法可以通过手动输入或通过使用一个或多个输入信号(比如，由导管上的温度传感器(例如，图8a中的传感器139或140)感测的温度，或单极阻抗，或双极阻抗)的自动检测算法来确定递送灌注流体的导管部分是在体外还是在体内。当该算法确定导管在患者体内(或在插入患者体内的递送护套中)时，在计算递送到患者的盐水体积时，将考虑由连接到计算机化控制台的泵所泵送的任何盐水。当算法确定导管不在患者体内时，在计算递送到患者的盐水体积时，将不会考虑由连接到计算机化控制台的泵所泵送的任何盐水。该特征帮助用户确定已经向患者的流体系统引入了多少盐水，这可能是一些患者关心的问题。可选地，如果已经达到或接近预定的盐水体积，则可以触发警告。当装置在体外时，可以打开盐水灌注流速，例如预备灌注内腔或测试导管和灌注系统功能。为了确定向身体递送了多少体积，盐水跟踪算法可以通过手动输入来区分导管是在体内还是在体外。这可以通过在导管进入体内时让用户按压致动器来完成，该致动器向算法发出信号以在泵被激活时开始计算体积。如果将导管从体内取出，则用户可以按压致动器以向算法发出信号，表示导管不在体内，其中暂停累积盐水体积的计算。体外递送的任何体积均不包括在递送给该患者的盐水体积的计算中。如果将导管或其他导管放回患者体内用于后续治疗，则通过用户按压致动器重新开始跟踪，来将递送给患者的任何盐水添加到体积计算中。可替代地，盐水跟踪算法可以通过监测在一个或多个消融电极与接地极板之间测量的单极阻抗，或者可替代地监测在两个消融电极之间测量的双极阻抗，来自动识别灌注的消融导管是否在体内。对于体内与体外的检测，单极阻抗具有优于双极阻抗的优点，因为单极阻抗完成了从导管上的电极中的至少一个通过身体到放置在患者皮肤上的离散接地极板的电路，而双极阻抗完成了从导管上的第一电极通过导电介质到导管上的第二电极的电路。导电介质可以在患者体内，比如，血液或组织，但其也可以包括盐水或体外的导电介质，例如，在电极浸入盐水浴中的情况下或在盐水通过导管灌注并润湿使电路闭合的电极的情况下。然而，双极阻抗仍然可以用于检测环境变化，并且在盐水跟踪算法中是有用的。当消融治疗不运行时，可以递送非常低的(非消融的，例如，0.1w)功率，从而可以测量阻抗。例如，在单极模式下，如果导管在体内并且连接到控制台，并且与控制台电连通的接地极板连接到患者的皮肤，则单极阻抗可能处在从体外的导管可辨别的特定范围内。例如，根据经验确定，单极模式下700-900欧姆范围内的单极阻抗测量结果可能指示具有电极和灌注孔的导管的远侧区域在患者脉管系统的护套
中；从带护套阻抗(sheathed impedance)有显著下降的阻抗测量结果(例如，在80至130欧姆的范围内)可能指示远侧区域在脉管系统中并在护套外；在单极模式下高于高阻抗阈值(例如，高阻抗阈值或900欧姆，高于2000欧姆，高于3000欧姆)可能指示电极在体外，或接地极板未正确连接。可替代地，在大约300至600欧姆的范围内(例如，大约500欧姆)测量的双极阻抗(例如，通过使电流通过导管的远侧区域上的两个消融电极之间的导电介质来测量)可能指示远侧区域在护套中并且在体内；或者60至80欧姆范围内的双极阻抗可能指示远侧区域在护套外并在脉管系统中；高阻抗阈值(例如，高于600欧姆、高于900欧姆、高于2000欧姆、高于3000欧姆)可能指示电极在体外，或者导管的电路已经断开。如果测量的阻抗低于高阻抗阈值，则该算法可以确定释放盐水所处的消融导管的远侧区域在体内，其中考虑了累积的盐水体积；以及如果测量的阻抗高于高阻抗阈值，则远侧区域在体外，其中在这种情况下泵送的盐水没有被考虑在累积体积中。可选地，当检测到体内/体外状态的变化时，该算法可以显示请求用户确认该变化的消息。可选地，用户可以输入已经通过其他手段(比如，通过从注射器注射到递送护套中的造影剂溶液)而被注射的已知体积的盐水，并且该已知体积可以被添加到累积体积计算中。
270.图20示出自动盐水跟踪算法的机器状态图。在主治疗屏幕321处开始，其中消融导管连接到控制台并且在体外，并且接地极板连接到患者和控制台，用户可以按压按钮325以启用盐水跟踪326。这可以开始自动计算泵送的盐水体积，其中该计算确定有多少体积的盐水沉积在体内，并且可选地确定在导管离开体内时泵送了多少盐水。如果消融导管插入体内，则生物电阻抗应下降322到指示组织接触的范围内，并显示建议用户开始盐水跟踪323的消息。用户可以按下按钮以确认324该消息，这告诉算法将累积的泵送盐水包括到体内沉积的盐水的总累积体积中。如果将导管从体内取出，则测量上升到与身体接触相关联的范围之外的水平的阻抗327，并且自动显示消息以建议用户暂停盐水跟踪328。用户可以按下按钮以确认329该消息，这告诉算法将累积的泵送盐水排除出体内沉积的盐水的总累积体积。此外，用户可以在任何时间按压按钮330以暂停盐水跟踪，或者在沉积到体内的盐水的计算中暂停包括泵送的盐水体积331。可替代地，不是基于阻抗自动定义导管在体内，而是算法可以警告用户其认为导管在体外，并且用户可以手动选择应从盐水跟踪总量中排除的流量。可由用户按压复位致动器以将总体积复位为零。
