使用高关节运动微导管和通电导丝进行组织穿刺的制作方法

使用高关节运动微导管和通电导丝进行组织穿刺
1.相关申请的交叉引用
2.本技术根据美国法典第35卷第119要求先前于2021年5月20日提交的美国临时专利申请no.63/190,865的优先权，该临时专利申请据此全文以引用方式并入本文。
技术领域
3.本发明涉及用于对组织和器官执行诊断和/或治疗规程的方法和装置。更具体地涉及用于穿孔规程(诸如经中隔穿孔规程)的方法和装置。


背景技术：

4.在涉及患者的心脏的医学规程中，存在许多诊断和治疗规程，其包括经中隔左心导管插入术，即通过左心房的导管插入术。经中隔进路为执行顺行性二尖瓣球囊扩张成形术的介入心脏病学专家和消融左侧旁道或执行经导管心房纤颤治疗策略的心脏电生理学家两者提供了访问途径。
5.目前，经中隔穿刺通常可涉及：(1)将导丝定位在右心房中；(2)将其中具有扩张器的经中隔护套在该导丝上方推进到右心房；(3)将针递送穿过扩张器，直到该针的远侧端部在扩张器内部位于距扩张器的远侧端部短距离；(4)操纵该护套和扩张器，直到扩张器远侧端部压靠目标组织；(5)使针的远侧端部移到扩张器之外并且穿过组织以刺穿组织；以及(6)使扩张器和护套移动穿过所穿刺的组织而进入左心房。在此过程中，扩张器、经中隔护套和/或针可在其相应的远侧端部具有某种预定义的曲率以帮助定位该系统用于穿刺。使用更简单的系统的规程通常依赖于荧光透视检查来使系统的位置和机械反馈可视化(例如，当扩张器尖端穿过组织脊时)以在穿刺之前验证位置。在更先进的系统中，具有导航传感器和可在定位期间再成形的远侧弯曲部的护套(例如，carto vizigo
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双向引导护套)可减少对荧光透视检查的依赖并且提供对该系统更强的机械控制。
6.美国专利公布2004/0220471(如同全文公开那样并入本文并且附在优先申请u.s.63/190,865的附录中)公开了一种用于使用定位系统进行经中隔简易化的方法和装置。在经中隔穿孔期间，一旦发现卵圆窝，穿透装置诸如heartspan
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经中隔针就经由护套诸如护套通过脉管系统递送至卵圆窝；然后穿透装置离开护套并刺穿卵圆窝heartspan
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经中隔针和护套可购自johnson and johnson旗下公司biosense webster。
7.虽然在许多当前治疗中，上述规程中的针是具有尖端的机械针，但是依赖于电能来进行穿刺的结构是选件。美国专利公布2012/0232546、美国专利8,235,986、美国专利10,065,032以及2020年7月7日提交的美国临时专利申请no.63/046,266(各自如同全文公开那样并入本文并且附在优先申请u.s.63/190,865的附录中)各自公开了依赖于电能(例如，射频)来实现穿刺的相应穿孔设备。


技术实现要素：

8.本文公开了一种用于经中隔穿刺的系统和方法，该方法包括将其中具有导丝的微导管转向到目标穿刺部位，然后用导丝穿刺目标穿刺部位。该微导管可具有基本上小于通常用于将针引导到已知治疗中的目标穿刺部位的已知护套的直径。该导丝可具有防止创伤的导电远侧端部，该导电远侧端部可被通电以穿刺用于经中隔穿刺的组织。一旦该导丝穿过，辅助装置诸如扩张器和护套可在该导丝上方被递送穿过该经中隔穿刺。另选地，该微导管可具有用作扩张器的锥形远侧端部，并且护套可直接在该微导管上方被递送。该微导管可另外包括一个或多个位置传感器。在一些示例中，标测/导航模块可将该导丝的导电远侧端部用作该微导管的位置传感器的参考电极。
