用于治疗2型糖尿病中的慢性肾病和糖尿病性肾病的胰高血糖素和GLP-1协同激动剂的制作方法

用于治疗2型糖尿病中的慢性肾病和糖尿病性肾病的胰高血糖素和glp-1协同激动剂
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背景技术：

3.肥胖症和糖尿病的发病率在流行病比例中不断上升。糖尿病的特征在于由于胰岛素产生缺陷、胰岛素作用缺陷或两者兼有而导致的高水平血糖。2型糖尿病(t2dm)约占所有已确诊糖尿病病例的90％至95％，且随着体重的增加，患2型糖尿病的风险也会增加。肥胖症患者的t2dm患病率是正常体重成人的三至七倍，而体重指数(bmi)大于35kg/m2的人群中患病可能性高20倍。在许多t2dm病例中，显著的体重减轻(通常是体重的5％或更多)可以促进血糖控制、心血管风险和死亡率的改善。t2dm的许多现有疗法集中于降低血糖。然而，对于改善血糖控制并实现缓解疾病的体重减轻的治疗存在主要未满足的需求。慢性高血糖和高血压引起的肾损害在长期t2dm患者中常见，肥胖通常会加剧这种肾损害。
4.慢性肾病(ckd)患病率与不断上升的t2dm和肥胖症患病率以及老龄化人口并行增加。肾病是全球高收入国家中第九种最常见的死亡原因。糖尿病性肾病(dkd)是最常见的ckd病因，占病例的30％-50％，并在全球影响超过2.8亿患者。
5.由于针对dkd的专用治疗受到限制，因此该患者组存在大量未满足的需求。这些患者受益于可以改善血糖控制和体重减轻的药物。还需要在非糖尿病患者以及糖尿病患者中治疗ckd。


技术实现要素：

6.本文提供了在人类ckd患者中改善血糖控制、减轻体重、降低尿白蛋白：肌酐比(uacr)和/或治疗慢性肾病(ckd)的方法。该方法包括向该患者施用有效量的glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽(cotadutide，seq id no：4))。
7.在一些方面，在人类患者中治疗ckd的方法包括向该患者施用足够量的可妥度肽(seq id no：4)以治疗dkd。
8.在一些方面，在人类ckd患者中降低尿白蛋白：肌酐比(uacr)的方法包括向该患者施用足够量的可妥度肽(seq id no：4)以降低uacr。
9.在一些方面，在人类ckd患者中减轻体重的方法包括向该患者施用足够量的可妥度肽(seq id no：4)以减轻体重。
10.在一些方面，在人类ckd患者中改善血糖控制的方法包括向该患者施用足够量的可妥度肽(seq id no：4)以改善血糖控制。
11.在一些方面，该人类ckd患者患有糖尿病。在一些方面，该糖尿病是2型糖尿病。在一些方面，该人类ckd患者未患糖尿病。
12.本文提供了在人类dkd或肾功能不全和2型糖尿病(t2dm)患者中改善血糖控制、减轻体重、降低尿白蛋白∶肌酐比(uacr)和/或治疗糖尿病性肾病(dkd)的方法。该方法包括向该患者施用有效量的glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽(seq id no：4))。
13.在一些方面，在人类2型糖尿病(t2dm)患者中治疗糖尿病性肾病(dkd)的方法包括向该患者施用足够量的可妥度肽(seq id no：4)以治疗dkd。
14.在一些方面，在人类t2dm和dkd患者中降低尿白蛋白：肌酐比(uacr)的方法包括向该患者施用足够量的可妥度肽(seq id no：4)以降低uacr。
15.在一些方面，在人类t2dm和dkd患者中减轻体重的方法包括向该患者施用足够量的可妥度肽(seq id no：4)以减轻体重。
16.在一些方面，在人类t2dm和dkd患者中改善血糖控制的方法包括向该患者施用足够量的可妥度肽(seq id no：4)以改善血糖控制。
17.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以至少每天20μg的初始剂量施用，任选地以每天约50μg的剂量施用，并且然后以第二较高剂量施用。
18.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽在施用该第二剂量后以第三剂量施用，其中该第三剂量高于该第二剂量，任选地其中该第三剂量不超过每天600μg，或其中该第三剂量不超过每天300μg。
19.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽在施用该第二剂量后以第三剂量施用，任选地在施用该第三剂量后以第四剂量施用，并且任选地在施用该第四剂量后以第五剂量施用，其中该第三剂量超过该第二剂量，该第四剂量当存在时超过该第三剂量，该第五剂量当存在时超过该第五剂量，并且第六剂量当存在时超过该第四剂量。