271.替代的盐水跟踪算法可以忽略在预定量内的阻抗的快速增加以避免对取出的错误确定，该阻抗的快速增加可能是由当导管在体内时在(多个)消融电极附近注射造影剂溶液或盐水引起的。为了区分注射造影剂溶液或盐水与从患者取出或插入导管的远侧区域之间的差异，当检测到阻抗的大变化时，算法可以具有两个阻抗阈值，这两个阻抗阈值根据系统是处于体内模式还是体外模式而被使用。如果导管不在患者的体内(即，体外)，则可使用第一阻抗阈值(例如，在400欧姆至600欧姆的范围内，约500欧姆)，以在阻抗降到该第一阈值以下时自动指示导管已被插入体内。如果导管在患者的体内(即，体内)，则可以使用第二阻抗阈值(例如，在800欧姆至3000欧姆的范围内，约900欧姆)，以在阻抗上升到该第二阻抗阈值以上时自动指示导管已从体内取出。例如，消融导管可能在患者体外，并且阻抗可能高于第二阈值，例如900欧姆；如果盐水泵正在运行，则算法确定导管不在体内，累积计算中不包含盐水体积；导管可以插入患者体内并且阻抗会下降到第一阈值以下，例如500欧姆，其中该算法确定导管在体内并且在累积计算中考虑任何泵运动；注射盐水或造影剂会使阻抗
升高到第一阈值以上，但由于导管在体内，算法确定该升高并不指示取出，因此在累积计算中继续考虑任何泵运动；如果从体内取出导管，则阻抗将升高到第二阈值以上，例如900欧姆，并且跟踪算法将确定导管已被取出，并且在累积计算中将不考虑任何泵运动。可选地，可以在用户设置中调整或选择第一阈值和第二阈值。导管可以被指示与一致浓度的盐水一起使用(例如，0.9％生理盐水)，以便算法正常作用。
272.除了计算累积的注入盐水之外，算法还可以根据系统是处于体内模式还是体外模式而可选地改变其他特征行为，例如，如表1中所述。
273.表1
[0274][0275][0276]
如果双极阻抗为低(例如，小于500欧姆)且单极阻抗为高(例如，大于900欧姆)，则通过算法进行的双极阻抗监测的另一用途可以是用于向用户显示消息以检查离散接地极板是否未正确连接。
[0277]
如果双极阻抗为高(例如，高于900欧姆)，并且灌注泵正在运行，以及系统处于体内模式，则通过算法进行的双极阻抗监测的另一用途可以是用于向用户显示消息以检查在一个或两个电极上是否存在开路。
[0278]
在消融模式算法期间，可以激活泵，从而在开始递送消融能量之前，例如在5秒的时间内，以15至30ml/min范围内的流速从灌注端口137灌注盐水。然后，例如具有在350至500khz范围内的频率的射频电能(rf)在单极模式下(即，通过接地极板返回)以初始功率在一个脉冲宽度(例如，第一电极脉冲宽度)的持续时间内从计算机化能量控制台递送到多个电极中的第一电极(例如，远侧电极132)。然后，第一电极(例如，远侧电极)进入其波形的关闭时段(例如，具有0w的功率或小于1w的低功率)，同时在第二电极脉冲宽度的持续时间内以初始功率开始将rf递送到第二电极(例如，近侧电极)。可选地，如果消融装置具有多于两个电极，则在重复向第一电极递送功率之前，可以以相应的脉冲宽度将功率递送到后续(多个)电极。可替代地，在不脱离本文公开的精神的情况下，可以以其他顺序或组合将功率递
送到电极。在总治疗时间内，rf功率持续通过每个电极多路复用，除非触发了滴定或停止消融rf的递送的事件。
[0279]
在整个消融模式算法中以及可选地在之前或之后，温度可以由温度传感器(图8a、图8b、图9和图10中的140和139)测量并显示在控制台上。在消融模式算法期间，可以将这些温度与预定义的温度极限t
l
进行比较，该温度极限t
l
可以在40℃至95℃的范围内，优选为90℃。由于电极和温度传感器周围的血管中的空间被灌注，因此测量的温度可以预期低于最热组织温度。由于血管尺寸和形状的可变性，测量的温度与最热组织温度或消融体积之间的关系会变化。然而，高于温度极限的测量的温度可能是功率过大的指示。温度极限可以被认为是一种安全控制，其中需要降低超过极限的测量的温度。然而，如果测量的温度低于极限，则其不一定是低组织温度的指示。如果测量的温度在整个总治疗时间内低于温度极限，则rf功率保持在初始功率。如果在治疗(总治疗时间)t
total
期间，或者可选地在最小治疗时间完成之前，测量的温度中的一个高于或可选地等于温度极限t
l