9.示例性经中隔穿刺系统可包括可操纵微导管、导丝和发生器。可操纵微导管可包括：细长构件，该细长构件具有延伸穿过其中的内腔以限定纵向轴线；可偏转远侧部分；和设置为靠近该可偏转远侧部分的位置传感器。导丝可设置在该微导管的内腔内。导丝可具有导电芯、导电远侧端部、导电近侧端部，以及小于并且大约等于该微导管的细长构件的内腔的内径的外径。发生器可与导丝的导电近侧端部电接触。发生器可被配置成向导丝的远侧端部提供足以穿刺组织的电能，使得组织被穿刺而不需要针的尖端。
10.该示例性经中隔穿刺系统还可包括与位置传感器电连接的导航模块。该导航模块可被配置成至少部分地基于位置传感器参考导丝的导电远侧端部来确定微导管的远侧端部在心脏中的位置。
11.该示例性经中隔穿刺系统还可包括扩张器和护套。该扩张器可具有穿过其中的内腔，该内腔具有大于并且大约等于微导管的内腔的内径的内径。该护套可被配置成在该扩张器上方推进。另选地，微导管可具有锥形远侧端部并且用作扩张器。当该系统被配置成这样时，微导管的锥形远侧端部可具有大于并且大约等于导丝的外径的远侧外径和小于并且大约等于护套的内腔的内径的近侧外径。
12.可操纵微导管还可包括连接到其远侧部分的一根或多根拉线。这些拉线中的至少一根可被拉动以使该远侧部分相对于纵向轴线偏转。
13.该示例性经中隔穿刺系统还可包括阻抗监测模块，该阻抗监测模块与发生器通信，与导丝的近侧端部电连通，并且被配置成测量导丝的远侧端部处的阻抗。发生器可被配置成至少部分地基于由阻抗监测模块测量的阻抗向导丝的远侧端部提供电能。
14.该示例性经中隔穿刺系统还可包括标测模块，该标测模块被配置成使用位置传感器生成房间隔的至少一部分的标测图。位置传感器可包括磁线圈。除此之外或另选地，位置传感器可包括暴露电极，该系统可包括一个或多个身体贴片，并且该导航模块可被配置成至少部分地基于身体贴片与位置传感器的暴露电极之间的阻抗来确定微导管的远侧端部在心脏中的位置。
15.另一个示例性经中隔膜穿刺系统可包括可操纵微导管、导丝和导航模块。可操纵微导管可具有：细长管状构件，该细长构件具有延伸穿过其中的内腔以限定纵向轴线；可偏转远侧部分；和沿着该纵向轴线设置为靠近该远侧部分的位置传感器。导丝可具有设置在该微导管的内腔中的部分。导丝可具有导电芯、导电远侧端部和导电近侧端部。导航模块可被配置成至少部分地基于位置传感器参考导丝的远侧端部来确定该微导管的远侧端部的位置。
16.导丝可具有小于并且大约等于该微导管的内腔的内径的外径。
17.该示例性经中隔穿刺系统还可包括扩张器，该扩张器具有穿过其中的内腔，该内腔具有大于并且大约等于微导管的内腔的内径的内径。该示例性经中隔穿刺系统还可包括护套，该护套被配置成在扩张器上方推进。另选地，微导管可具有锥形远侧端部并且用作扩张器。当该系统被配置成这样时，微导管的锥形远侧端部可具有大于并且大约等于导丝的外径的远侧外径和小于并且大约等于护套的内腔的内径的近侧外径。
18.该示例性经中隔穿刺系统还可包括与导丝的导电近侧端部电接触的发生器。发生器可被配置成通过导丝的导电芯向导丝的远侧端部提供足以穿刺组织的电能，使得组织被穿刺而不需要针的尖端。
19.该示例性经中隔穿刺系统还可包括阻抗监测模块，该阻抗监测模块与发生器通信，与导丝的近侧端部电连通，并且被配置成测量导丝的远侧端部处的阻抗。发生器可被配置成至少部分地基于由阻抗监测模块测量的阻抗向导丝的远侧端部提供电能。
20.可操纵微导管还可包括被配置成使可偏转远侧部分偏转的拉线。
21.位置传感器可包括磁线圈。