20.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该初始剂量每天施用，持续约4天至约14天。
21.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，可妥度肽的剂量不超过每天600μg或不超过每天300μg。
22.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以每天50μg的初始剂量施用、持续14天，并且然后以每天100μg的第二剂量施用。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以每天100μg的该第二剂量施用，持续14-28天(例如，14天、21天或28天)，并且然后以每天200μg的第三剂量施用。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以每天200μg的该第三剂量施用、持续14天，并且然后以每天400μg的第四剂量施用。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以每天400μg的该第四剂量施用、持续14天，并且然后以每天600μg的第五剂量施用。
23.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以每天50μg的初始剂量施用、持续4天，并且然后以每天100μg的第二剂量施用。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以每天100μg的该第二剂量施用、持续7天，并且然后以每天200μg的第三剂量施用。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以每天200μg的该第三剂量施用，并且然后以每天300μg的第四剂量施用。
24.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽以每天100μg的初始剂量施用，持续7天，以每天200μg的第二剂量施用接下来7天，并且随后以每天300μg的
剂量施用。
25.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该可妥度肽通过注射施用，任选地其中该施用是皮下施用。
26.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用减少了患者的混合餐耐量试验(mmtt)血浆葡萄糖曲线下面积(auc)
0-4小时
。从初始施用该可妥度肽开始，该减少可能会在3周内、12周内、14周内或26周内发生。在一些方面，该施用使该mmtt血浆葡萄糖auc降低至少15％，例如，在32天内。在一些方面，该施用使该mmtt血浆葡萄糖auc降低至少20％，例如，在32天内。在一些方面，该施用使该mmtt血浆葡萄糖auc降低至少25％，例如，在32天内。在一些方面，该施用使该mmtt血浆葡萄糖auc降低15％至30％、20％至30％、或25％至30％，例如，在32天内。在一些方面，该施用使该mmtt血浆葡萄糖auc降低15％至40％、20％至40％、或25％至40％，例如，在32天内。在一些方面，该施用使该mmtt血浆葡萄糖auc降低15％至50％、20％至50％、或25％至50％，例如在32天内。
27.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用减少了该患者的血红蛋白a1c(hba1c)。从初始施用该可妥度肽开始，该减少可能会在3周内、12周内、14周内或26周内发生。
28.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用减少了该患者的禁食血浆葡萄糖(fpg)。从初始施用该可妥度肽开始，该减少可能会在3周内、12周内、14周内或26周内发生。
29.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用减少了该患者的持续葡萄糖监测(cgm)葡萄糖auc
0-24
。从初始施用该可妥度肽开始，该减少可能会在3周内、12周内、14周内或26周内发生。
30.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用降低了该患者的高血糖水平。从初始施用该可妥度肽开始，该减少可能会在3周内、12周内、14周内或26周内发生。
31.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用减少了该患者对胰岛素的使用。从初始施用该可妥度肽开始，该减少可能会在3周内、12周内、14周内或26周内发生。