，则优选地对于如图19所示的有源电极、或者可替代地对于与所述测量的温度相关联的电极或所有电极，可以将功率降低到次级功率p2。测量的温度预期在功率降低的约5秒(或约2至3个脉冲宽度)内下降到温度极限以下，然而，如果在总治疗时间(或可选地最小治疗时间)完成之前测量温度没有下降到温度极限以下或测量温度有下降到温度极限以下但再次升高到或高于温度极限，则优选地对于所有电极、或可替代地对于有源电极或与测量的温度相关联的电极，可以将功率降低到0w或小于1w的低水平。可替代地，可以将功率降低到三级功率，依此类推。在完成最小治疗时间之后，如果任何测量的温度达到或超过温度极限，则可以将功率降低到0w或低于1w的低水平，而不是将功率滴定到较低的消融水平。
[0280]
可选地，消融模式算法还可以具有阻抗极限z
l
，其可以在200至500欧姆的范围内，优选为500欧姆，其可以指示组织脱水。如果从与接地极板电连通的多个电极中的一个测量的单极阻抗上升到阻抗极限以上，则可以终止向相关联的电极递送消融能量以避免蒸汽形成或伤害。可选地或附加地，如果在最小治疗时间完成之前超过了阻抗极限，则可以将消融rf能量的功率减小到次级功率或者可选地在存在后续发生的情况下减小到其他较低功率水平。如图19所示，如果所有电极的阻抗保持在阻抗极限z
l
以下，并且在临界阻抗下限z
cl
以上，则每个电极的功率不会发生变化。
[0281]
可选地，如果特定电极的温度或阻抗在正在递送次级功率时高于温度极限或阻抗极限，则消融rf功率可以优选地对于有源电极或可替代地对于与传感器相关联的电极或对于所有电极下降到0w。
[0282]
可选地，如果功率已经降低到次级功率，则可以延长总治疗时间或最小治疗时间(如果包括的话)，或者可选的随后的较低功率水平，例如，如果功率没有降低，则与正递送的能量的量匹配。
[0283]
除了温度和阻抗极限之外，算法可以具有临界温度上限t
cu
、临界温度下限t
cl
、临界阻抗上限z
cu
和临界阻抗下限z
cl
。临界温度上限t
cu
可以用于识别损坏的温度传感器或不期望高于其的最终高组织温度，并且可以等于或高于105℃。临界温度下限t
cl
可以指示放置不正确或设备损坏，并且可以等于或低于体温(例如，35℃)。临界阻抗上限z
cu
可以用于识别导管的损坏，比如，导线断裂或接地极板应用不当，并且可以在800至2000欧姆的范围内。临界阻抗下限z
cl
可以用于识别导管的损坏，比如，短路或电极损坏，并且可以等于或低于20欧
姆。
[0284]
可选地，能量递送算法可以具有双极rf组分，其中rf电流从第一电极通到第二电极(双极模式)。双极rf将电流密度聚集在两个电极之间，这可能导致这样的消融型式，即，加热电极之间组织大于彼此独立地递送单极rf的两个电极。双极rf组分可以被添加到多路复用单极rf时段的开始或结束。例如，双极rf组分可以具有在30s到120s的范围内的持续时间，优选地大约60s，并且以在10到50w(例如，20到35w，优选地大约30w)的范围内的初始水平递送功率，并且在多路复用单极rf治疗之前或之后递送。
[0285]
可替代地和可选地，消融波形可以类似于多路复用单极rf算法，但是具有额外的脉冲宽度，其中电极递送双极rf。例如，双极脉冲宽度可以在0.5至5s(例如，2s)的范围内。该波形可以具有交替循环：对于第一脉冲宽度是来自第一电极的单极rf，对于第二脉冲宽度是来自第二电极的单极rf，以及对于重复的双极脉冲宽度是第一电极与第二电极之间的双极rf。如果消融导管具有两个以上的电极，则波形可以包括针对各个脉冲宽度的至每个电极的单极rf和针对双极脉冲宽度的相邻的每对电极之间的双极rf的重复循环。
[0286]
用于为gsn消融创建期望损伤的消融能量递送算法的替代实施方式被称为“具有双极填充的顺序单极”，其中在单极模式下将消融rf能量以第一电极单极持续时间递送至第一消融电极(例如，图1、图2、图8a、图8b、图9和图10中所示的远侧电极132)，然后以第二电极单极持续时间递送至第二消融电极(例如，近侧电极133)，然后在双极模式下将消融rf能量以双极持续时间并且以初始双极功率在第一电极与第二电极之间递送。如果由与接收消融能量的电极相关联的温度传感器测量的温度升高到高于单极温度上限，则rf能量的初始单极功率可以降低到次级单极功率，或者可替代地降低功率减量。如果在递送较低功率的同时温度再次上升到高于温度上限，则功率可以再次降低，或者降低到三级功率或者降低功率减量。可选地，用户可以定义参数，比如，每个消融电极的初始功率、第一电极单极持续时间和第二电极单极持续时间、功率减量、或次级、三级等单极功率。同样地，在双极阶段期间，如果来自与激活的电极相关联的温度传感器中的任一个的测量温度上升到高于双极温度上限，则初始双极功率可以降低到次级双极功率或降低功率减量。