22.位置传感器可包括暴露电极。该系统可包括一个或多个身体贴片。导航模块可被配置成至少部分地基于身体贴片与位置传感器的暴露电极之间的阻抗来确定微导管的远侧端部在心脏中的位置。
23.示例性经中隔穿刺方法可包括以各种顺序执行的以下步骤中的一个或多个，并且具有相关领域技术人员所理解的附加步骤。可将可操纵微导管和导丝定位在右心房内，使得导丝的导电远侧端部定位成接近可操纵微导管的远侧端部并且暴露于血液。可至少部分地基于微导管的位置传感器来确定微导管的远侧端部的位置。可使微导管的远侧端部朝向目标组织转向，以使导丝的远侧端部与目标组织接触。当导丝的远侧端部与目标组织接触时，可施加电能通过导丝的导电芯、通过导丝的远侧末端并进入目标组织。在施加电能时，导丝可推进穿过目标组织，使得导丝的远侧端部位于左心房中。
24.该方法还可包括使扩张器和护套在导丝上方推进并且穿过目标组织，同时护套位于扩张器上方。另选地，可使微导管在导丝上方推进，穿过目标组织的开口可被微导管扩张，并且在护套位于微导管上方时，护套可推进穿过该开口。
25.该示例性方法还可包括使用位置传感器标测房间隔的至少一部分。
26.该示例性方法还可包括至少部分地基于微导管的位置传感器参考导丝的远侧端部来确定微导管的远侧端部的位置。
27.该示例性方法还可包括测量导丝的远侧端部处的阻抗。该示例性方法还可包括至少部分地基于该阻抗来确定导丝的远侧端部的位置。该示例性方法还可包括至少部分地基于该阻来抗检测与组织的接触。该示例性方法还可包括至少部分地基于该阻抗来启动电能的施加。该示例性方法还可包括至少部分地基于该阻抗来终止电能的施加。
28.该示例性方法还可包括将微导管的远侧端部推进穿过目标组织而进入左心房。
29.该示例性方法还可包括通过微导管的内腔测量左心房的压力。
30.该示例性方法还可包括通过微导管的内腔注射荧光透视检查造影剂。
31.该示例性方法还可包括操纵微导管的拉线以使压缩线圈偏转，从而使微导管的远侧端部转向。
32.位置传感器可包括电磁传感器。位置传感器可包括三个电磁传感器。
33.该示例性方法还可包括至少部分地基于身体贴片与位置传感器的暴露电极之间的阻抗来确定微导管的远侧端部在心脏中的位置。
附图说明
34.将参考下面的描述并结合附图进一步讨论本发明的上述方面和另外的方面，在这些附图中，类似的编号指示各种图中类似的结构元件和特征部。附图未必按比例绘制，相反，将重点放在示出本发明的原理。附图仅以举例方式而非限制方式描绘了本发明装置的一种或多种具体实施。
35.图1是根据本发明的各方面的示例性经中隔穿刺系统的图示。
36.图2a是根据本发明的各方面的具有另选可操纵微导管几何形状的示例性经中隔穿刺系统的部件的图示。
37.图2b是如图2a所示的示例性经中隔穿刺系统的部件的横截面的图示。
38.图3a至图3i是根据本发明各方面的示出示例性经中隔穿刺方法的一系列图示。
39.图4a至图4c是根据本发明各方面的示出示例性经中隔穿刺方法的另选步骤的一系列图示。
40.图5是概述了根据本发明的各方面的示例性经中隔穿刺方法的步骤的流程图。
41.图6是根据本发明的各方面的经中隔穿孔规程的图示。
具体实施方式
42.如本文所用，针对任何数值或范围的术语“约”或“大约”指示允许部件或元件的集合实现如本文所述的其预期要达到的目的的合适的尺寸公差。更具体地，“约”或“大约”可指列举值的值
±
20％的范围，例如“约90％”可指从71％到99％的值范围。