32.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用增加了患者具有正常血糖水平(euglycemic glucose level)的时间量。可以在7天的时间段内测量该时间量。
33.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用改善了该患者的胰岛素抵抗，任选地其中使用胰岛素抵抗的稳态模型评估(homa-ir)和/或matsuda指数来测量该胰岛素抵抗。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用改善了该患者的β细胞功能。
34.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用治疗患者的dkd。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用治疗患者的ckd。
35.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用降低了该患者的尿白蛋白：肌酐比(uacr)。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，与索马鲁肽降低uacr相比，该施用更有效地降低该uacr。在一些方面，该施用使该患者的uacr降低至少40％，例如，在32天内。在一些方面，该施用使该患者的uacr降低至少45％，例如，在32天内。
在一些方面，该施用使该患者的uacr降低至少50％，例如，在32天内。在一些方面，该施用使该患者的uacr降低40％至60％、45％至60％、或50％至60％，例如，在32天内。在一些方面，该施用使该患者的uacr降低40％至75％、45％至75％、或50％至75％，例如，在32天内
36.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用减轻了该患者的体重。体重可以减轻至少3％。体重可以减轻至少5％或至少10％。体重可以减轻3％至15％、5％至15％、或10％至15％。体重可以减轻3％至20％、5％至20％、或10％至20％。体重可以减轻3％至25％、5％至25％、或10％至25％。体重可以减轻3％至30％、5％至30％、或10％至30％。
37.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用改善了该患者的血糖控制。
38.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用持续至少两周、至少12周、至少14周或至少26周。
39.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该施用是饮食和运动的辅助。
40.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，在该施用之前，该患者具有＜90ml/min/1.73m2的估计肾小球滤过率(egfr)。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，在该施用之前，该患者具有＜60ml/min/1.73m2的egfr。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，在该施用之前，该患者具有≥20ml/min/m2的egfr。在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，在该施用之前，该患者具有≥30ml/min/m2的egfr。
41.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，该患者具有微量或大量白蛋白尿。
42.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，在该施用之前，该患者具有＜8.0％的hba1c
43.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，在该施用之前，该患者具有≥23kg/m2或≥25kg/m2的体重指数(bmi)。
44.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，在该施用之前，该患者具有≤40kg/m2的bmi。
45.在可以与本文提供的任何其他方面组合的一些方面，在该施用之前，该患者具有＞3mg/mmol的uacr。
附图说明
46.图1示出了可妥度肽的化学结构、化学式(c