[0287]
初始单极功率是在单极阶段期间初始地递送到任一消融电极的rf功率的幅度，并且可以在20w到50w的范围内可选择，默认设置为25w。
[0288]
第一电极单极持续时间是消融rf能量在单极模式下递送到第一电极的时间量，并且可以在30s到180s的范围内可选择，默认设置为60s。
[0289]
第二电极单极持续时间是消融rf能量在单极模式下递送到第二电极的时间量，并且可以在30s到180s的范围内可选择，默认设置为60s。
[0290]
次级单极功率是低于初始单极功率的rf功率的幅度，由升高到高于温度上限的测量温度所触发。只要其低于初始单极功率，其可以在10w到50w的范围内可选择，默认设置为20w。
[0291]
单极功率减量是次级单极功率(以及可选的三级单极功率等)的替代，是由升高到高于单极温度上限的测量温度所触发的功率减少量，并且可以在1到20w的范围内可选择，默认设置为5w。
[0292]
初始双极功率是在双极阶段期间初始地递送到两个消融电极(例如，先前以单极rf激活的两个电极)的rf功率的幅度，并且可以在10w至50w的范围内可选择，默认设置为
20w。
[0293]
双极持续时间是在双极模式下向两个电极递送消融rf能量的时间量，并且可以在10s至180s的范围内可选择，默认设置为20s。
[0294]
次级双极功率是低于初始双极功率的rf功率的幅度，由升高到高于双极温度上限的测量温度所触发。只要其低于初始双极功率，其可以在5w到50w的范围内可选择，默认设置为15w。
[0295]
双极功率减量是次级双极功率(以及可选的三级双极功率等)的替代，是由升高到高于双极温度上限的测量温度所触发的功率减少量，并且可以在1到20w的范围内可选择，默认设置为5w。
[0296]
单极温度上限是在单极阶段期间将测量的单极温度与之比较的阈值温度。其可以在60到90℃的范围内可选择，默认设置为90℃。
[0297]
双极温度上限是将测量的双极温度与之比较的阈值温度。其可以在60到90℃的范围内可选择，默认设置为90℃。
[0298]
可选地，如果在单极或双极阶段期间超过了温度上限，则可以将初始功率降低到次级功率，或者将其降低功率减量，并且可以重复持续时间，可选地电极处于相同位置。如果超过温度上限经过了后续时间，则治疗可能会以错误消息终止。用户可以利用重新定位的电极或利用新的导管来尝试消融手术过程。
[0299]
可选地，该算法可以具有单极阻抗上限，其是在单极阶段期间将测量的单极阻抗与之比较的阈值阻抗。其可以在150至300欧姆的范围内可选择，默认设置为200欧姆。
[0300]
可选地，该算法可以具有双极阻抗上限，其是在双极阶段期间将测量的双极阻抗与之比较的阈值阻抗。其可以在100至300欧姆的范围内可选择，默认设置为150欧姆。
[0301]
以下公开提供了一些示例性使用方法及其步骤。使用方法的一些实施方式可以包括以下步骤中的一个或多个，其顺序在一些情况下可以改变，并且不是其所有步骤都必须被执行。本文的方法可以包括介入性接入，其可包括以下中的一个或多个：利用适合于静脉介入性手术过程的抗凝血治疗方案来治疗患者；在患者右胸放置回路电极；根据标准技术在适当时使用肝素化盐水进行股静脉、锁骨下静脉或颈静脉穿刺、导丝插入和护套置入；放置0.035交换长度导丝(例如，cordis amplatz super stiff 260cm或等同物)；将6f通用导管(例如，jr4或等同物)顺着导丝推进到奇静脉窦口；使用6f通用导管，注射一团丸的不透射线造影剂以使用荧光透视识别奇静脉窦口；将奇静脉窦口与导丝和6f通用导管衔接，并将导丝推进通过瓣膜(如果适用)进入奇静脉；将6f通用导管更换为奇静脉入路护套，其中奇静脉入路护套可以是9f且至少100cm长(例如，arrow 9f super arrow flex导引护套或等同物)；将奇静脉入路护套大致定位在t9水平；在引入消融导管之前，通过拍摄造影剂调整c型臂偏离竖直轴线，以获得奇静脉树的最佳视图；将0.014交换长度导丝(例如，choice pt ls floppy或等同物)装载到奇静脉入路护套中；并推进0.014导丝并深置于第一靶肋间静脉(例如，t11肋间静脉)中。
[0302]
本文的方法可以包括装置、发生器和附件准备，其可以包括以下步骤中的一个或多个：使用前检查导管包装；使用无菌技术打开消融导管包装；在维持无菌性的同时，将导管从其包装取出并置于无菌区；仔细目视检查电极和消融导管的完整性和整体状况；以盐水填充10cc或更大的注射器，并将注射器连接至消融导管手柄上的导丝内腔座。以盐水冲