43.如本文所用，术语“部件”、“模块”、“系统”、“服务器”、“处理器”、“存储器”等旨在包括一个或多个计算机相关单元，诸如但不限于硬件、固件、硬件和软件的组合、软件或执行中的软件。例如，部件可为但不限于在处理器、对象、可执行文件、执行线程、程序和/或计算机上运行的进程。以举例的方式，在计算装置上运行的应用程序和计算装置两者可为部件。一个或多个部件可驻留在进程和/或执行线程内，并且部件可位于一台计算机上和/或分布在两台或更多台计算机之间。此外，这些部件可由其上存储有各种数据结构的各种计算机可读介质执行。部件可以通过本地和/或远程进程进行通信，诸如根据具有一个或多个数据包的信号，诸如与本地系统、分布式系统中的另一部件和/或经由信号通过网络诸如因特网与其他系统进行交互的来自一个部件的数据。计算机可读介质可为非暂态的。非暂态计算机可读介质包括但不限于随机存取存储器(ram)、只读存储器(rom)、电可擦除可编程rom(eeprom)、闪存存储器或其他存储器技术、光盘rom(cd-rom)、数字通用光盘(dvd)或其他光学存储装置、磁带盒、磁带、磁盘存储装置或其他磁存储设备，或可用于存储计算机可读指令和/或数据的任何其他有形物理介质。
44.如本文所用，术语“计算系统”旨在包括独立机器或装置和/或机器、部件、模块、系统、服务器、处理器、存储器、检测器、用户接口、计算装置接口、网络接口、硬件元件、软件元件、固件元件和其他计算机相关单元的组合。以举例而非限制的方式，计算系统可包括通用
计算机、专用计算机、处理器、便携式电子装置、便携式电子医疗器械、固定式或半固定式电子医疗器械或其他电子数据处理设备中的一种或多种。
45.如本文所用，术语“微导管”是具有与心血管应用中的导管相比小的直径(即8弗伦奇或更小)的导管。
46.如本文所用，术语“针”描述具有被设计成穿刺组织的尖锐尖端的结构。
47.如本文所用，术语“非暂态计算机可读介质”包括但不限于随机存取存储器(ram)、只读存储器(rom)、电可擦除可编程rom(eeprom)、闪存存储器或其他存储器技术、光盘rom(cd-rom)、数字通用光盘(dvd)或其他光学存储装置、磁带盒、磁带、磁盘存储装置或其他磁存储设备，或可用于存储计算机可读信息的任何其他有形物理介质。
48.如本文所用，术语“射频”(rf)用于指流过导体的交流电。
49.如本文所用，术语“管状”和“管”应广义地理解，并且不限于为正圆柱体的或横截面为完全圆周的或在其整个长度上具有均匀横截面的结构。例如，管状结构或系统通常被示出为基本上呈正圆柱体的结构。然而，在不脱离本公开范围的情况下，管状系统可具有锥形或弯曲外表面。
50.在当前的经中隔穿刺规程中，可能难以在穿刺的位置和角度方面实现期望的精度。大体积护套和扩张器可能难以精确地定位，并且随着刚性针通过护套和扩张器向远侧移动以及当被迫压靠组织时，该针会使护套和扩张器偏转。在本文所示的一些示例中，示例性经中隔穿刺系统可用于更安全和/或更精确地执行经中隔穿刺。在一些示例中，该经中隔穿刺系统可比许多当前经中隔穿刺系统具有更小体积、更敏捷，和/或需要更小的穿刺力。
51.图1是示例性经中隔穿刺系统100的图示。系统100包括导丝110、微导管130、发生器180、返回垫198、标测/导航模块160和管腔内模块170。
52.导丝110可具有实心导电芯116和绝缘夹套118。导丝110的远侧端部114和近侧端部112可各自为非绝缘的，使得可从近侧端部112经过导电芯116到远侧端部114进行电接触。另选地，导丝110不一定包括绝缘夹套118。
53.发生器180可通过易于附接的连接器/电缆电连接到导丝110的近侧端部112，并且可通过导丝110的芯116向导丝的远侧端部114提供足以使用rf能量穿刺组织的电信号，而不需要针或尖端。发生器180可向导丝110的远侧端部114提供rf信号，该rf信号从远侧端部114经过患者的身体传播到返回垫198。发生器180可包括阻抗监测模块181，该阻抗监测模块被配置成测量导丝110的远侧端部114处的阻抗以帮助促进使用情况。发生器180可被配置成至少部分地基于由阻抗监测模块181测量的阻抗向导丝110的远侧端部114提供电能。除此之外或另选地，发生器180可被配置成基于固定的预定时间向导丝110的远侧端部114提供电能。