167h252n42o55
)和分子量(3728.09)(medi0382；seq id no：4)。
47.图2提供了在t2dm和肾损害患者中的可妥度肽(“medi0382”)的2a期研究的流程图。(参见实例2。)
48.图3示出了在意向治疗(itt)群体中的混合餐耐量试验(mmtt)期间的血浆葡萄糖浓度(mg/dl)。(参见实例2。)
49.图4示出了在itt群体中的1天到第60天的体重(kg)变化自第百分比。(参见实例
2。)
50.图5示出了在itt群体中的32天给药的治疗期间在各个持续葡萄糖监测(cgm)葡萄糖范围内花费的时间百分比。(参见实例2。)
51.图6示出了可能由于胰岛素剂量调整而导致的可妥度肽组的低血糖减少。(参见实例2。)
52.图7示出了在基线时具有微量或大量白蛋白尿的受试者中的尿白蛋白：肌酐比(uacr)自基线的平均变化。(参见实例2。)
53.图8示出了在该itt群体中的自基线到第60天的egfr变化。(参见实例2。)
54.图9示出了服药前的可妥度肽几何平均值和各个血浆浓度(c谷)。(参见实例2。)
55.图10示出了在胰岛素剂量为至少20u/天的参与者中的自第-2天(基线)到第40天的每日总胰岛素剂量变化。(参见实例2。)
56.图11提供了在t2dm和糖尿病性肾病(dkd)患者中的可妥度肽的2b期研究的流程图。除了12周的主要分析外，还可以完成14周的分析。(参见实例3。)
具体实施方式
57.i.定义
58.贯穿本披露，术语“一个/种(a或an)”实体是指一个/种或多个/种该实体；例如，“多核苷酸”应理解为代表一种或多种多核苷酸。因此，术语“一个/种(a或an)”、“一个/种或多个/种”和“至少一个/种”本文可互换地使用。
59.此外，当在文中使用时“和/或”被理解为这两个指定的特征或组分中每一者与或不与另一者一起被具体披露。因此，如在本文中的短语例如“a和/或b”中所使用的术语“和/或”旨在包括“a和b”、“a或b”、“a”(单独)和“b”(单独)。同样，术语“和/或”如在词组如“a、b和/或c”中使用时是旨在涵盖以下方面中的每一者：a、b、和c；a、b或c；a或c；a或b；b或c；a和c；a和b；b和c；a(单独)；b(单独)；和c(单独)。
60.应当理解，无论在什么情况下本文用语言“包含”描述方面时，也提供了用“由......组成”和/或“主要由......组成”描述的其他类似方面。“包含”特定氨基酸序列的肽是指含有氨基酸序列的肽，其中该肽可以包含或不包含另外的氨基酸或其他对氨基酸序列的修饰。由特定氨基酸序列“组成”的肽是指仅含有氨基酸序列且不含另外的氨基酸或其他对氨基酸序列的修饰的肽。“包含”由特定氨基酸序列“组成”的氨基酸序列的肽是指含有氨基酸序列且不含另外的氨基酸的肽；然而，肽可以包含其他对氨基酸序列的修饰(例如，酰基部分或棕榈酰基部分)。
61.应当理解，在本文中无论在何处用语言“约”来描述方面，也提供了指代指定数字(没有“约”)的类似方面。
62.除非另外定义，否则本文使用的所有技术和科学术语具有如本披露所属领域的普通技术人员通常理解的相同含义。例如，concise dictionary of biomedicine and molecular biology简明生物医学和分子生物学词典]，juo，pei-show，第2版，2002，crc press[crc出版社]；dictionary of cell and molecular biology[细胞和分子生物学词典]，第3版，1999，academic press[学术出版社]；以及oxford dictionary of biochemistry and molecular biology[生物化学和分子生物学牛津词典]，修订版，2000，
oxford university press[牛津大学出版社]为技术人员提供在本披露中使用的许多术语的通用词典注释。
[0063]
单位、前缀和符号是以它们的国际单位系统(syst
è
me international de unites)(si)接受的形式表示。数值范围包括限定该范围的数字。除非另外说明，否则氨基酸序列是以氨基至羧基取向从左向右书写。本文提供的小标题不是本披露的不同方面的限制，可以通过作为一个整体参考本说明书来获得这些方面。因此，通过以其全文参考说明书，更充分地定义了紧接着在下文中定义的术语。
[0064]
如本文使用的，术语“多肽”旨在涵盖单数“多肽”以及复数“多肽”，并且包含两个或更多个氨基酸的任何链或多个链。因此，如本文使用的，“肽”、“肽亚单位”、“蛋白质”、“氨基酸链”、“氨基酸序列”、或用来指代两个或更多个氨基酸的链或多个链的任何其他术语，都被包括定义“多肽”中，尽管这些术语的每一者都可具有更具体的含义。术语“多肽”可以用来替代任何这些术语或者与其可互换地使用。该术语进一步包括已经历翻译后或合成后修饰的多肽，这些修饰例如，棕榈酰基基团的缀合、糖基化、乙酰化、磷酸化、酰胺化、通过已知保护/阻断基团进行的衍生、蛋白水解裂解或通过非天然存在的氨基酸进行的修饰。