刷导丝内腔以去除所有空气；通过将消融导管灌注管路连接到三通旋塞阀，将管子套件连接到该三通旋塞阀，将盐水针头连接到悬挂的无菌盐水袋，并确保盐水入口和盐水出口管路上的旋塞阀处于打开位置，来准备消融导管；将灌注泵管道放入泵中，通过气泡检测器并关闭泵门；将发生器(也称为计算机化控制台)上电并初始化泵；使用泵冲刷消融导管的灌注内腔，以泵送盐水通过灌注内腔；确认该灌注端口已获得专利；清除管道和消融导管中的气泡；观察盐水管道和导管末端是否有气泡并继续除泡，直至消融导管灌注内腔和管子套件中无空气为止；为了避免灌注导管阻塞并防止空气进入消融导管，消融导管在脉管系统内时可以例如以2ml/min的速率被连续地灌注；仅在从体内取出消融导管后停止灌注；确认发生器上的用户可选消融参数；利用电缆将消融导管插入rf发生器；观察连接器极性；
[0303]
本文的方法可以包括消融导管插入和消融能量递送，其可以包括以下步骤中的一个或多个：将0.014导丝深置于第一靶肋间静脉中，顺着导丝将消融导管推进到肋间静脉中；一旦消融导管插入患者体内，就从发生器启动盐水跟踪(其示例在本文中阐述)；可以借助于荧光透视将消融导管从外周血管通到期望位置；消融导管盐水灌注速率可以增加至最大值50ml/min，以辅助装置进入靶肋间静脉；将近侧标记放置在ap视图中的椎骨的前侧中线处(如果可能)；如果至肋间静脉窦口的奇静脉位于患者中线右侧，则推进该装置，使近侧不透射线标记位于肋间静脉的窦口近侧的奇静脉中，并且大致位于患者中线处；将c型臂旋转至rao30(或使近侧不透射线标记与远侧不透射线标记之间的投影长度最大化的适当角度)，并确认远侧标记未通过肋椎关节，并适当调整；确认对发生器上的两个电极均显示了有效阻抗读数(例如，单极模式下在80-150欧姆范围内，或双极模式下在60-80欧姆范围内)；在启动消融能量递送之前，激活15ml/min至30ml/min的盐水灌注速率；消融期间推荐的盐水灌注速率可以为15ml/min；盐水输注速率在rf递送启动之后可以调整至15ml/min至30ml/min内；从发生器启动rf消融模式算法；在rf功率递送之前、期间和之后，监测rf发生器上的阻抗显示；如果在rf递送期间注意到阻抗突然升高不超过预设极限，则手动中止功率递送；在临床上评估所述状况；如有必要，取出消融导管并检查是否有损坏；在蒸汽爆裂或自动停机的情况下，中止rf并取出消融导管，终止rf发生器的盐水跟踪，并执行目视检验，检查是否存在凝血、炭化或其他导管缺陷；确认盐水灌注速率，并在重新插入患者体内之前冲刷端口，一旦插入即恢复盐水跟踪；如果消融导管有缺陷，则将其更换为新导管；重新定位消融导管并尝试另一次rf应用；可选地，应在单个靶部位完成不超过2次180s的rf应用；如果泵报警并停止灌注，则立即从患者体内取出导管，检验并重新冲刷消融导管；当完成第一靶肋间静脉(例如，t11)中的消融时，将导丝和消融导管从第一靶肋间静脉中取出，并保持在奇静脉入路护套中就位；消融导管盐水灌注速率可以增加至最大值50cc/min，以辅助该装置从靶肋间静脉中取出；可以取出消融导管用于检验；递送造影剂以使来自奇静脉入路护套的第二靶肋间静脉(例如，t10)可视化；重复消融导管插入和消融能量递送步骤，以顺着导丝推进消融导管进入第二靶肋间静脉进行消融；当完成第二靶肋间静脉中的消融时，将消融导管撤回到9f奇静脉入路护套中，并从奇静脉入路护套递送造影剂以获得奇静脉树的荧光透视图像。
[0304]
本文的方法包括装置撤回，该装置撤回可以包括以下步骤中的一个或多个：将消融导管撤回到9f奇静脉入路护套内并从患者体内出来；终止盐水跟踪；这会有助于断开连接器电缆；检验消融导管；从患者体内撤回奇静脉护套并关闭静脉穿刺；在使用之后，根据
医院、行政管理和/或地方政府政策处置该装置。
[0305]
在本文的任何方法中，包括本文的消融确认测试，并非所有步骤都必须执行。并且一些步骤可以以不同的顺序发生。值得注意的是，本文的手术过程旨在靶向特定的神经或神经根，并且从特定的靶静脉这样做，甚至在那些静脉内将消融元件或构件放置在某些区域内。被接入和靶向的解剖区域需要一定的设计要求。在靶向用于放置的不同解剖位置和靶向不同靶神经的其他治疗中，这些途径的装置设计约束是非常不同的，并因此可以用在这些治疗中的装置会非常不同。因此，本文的公开提供了设计特定装置的具体原因，这些原因包括能够有效地进行本文具体阐述的治疗。
[0306]
虽然以上描述提供了一个或多个过程或设备的示例，但是应当理解，其他过程或设备可以在所附权利要求的范围内。
[0307]
就先前对任何现有的、在先的或其他方面的技术所作出的任何修改、表征或其他断言(在本文中或在任何相关专利申请或专利中，包括任何母专利、同族专利或子专利)可能被解释为对本技术的本公开所支持的任何主题的弃权声明，申请人在此撤销并撤回此类弃权声明。申请人还恭敬地提出，先前在任何相关专利申请或专利(包括任何母专利、同族专利或子专利)中考虑的任何现有技术，可能需要重新访问。