54.微导管130具有内腔138，导丝110定位在该内腔中。微导管130沿着纵向轴线l-l对准。微导管130可具有在微导管130的远侧端部134附近的可偏转远侧部分。微导管130可具有定位在远侧部分上的一个或多个位置传感器136。位置传感器136可包括一个或多个磁线圈和/或一个或多个阻抗传感器。
55.标测/导航模块160可与位置传感器136电接触，例如经由从位置传感器136纵向延伸穿过微导管130到微导管130的近侧端部132的一个或多个电导体。导航模块160可被配置成至少部分地基于来自微导管130的位置传感器136的电信号来确定微导管130的远侧部分
的位置和/或取向。导航模块160可包括电动跟踪子系统和/或磁性位置跟踪子系统，该子系统可单独工作，或以如u.s.8,456,182(以引用方式并入本文并且附在优先申请u.s.63/190,865的附录中)所述或如相关领域的技术人员以其他方式所理解的混合模式工作。导航模块160还可与导丝110的近侧端部112电接触，并且可以利用导丝的远侧端部114作为位置传感器136的参考电极。
56.除此之外或另选地，导丝110可包括如关于位置传感器136所述的那样配置的一个或多个位置传感器。
57.管腔内模块170可与微导管130的内腔138连通。管腔内模块170可被配置成执行如相关领域的技术人员所理解的管腔内步骤，诸如经由微导管130的内腔138来感测压力和/或提供流体。
58.图2a是图1所示的示例性经中隔穿刺系统100的部件的图示，不同之处在于可操纵微导管130a具有锥形远侧部分135。图2a所示的微导管130a可被成型并且以其他方式被配置成用作扩张器。
59.图2b是如图2a所示的系统100的横截面的图示。
60.共同参考图2a和2b，微导管130a可具有大于并且大约等于导丝的外径(odg)的远侧外径(dodc)。微导管130a可具有小于并且大约等于护套的内径(ids)的近侧外径(podc)。图1所示的微导管130可被配置成类似于图2a和2b所示的微导管130a，不同之处在于，由于微导管130无需在一些应用中用作扩张器，所以近侧外径(podc)较小。微导管130、130a可包括拉线131，该拉线可被拉动以使微导管130、130a的远侧部分从纵向轴线l-l偏转。拉线131可被拉线锚139锚定到微导管130a的主体。微导管130、130a可包括电连接到位置传感器136的一根或多根传感器线137。微导管130、130a可包括编织层140。微导管130、130a可包括一个或多个流体/冲洗端口133。微导管130a的锥形远侧端部135可熔合到微导管130a的轴。
61.导丝110可包括在导丝110的大部分导电芯116上方的绝缘夹套118。绝缘夹套118可限定导丝110的外径(odg)。当导丝110缺少绝缘夹套118时，导电芯116可限定导丝110的外径(odg)。微导管130、130a可在微导管130、130a的内腔138内具有大于并且大约等于导丝110的外径(odg)的内径(idc)。微导管130、130a的内腔138可以是锥形的，使得微导管130、130a的内径(idc)在微导管130、130a的远侧端部处较小。导丝110的外径(odg)和微导管130、130a的内径(idc)的尺寸可被设定成使得导丝110被紧密地保持在微导管130、130a的内腔138中，这样对微导管130、130a的操纵将精确地控制导丝110的远侧端部114的定位。优选地，导丝110的外径(odg)和微导管130、130a的内径(idc)的尺寸被设定成允许导丝110在微导管130、130a的内腔138内纵向平移。微导管130、130a可具有约8弗伦奇或更小的外径(odg)。导丝110优选地具有约0.032英寸(0.81毫米)至约0.014英寸(0.36毫米)的外径(odg)。微导管130、130a优选地具有约0.036英寸(0.91毫米)至约0.04英寸(1毫米)的内径(idc)。