[0065]
更具体地说，如本文使用的术语“肽”涵盖全长肽以及其片段、变体或衍生物，例如，glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，在长度上为29、30或31个氨基酸)。如本文披露的“肽”，例如glp-1/胰高血糖素激动肽，可以是包含用来增加半衰期的另外的成分(例如像fc结构域或白蛋白结构域)的融合多肽的一部分。如本文描述的肽还可以许多不同的途径衍生。本文描述的肽可以包含修饰，包括例如棕榈酰基基团的缀合。
[0066]
本文使用的术语“可妥度肽”和“medi0382”是指具有图1所示结构的肽。
[0067]
术语“分离的”是指肽或核酸通常将根据本披露的状态。分离的肽和分离的核酸不含或基本上不含在天然状态下与其相关联的材料，例如在其天然环境下，或在此制备是通过在体外或在体内实施的重组dna技术时在其制备环境(例如细胞培养物)中与其一起存在的其他肽或核酸。肽和核酸可以用稀释剂或佐剂配制，并且仍然为了实用目的可以被分离-例如如果这些肽用于包被微量滴定板用于免疫测定，则这些蛋白质通常将与明胶或其他载体混合，或者当用于诊断或治疗时将与药学上可接受的载体或稀释剂混合。
[0068]“重组”肽是指经由重组dna技术产生的肽。如同已经通过任何适合的技术分离、分级或部分纯化或基本上纯化的天然或重组多肽一样，出于本披露的目的，在宿主细胞中表达的重组产生的肽也被视为分离的。
[0069]
当提及glp-1/胰高血糖素激动肽时，术语“片段”、“类似物”、“衍生物”或“变体”包括保留至少某种期望的活性(例如，结合到胰高血糖素和/或glp-1受体上)的任何肽。本文提供的glp-1/胰高血糖素激动肽的片段包括在表达、纯化、和/或施用至受试者期间展现出所希望的特性的蛋白水解片段、缺失片段。
[0070]
如本文使用的，术语“变体”是指由于氨基酸取代、缺失、插入、和/或修饰而不同于所列举肽的肽。变体可以使用本领域已知的诱变技术来产生。变体还可以，或可替代地，含有其他修饰-例如肽可以是缀合或偶联的，例如融合到异源氨基酸序列或其他部分上，例如用于增加半衰期、溶解度、或稳定性。缀合或偶联到本文提供的肽上的部分的实例包括，但不限于，白蛋白、免疫球蛋白fc区、聚乙二醇(peg)等等。该肽还可以与便于该肽的合成、纯化或鉴定或增强该多肽结合到固相支持物上的接头或其他序列(例如，6-his)缀合或产生
偶联。
[0071]
术语“组合物”或“药物组合物”指的是含有在此提供的glp-1/胰高血糖素激动肽连同例如药学上可接受的、用于向需要治疗的受试者(例如，针对患有t2dm和肾损害的人类受试者)施用的载体、赋形剂或稀释剂的组合物。
[0072]
术语“药学上可接受的”是指如下组合物，这些组合物在合理的医学判断范围内适合于与人以及动物的组织接触而没有过度的毒性或与合理的利益/风险比相当的其他并发症。
[0073]“有效量”是本文提供的试剂(例如，glp-1/胰高血糖素激动肽(诸如可妥度肽))的量，该量以单剂量或作为一系列剂量的一部分施用至受试者对于治疗(例如，在肾损害受试者中改善血糖控制、体重减轻和/或治疗t2dm)是有效的。
[0074]
如本文使用的，术语“受试者”和“患者”可互换地使用。该受试者可以是动物。在本披露的一些方面，该受试者是哺乳动物，例如非人类动物(例如，牛、猪、马、猫、狗、大鼠、小鼠、猴或其他灵长类等)。在本披露的一些方面，该受试者是食蟹猴。在本披露的一些方面，该受试者是人类。
[0075]
如本文使用的，“有需要的受试者”或“有需要的患者”是指希望治疗的个体，例如，在肾损害受试者中需要改善血糖控制、减轻体重和/或治疗t2dm的受试者。
[0076]
术语如“治疗(treating，treatment或to treat)”是指治愈和/或停止已确诊的病理病症或障碍的进展的治疗性措施。术语如“预防”是指预防和/或减缓所靶向的病理病症或障碍发展的防治性或预防性措施。因此，需要治疗的那些包括已患有疾病或病症的那些。需要预防的那些包括容易患上疾病或病症的那些以及有待预防疾病或病症的那些。
[0077]
术语，如“降低严重程度”是指减慢或减轻已确诊的病理病症或障碍的症状的治疗性措施。
[0078]
如在此使用的“glp-1/胰高血糖素激动剂肽”是嵌合肽，在测定1的条件下，其展现出相对于天然胰高血糖素的至少约1％、5％、10％、20％、30％、40％、50％、60％、70％、80％、90％、95％、或更高的在胰高血糖素受体上的活性，并且还展现出相对于天然glp-1的至少约1％、5％、10％、20％、30％、40％、50％、60％、70％、80％、90％、95％、或更高的在glp-1受体上的活性。