[0308]
本文描述的特定实施方式不旨在限制任何权利要求，并且任何权利要求可以覆盖不同于下文所述那些的过程或设备，除非另有明确指示。权利要求不限于具有下文所述的任何一个设备或过程的所有特征的设备或过程，或者不限于下文所述的多个或所有设备共有的特征，除非另有明确指示。下文所述的设备或过程可能不是通过本专利申请的公布授予的任何专有权的实施方式。下文所述的并且未通过本专利申请的公布而被授予专有权的任何主题可以是另一保护文件(例如，继续专利申请)的主题，并且申请人、发明人或所有人不打算通过在本文件中对这种主题的公开来放弃、弃权或向公众贡献任何这种主题。
[0309]
附加示例
[0310]
第一附加示例是一种表征患者的奇静脉相对于患者的脊柱的一部分的位置的方法，包括：在对患者的脊柱的至少一部分成像；将装置以在血管内的方式递送到患者的奇静脉中的同时；执行以下中至少一项：将不透射线造影剂(例如，染料)从该装置注射到患者的脉管系统中(例如，注射到奇静脉和/或一个或多个肋间静脉中)，以使脉管系统相对于脊柱的位置可视化，或识别该装置的至少一部分相对于脊柱的一部分的位置，从而表征(例如，限定和/或量化)患者的奇静脉相对于脊柱的一部分(例如，相对于脊柱的中线)的位置。
[0311]
在该第一附加示例中，成像可以包括在前侧-后侧视图中的成像。
[0312]
该第一附加示例还可以包括确定患者的奇静脉相对于患者的脊柱的横向位置，在该处，患者的奇静脉与肋间静脉相遇。可以在对患者的奇静脉成像的同时确定患者的奇静脉的横向位置。成像可以包括在将不透射线造影剂(例如，染料)从装置注射到患者的脉管系统中之后的放射摄影成像(例如，荧光透视)。确定横向位置可以用于确定相对于肋间静脉在何处放置消融导管，作为消融手术过程(可选地消融gsn)的一部分。
[0313]
第二附加示例是一种包括评估患者的奇静脉的位置以确定其是居中的、右偏置的(向患者的中心的右侧)、还是左偏置的(向患者的中心的左侧)的方法。可以在对患者的奇静脉成像的同时评估患者的奇静脉的位置。成像可以包括放射摄影成像(例如，荧光透视)。成像可以包括在前侧-后侧视图中成像。评估所述位置可以用于确定在何处放置消融导管，
作为消融手术过程(可选地用于消融gsn)的一部分。
[0314]
在该第二附加示例中，评估步骤可以用于确定在何处放置消融导管的不透射线标记(可选地，近侧不透射线标记)，其中消融导管包括在不透射线标记远侧的消融元件。
[0315]
在该第二附加示例中，评估步骤用于确定是否将不透射线标记放置在奇静脉与肋间静脉相遇的窦口处，或者在(包括基本上在)脊柱的中线处。
[0316]
在该第二附加示例中，如果评估步骤指示奇静脉是右偏置的或居中的(包括基本上居中的)，则该方法可以包括将不透射线标记定位在奇静脉与肋间静脉相遇的窦口处。
[0317]
在该第二附加示例中，如果评估步骤指示奇静脉是左偏置的，则该方法可以包括将不透射线标记定位在或基本上定位在脊柱的中线处(例如，如在前侧-后侧成像视图中所确定的)。
[0318]
在该第二附加示例中，评估步骤可以用于确定在何处放置作为消融导管的一部分的消融元件(例如，一个或多个电极)。
[0319]
在该第二附加示例中，该方法还可包括评估远侧不透射线标记相对于脊柱的一部分、肋骨或肋椎关节中的至少一个或多个的位置。所述方法还可以包括：如果所述评估指示远侧不透射线标记位于远侧过远，则向近侧缩回消融导管，从而指示消融元件位于远侧过远。该方法可以进一步确保远侧不透射线标记不比肋椎关节更向远侧。
[0320]
第三附加示例是一种血管内定位用于gsn消融的消融导管的方法，包括：将消融导管定位在肋间静脉(例如，t9、t10或t11)和奇静脉中的一个或多个中，其中，基于脊柱的一部分的所表征的相对位置和奇静脉在其与肋间静脉相遇处的位置来选择消融导管的位置。
[0321]
第四附加示例是一种表征消融导管的远侧区段的位置以便于将消融导管的至少一部分放置在肋间静脉中的方法，包括：将消融导管定位在患者的肋间静脉(例如，t9、t10或t11肋间静脉)中；在对包括肋间静脉和脊柱的一部分在内的患者的一部分成像的同时，确定消融导管的一个或多个部件相对于脊柱的一部分、肋骨或肋椎关节中的一个或多个的位置。
[0322]
第五附加示例是如本文任一权利要求所述的方法，包括利用入路引入护套(例如，12f)在患者的颈静脉或股静脉处接入静脉脉管系统。
[0323]
第六附加示例是如本文任一权利要求所述的方法，包括将递送护套(例如，9f护套)递送到奇静脉(例如，递送到靶肋间上方的一个或两个胸椎水平)。
[0324]