62.图3a至图3h是示出示例性经中隔穿刺方法的一系列图示。图3a至图3h示出图1所示的薄型可操纵微导管130。图3a至图3h还可采用与如图2a和图2b所示具有锥形远侧部分135的可操纵微导管130a类似的方式来实现。
63.图3a示出微导管130和导丝110穿过下腔静脉22，使得微导管130和导丝110的远侧部分定位在右心房12内。导丝110的远侧端部114暴露于血液。
64.图3b示出微导管130的远侧部分偏转。在一些规程中，微导管130可偏转并围绕右心房12移动以标测右心房。导航/标测模块160可从微导管的位置传感器136接收电信号以标测右心房12的各部分。例如，微导管130可被操纵为标测右心房12中的中隔壁18的一部分，以定位卵圆窝16以及对于所执行的规程的特定穿刺部位而言的理想放置。在一些示例中，导航/标测模块160可接收来自导丝110的导电远侧端部114的电信号和来自位置传感器136的电信号，使得导丝110的远侧端部114用作位置传感器136的参考电极。
65.图3c示出微导管130被操纵成使导丝110的导电远侧端部114抵靠目标组织(即卵圆窝16处的中隔壁18)定位。
66.图3d示出导丝110的导电远侧端部114接近卵圆窝16的放大视图。如在该图示中所取向的，卵圆窝16与平行轴线p-p对准并且与横向轴线t-p正交。微导管130的远侧部分可被重新定位和偏转到卵圆窝16上的期望位置以及相对于平行轴线p-p和横向轴线t-p的期望接近角。
67.随着导丝110的导电远侧端部114接近卵圆窝16的组织，可由阻抗监测模块181监测远侧端部114处的阻抗。当导丝的远侧端部114离组织足够远时，如同通过标测、荧光透视检查或与血液接触的其他手段已知的，可由阻抗监测模块181感测预接触阻抗。当导丝110的远侧端部114变为与组织接触时，可由阻抗监测模块181感测组织阻抗。导丝110的远侧端部114与组织的接触可由阻抗监测模块181检测为阻抗从预接触阻抗到组织阻抗以及卵圆窝组织16的穿透后阻抗的变化。
68.图3e示出定位在组织内的导丝110的远侧端部114。电能可由发生器180施加到导丝110的导电远侧端部114，以在导丝110的远侧端部114周围消融或以其他方式产生损坏的组织17。
69.在机械上，导丝的远侧端部114可以是防止创伤的，即缺少创伤或尖端，使得如果不存在从发生器180施加的电能，则导丝110无法穿刺组织。系统100不一定需要针来穿刺组织。导丝110的远侧端部114可具有如图所示的半球形形状、平坦形状、圆顶形状或其他此类防止创伤的形状。相比之下，美国专利no.10,413,707(以引用方式并入本文并且附在优先申请u.s.63/190,865的附录中)公开了一种具有刺穿端部的导丝，该刺穿端被配置成在不施加电能的情况下机械地刺穿组织。本公开的导丝110不一定具有这种刺穿端部来穿刺组织，因为组织穿刺可通过向导丝110的远侧端部114施加电能来实现。
70.图3f示出导丝110的远侧端部114离开组织而进入左心房14。在一些示例中，可在导丝110的远侧端部114行进穿过组织的同时由阻抗监测模块181监测组织阻抗。阻抗监测模块181所感测到的从组织阻抗到接触后阻抗的阻抗变化可指示远侧端部114已经进入左心房14。当远侧端部114进入左心房14时，发生器180可响应于由阻抗监测模块181检测到的阻抗的变化而停止施加电能。
71.除此之外或另选地，发生器180可响应于从开始时间起经过的时间而停止施加电能。导丝的远侧端部114最初接触卵圆窝16的组织的时间可由阻抗监测模块181感测，并且被记录或以其他方式用作用来参考以了解何时终止从发生器180施加电能的开始时间。另选地，可基于从发生器180最初施加电能到导丝110的远侧端部114来确定该开始时间。当从开始时间经过了预定时间时，可终止从发生器180供应电能。在一些示例中，预定时间可以设定为高达约2秒；然而，在大多数治疗期间，跨越可以在1毫秒内完成，并因此预定时间可
设定为约1毫秒至约10毫秒。
72.图3g示出了导丝110进一步向远侧移动到左心房14中。在所示的情况下，来自发生器180的电能优选地由于如上文所公开的阻抗的变化和/或时间的过去而停止；然而，在其中电能保持从发生器180施加的治疗中，导丝110上方的绝缘夹套118可抑制对卵圆窝16的组织的进一步损坏。另选地，可精确地控制来自发生器180的能量以在组织过度损坏之前关闭，在这种情况下，绝缘夹套118不必抑制对组织的进一步损坏。
73.图3h示出了可选步骤，其中微导管130穿过卵圆窝16。虽然如图所示定位，但是管腔内模块170可执行如相关领域的技术人员所理解的管腔内步骤，诸如经由微导管130的内腔138来感测压力和/或提供流体。
74.图3i示出扩张器150和护套155在导丝110上方向远侧移动到穿过卵圆窝16的经中隔穿刺。微导管130可在该步骤之前被移除(如图所示)，或者另选地，微导管130可留在适当位置，使得扩张器150和护套155在微导管130上方向远侧移动。扩张器150和护套可以移动穿过经中隔穿刺，并且左心房14内的治疗可根据相关领域的技术人员所理解的各种方法来进行。
75.图4a至图4c是当可操纵微导管130a为锥形以用作如图2a所示的扩张器时，可代替图3h和图3i中所示的步骤而执行的一系列图示。
76.图4a示出锥形扩张器完全定位在右心房12中，使得在关于图3g描述的步骤之后远侧端部134刚好定位在卵圆窝处。
77.图4b示出护套155在微导管130a上方移动。
78.图4c示处在微导管130a的远侧端部134进入左心房14时微导管130a扩张卵圆窝16中的开口。虽然如图所示定位，但是管腔内模块170可执行如相关领域的技术人员所理解的管腔内步骤，诸如经由微导管130的内腔138来感测压力和/或提供流体。
79.图5是概述示例性经中隔穿刺方法300的步骤的流程图。在步骤302处，可将可操纵微导管和导丝定位在右心房内，使得导丝的导电远侧端部定位成在可操纵微导管的远侧端部附近并且暴露于血液。该微导管和导丝可被配置成类似于本文所公开的微导管130和导丝110、其变型和其替代物，如相关领域的技术人员所理解的。
80.在步骤304处，可使用微导管的位置传感器来标测房间隔的至少一部分。该位置传感器可被配置成类似于本文所公开的位置传感器136、其变型和其替代物，如相关领域的技术人员所理解的。
81.在步骤306处，可使用该位置传感器确定微导管的远侧端部的位置。
82.在步骤308处，可将微导管的远侧端部转向以由此将导丝的远侧端部转向到目标组织。
83.在步骤310处，可至少部分地基于导丝的远侧端部处的阻抗测量来检测导丝的远侧端部与组织的接触。
84.在步骤312处，当导丝的远侧端部与组织接触时，可将电能施加到导丝的远侧端部以引起组织穿刺。
85.在步骤314处，可将导丝推进穿过目标组织。也可将微导管推进穿过目标组织，优选地在终止将电能施加到导丝之后。