第七附加示例是如本文任一权利要求所述的方法，包括递送造影剂以示出奇静脉和一个或多个肋间静脉的位置，同时对奇静脉和一个或多个肋间静脉成像。
[0325]
任何附加示例可以包括成像步骤，该成像步骤包括在前侧-后侧方向上成像(例如，c型臂处于ap位置)。
[0326]
任何附加示例可以包括将c型臂定位为成右前斜角。
[0327]
任何附加示例可以包括将c型臂定位为成20度至70度的范围内，比如30至60度的角度。
[0328]
任何附加示例可以包括将c型臂定位在使得消融导管上的轴向间隔开的第一位置与第二位置(例如，近侧不透射线标记和远侧不透射线标记的位置)之间的投影距离最大化的角度。
[0329]
任何附加示例可以包括评估ro标记(例如，远侧ro标记)是否在特定解剖位置(例
如，肋椎关节)处或近侧。
[0330]
任何附加示例可以包括：如果标记在特定解剖位置处或近侧，则继续消融手术过程(例如，消融组织)。如果标记不在特定解剖位置处或近侧，则该方法可以包括使消融导管在肋间静脉内运动。如果标记不在特定解剖位置处或近侧，则该方法可以包括在近侧消融元件(例如，盘绕电极)内产生消融能量，但不在远侧消融元件(例如，盘绕电极)内产生消融能量。
[0331]
第八附加示例是一种消融导管，其被确定尺寸和被配置成能够使得消融导管的远侧区段可以从奇静脉被推进到t9、t10或t11肋间静脉中，并适于递送消融能量，所述消融导管包括：细长轴，其长度使得所述导管的远侧区段可以定位在t9、t10或t11肋间静脉中；以及该远侧区段包括由细长轴携带的导电柔性消融元件，该导电柔性消融元件(其可以包括多于一个消融元件)具有5mm-20mm的长度，并且该远侧区段具有1.5mm-3mm的od(至少在递送配置中)。
[0332]
第九附加示例是一种消融导管，其被确定尺寸和被配置成能够使得消融导管的远侧区段可以从奇静脉被推进到t9、t10或t11肋间静脉中，并适于递送消融能量，所述消融导管包括：细长轴，其长度使得该导管的远侧区段可以定位在t9、t10或t11肋间静脉中；以及该远侧区段包括由细长轴携带的导电柔性消融元件。
[0333]
在该第九附加示例中，消融元件可以包括与第二消融元件轴向地间隔开的第一消融元件，第一消融元件和第二消融元件由轴携带。第一消融元件可以具有盘绕配置，并且其中第二消融元件可以具有盘绕配置。第一消融元件的盘绕配置在所有方面可以与第二消融元件的盘绕配置相同。第一消融元件的盘绕配置可以以至少一种方式不同于第二消融元件的盘绕配置。
[0334]
在该第九附加示例中，第一消融元件可以具有与第二消融元件不同的长度。
[0335]
在该第九附加示例中，第一消融元件可以具有与第二消融元件不同的盘绕方向(例如，左旋对右旋)。
[0336]
在该第九附加示例中，第一消融元件可以具有与第二消融元件不同的节距。
[0337]
在该第九附加示例中，第一消融元件可以具有与第二消融元件不同的丝厚度。
[0338]
在该第九附加示例中，远侧区段在第一消融元件位置处的od可以不同于远侧区段在第二消融元件位置处的od。
[0339]
在该第九附加示例中，第一消融元件和第二消融元件均可以具有曲线(例如，圆形)或直线(例如，矩形)的横截面外轮廓。
[0340]
在该第九附加示例中，第一消融元件和第二消融元件可以是诸如镍钛诺的超弹性材料。
[0341]
在该第九附加示例中，第一消融元件和第二消融元件可以具有足够的柔性以允许远侧区段从奇静脉被推进到t9、t10或t11肋间静脉中的一个中。
[0342]
在该第九附加示例中，第一消融元件和第二消融元件中的至少一个可以由激光切割管状元件(例如，镍钛诺管)制成。
[0343]
在该第九附加示例中，第一消融元件和第二消融元件中的至少一个可以包括丝网或编织物。
[0344]
在该第九附加示例中，第一消融元件和第二消融元件中的至少一个可以是环形电
极，其长度不超过5mm，可选地为大约3mm。
[0345]
在该第九附加示例中，第一消融元件和第二消融元件中的每一个的长度可以为从1mm-12mm，可选地从2mm-12m，可选地从5mm-12mm，可选地从6mm-11mm，可选地从7mm-10mm，比如大约8mm。
[0346]
在该第九附加示例中，第一消融元件和第二消融元件之间的轴向间隔可以为0mm-8mm，比如0mm-5mm，比如0.5mm-5mm，比如1mm-4mm。
[0347]
在该第九附加示例中，消融元件的总轴向长度可以为从1mm-25mm，可选地从2mm-22mm，可选地从5mm-20mm，可选地8mm-20mm，可选地10mm-20mm，可选地10mm-18mm，可选地优选为10mm-15mm。
[0348]
在该第九附加示例中，消融元件以及可选地第一消融元件和第二消融元件可以具有可扩张的直径。
[0349]
在该第九附加示例中，消融元件可以包括多个消融元件，其中第一消融元件和第二消融元件可以是所述多个消融元件的一部分并且可以定义所述多个消融元件整体。
[0350]
在该第九附加示例中，多个消融元件可以被配置成能够在单极模式下(利用接地极板)被独立地通电。
[0351]
在该第九附加示例中，多个消融元件中的任意两个可以被配置成能够在双极模式下通电。
[0352]
在该第九附加示例中，导管可以包括布置在第一消融元件与第二消融元件之间并由轴携带的温度传感器。
[0353]
在该第九附加示例中，导管还可以包括在远侧消融元件远侧的温度传感器或者在近侧消融元件近侧的温度传感器中的一个或多个。
[0354]
在该第九附加示例中，导管可以包括与灌注内腔流体连通的至少一个灌注端口，该灌注内腔可在消融导管的近侧区域处连接到流体源。消融导管还可以包括在近侧消融元件远侧的第二灌注端口。
[0355]
在该第九附加示例中，导管可以包括在远侧消融构件的远端与近端之间、可选地在盘绕的远侧消融构件的绕组之间的一个或多个灌注端口。
[0356]
在该第九附加示例中，导管可以包括在近侧消融构件的远端与近端之间、可选地在盘绕的近侧消融构件的绕组之间的一个或多个灌注端口。
[0357]
在该第九附加示例中，导管可以包括在任何柔性消融元件、比如在远侧消融元件和/或近侧消融构件下方的一个或多个灌注端口。
[0358]
在该第九附加示例中，导管还可以包括由轴携带的可展开元件(可选地可扩张)。可展开元件可以在消融元件的远侧，可选地在远侧消融元件的远侧。可展开元件可以是可膨胀的，并且其中轴可以包括在可膨胀的可展开元件内的膨胀端口。可展开元件可以具有递送配置和od大于递送配置的展开配置。可展开元件在展开配置中可以具有从3-6mm的od，例如，4mm-6mm。可展开元件的od可以等于远侧区段中的轴的od或比远侧区段中的轴的od大不超过0.2mm。可展开元件可以包括以下中的至少一个：球囊、波纹状构件、或涂层支架或涂层支架状装置(例如，涂覆有一层或多层材料的加强构件)。
[0359]
在该第九示例中，消融导管还可以包括由消融元件近侧的轴携带的近侧可展开元件，其可以在近侧消融元件的近侧。近侧可展开元件可以是可膨胀的，并且其中轴可以包括
在近侧可展开元件内的膨胀端口。近侧可展开元件可以具有递送配置和od大于递送配置的展开配置。可展开元件在展开配置中可以具有4-10mm的od，并且可选地大于远侧可展开构件的od。近侧可展开元件的od可以等于远侧区段中的轴的od或比远侧区段中的轴的od大不超过0.2mm。近侧可展开元件可以包括以下中的至少一个：球囊、波纹状构件、或涂层支架或涂层支架状装置(例如，涂覆有一层或多层材料的加强构件)。
[0360]
在该第九附加示例中，导管可以包括中心可展开元件。中心可展开元件可以包括本文的远侧可展开构件或近侧可展开构件的任何特征，包括其任何组合。
[0361]
在该第九附加示例中，导管被配置成能够用于gsn的经血管消融。消融导管可以包括远侧区段，该远侧区段包括消融导管的最远侧的7cm。消融元件可以适于产生长度在5mm至25mm范围内的消融。
[0362]
在该第九附加示例中，远侧区段可以适于柔性地穿过从奇静脉到t9-t11肋间静脉的弯曲部(例如，具有》＝5mm的曲率半径，高达120度的角度)。
[0363]
在该第九附加示例中，远侧区段的外径(至少在递送状态下)在1.5至3mm的范围内。
[0364]
在该第九附加示例中，消融导管还可以包括在细长轴内的导丝内腔。
[0365]
在该第九附加示例中，消融元件(其可以包括多个单独的消融元件)的总长度可以从5mm到20mm，比如，10到15mm。
[0366]
在该第九附加示例中，任何消融元件可以包括rf消融电极、盘绕丝电极、激光切割rf电极、印刷有导电墨水的rf电极、可扩张球囊上的rf电极(例如，导电墨水、柔性电路)、导电膜rf电极、可扩张笼或网上的rf电极、超声消融换能器、电穿孔电极、冷冻消融元件或虚拟rf电极中的一个或多个。
[0367]
在该第九附加示例中，消融元件可以适于圆周地(围绕消融元件/围绕血管径向对称地)递送消融能量。
[0368]
在该第九附加示例中，导管还可以包括近侧不透射线标记，其定位在轴上处于消融元件近端处或消融元件近端的近侧。
[0369]
在该第九附加示例中，导管还可以包括远侧不透射线标记，其定位在轴上处于(多个)消融元件远端的远侧。
[0370]
在该第九附加示例中，导管可以包括在远侧不透射线标记与消融元件的远端之间的轴向间隔。
[0371]
任何附加方法中的任何方法可以与附加示例中的任何导管一起使用。附加示例中的任何导管可以与本文的方法一起使用或以本文未描述的方式使用。