86.在步骤316处，可至少部分地基于导丝的远侧端部处的阻抗测量来终止导丝的远
侧端部处的电能。
87.在步骤318处，可将导丝保持穿过目标组织，使得导丝的远侧端部位于左心房中。也可将微导管保持穿过目标组织。
88.在步骤320处，可将扩张器和护套在导丝上方推进穿过目标组织并且进入左心房。如果将微导管保持穿过目标组织，则可将扩张器和护套在微导管上方推进穿过目标组织并且进入左心房。
89.图6是使用计算机辅助系统20的经中隔穿孔规程的图示。可以在患者24的心脏10的医学规程期间使用系统20来执行经中隔穿孔。该规程可由包括医疗专业人员26的一个或多个操作者执行。系统20可被配置成呈现腔(诸如心脏10的内腔室)的图像，从而允许操作者26可视化腔的特征。系统20还可被配置成呈现微导管130和/或导丝110的图像。系统20还可包括图1所示的经中隔穿孔系统100的部件和/或被配置成控制这些部件。
90.系统20可以由能够实现为通用计算机的系统处理器30来控制。处理器30可安装在控制台40中。控制台40可包括操作者26可用来与处理器30进行交互的操作控件42(诸如小键盘)和指向装置(诸如鼠标或轨迹球)。由处理器30执行的操作结果可以在连接到处理器30的显示器44上提供给操作者。显示器44还可向操作者呈现图形用户界面，使得操作者能够控制系统20。操作者26可使用控件42来输入在系统20的操作中由处理器30使用的参数值。
91.处理器30使用计算机软件来操作系统20。例如，软件可通过网络以电子形式被下载到处理器30，或者另选地或除此之外，软件可被提供和/或存储在非暂态有形计算机可读介质诸如磁性、光学或电子存储器上。
92.操作者26可将微导管130和导丝110插入患者24体内，使得微导管130和导丝110的远侧端部经由下腔静脉22进入患者心脏的右心房12。处理器30可被配置成跟踪微导管的远侧端部134和导丝110的远侧端部114，通常是远侧端部114、134在心脏10内时的位置和取向两者。当微导管130的传感器136包括一个或多个磁线圈时，处理器30可利用磁跟踪系统，诸如由biosense webster生产的系统提供的。系统20可包括患者24附近的磁场发射器66，使得来自该发射器的磁场与微导管130的远侧端部134处的磁线圈相互作用。与磁场相互作用的线圈产生信号，该信号被传输到处理器30，该处理器分析该信号来确定经导丝110和微导管130的位置和取向。
93.除此之外或另选地，系统20可包括用于基于阻抗的电跟踪子系统的身体贴片(未示出)，该子系统也称为高级电流定位(acl)跟踪器子系统。在acl子系统中，电流被递送到位于患者体内的阻抗传感器，电流从阻抗传感器通过身体传播到身体贴片，并且阻抗传感器的位置基于身体贴片处的电流分布而计算。微导管130的传感器136可包括一个或多个阻抗传感器，并且/或者导丝110的导电远侧端部114可用作阻抗传感器。
94.系统20可包括磁跟踪子系统和/或被配置成类似于如u.s.8,456,182中所公开的acl子系统，该文献以引用方式并入本文并且附在优先申请u.s.63/190,865的附录中。
95.控制台40还可被配置成监测阻抗和/或控制向导丝110提供的电能，如本文其他地方所示和所述。
96.本文所包含的描述是本发明的实施方案的示例，并且不旨在以任何方式限制本发明的范围。如本文所述，本发明设想了系统部件的许多变型和修改，包括另选的尖端形状、
另选的电极数量、另选的位置传感器、单独的图中所示的部件的组合、另选的材料、另选的部件几何形状以及另选的部件布置。根据本公开的教导，对相关领域的技术人员来说显而易见的修改和变型旨在落入所附权利要求的范围内。