[0079]
如本文使用的术语“天然胰高血糖素”是指包含seq id no：1序列的天然存在的胰高血糖素，例如人胰高血糖素。术语“天然glp-1”是指天然存在的glp-1，例如人glp-1，并且是涵盖例如glp-1(7-36)酰胺(seq id no：2)、glp-1(7-37)酸(seq id no：3)或者这两种化合物的混合物的通用术语。如本文使用的，在没有任何进一步指定的情况下，对“胰高血糖素”或“glp-1”的一般参考旨在分别表示天然的人胰高血糖素或天然的人glp-1。除非另外指出，“胰高血糖素”是指人胰高血糖素，并且“glp-1”是指人glp-1。
[0080]
ii.glp-1/胰高血糖素激动肽
[0081]
本文提供了结合到胰高血糖素受体上且结合到glp-1受体上的肽。例如可妥度肽(g933；medi0382)的示例性肽在wo 2014/091316和wo 2017/153575(其各自通过引用以其全文并入本文)中提供。在本文提供的一些方面，该肽是可妥度肽，即具有hsqgtftsdx
10
seyldserardfvawleagg-酸序列的30个氨基酸的线性肽，其中x
10
＝具有通过γ谷氨酸接头与ε氮缀合的棕榈酰基基团的赖氨酸(即k(ge-棕榈酰基))(seq id no：4)(参见图1)。在一些方
面，本文提供的肽是胰高血糖素和glp-1活性的共激动剂。此类肽在本文中称为glp-1/胰高血糖素激动肽。如本文所提供的glp-1/胰高血糖素激动肽具有有利比率的glp-1和胰高血糖素活性，以便促进体重减轻、预防体重增加、或者维持所希望的体重，并且具有优化的溶解度、可配制性、和稳定性。在一些方面，如本文所提供的glp-1/胰高血糖素激动肽对人glp1和人胰高血糖素受体具有活性。在一些方面，如披露的glp-1/胰高血糖素激动肽对胰高血糖素和glp-1受体具有所希望的效价，并且具有所希望的促进体重减轻的相对效价。
[0082]
可妥度肽具有在位置12的谷氨酸残基，并且对胰高血糖素受体和glp-1受体两者都保持稳健的活性。相应的残基在毒蜥外泌肽(exendin)-4(艾塞那肽(exenatide))和胰高血糖素中是赖氨酸，而在glp-1中是丝氨酸。虽然这个残基被认为不与该受体接触，但是在电荷上从正到负的变化可改变邻近的环境。此外，可妥度肽具有在位置27处的谷氨酸残基。在毒蜥外泌肽4中的残基27是赖氨酸并且在glp1(缬氨酸)和胰高血糖素(甲硫氨酸)中是不带电的疏水残基。毒蜥外泌肽4的赖氨酸在残基glul27和glu24处与glpl受体发生静电相互作用(c.r.underwood等人j biol chem[生物化学杂志]285 723-730(2010)；s.runge等人j biol chem[生物化学杂志]283 11340-11347(2008))。虽然当在位置27处的电荷被改变为负的时候可预期到glp1r效价的损失，但是这种改变与可妥度肽中的glp1r活性相容。
[0083]
可妥度肽被棕榈酰化以通过与血清白蛋白结合来延长其半衰期，从而降低其肾脏清除倾向。
[0084]
可替代地或另外，本文披露的glp-1/胰高血糖素激动肽可与异源部分结合，例如以延长半衰期。该异源部分是蛋白质、肽、蛋白质结构域、接头、有机聚合物、无机聚合物、聚乙二醇(peg)、生物素、白蛋白、人血清白蛋白(hsa)、hsa fcrn结合部分、抗体、抗体的结构域、抗体片段、单链抗体、结构域抗体、白蛋白结合结构域、酶、配体、受体、结合肽、非fniii支架、表位标签(epitope tag)、重组多肽聚合物、细胞因子、或此类部分的两种或更多种的组合。
[0085]
可妥度肽可以滴定剂量(例如，以初始剂量，然后以第二较高剂量，并且任选地其后以第三较高剂量)施用。该初始剂量和任选地该第二剂量可以施用约7天至约28天(例如，约7天至约14天)。该初始剂量可以是至少每天20μg并施用。该最高剂量(例如，该第二剂量或该第三剂量)可以是不超过每天600μg的剂量。该最高剂量(例如，该第二剂量或该第三剂量)可以是不超过每天300μg的剂量。
[0086]
iii.制造glp-1/胰高血糖素激动肽的方法
[0087]
可通过任何适合的方法制造本文提供的用于使用的glp-1/胰高血糖素激动肽。例如，在本文提供的一些方面，通过本领域普通技术人员熟知的方法，例如通过如merrifield描述的固相合成(1963，j.am.chem.soc.[美国化学学会杂志]85：2149-2154)，化学合成本文提供的用于使用的glp-1/胰高血糖素激动肽。可以例如，通过使用自动合成仪，使用标准试剂完成固相肽合成，如wo 2014/091316(其通过引用以其全文并入本文)的实例1中所解释的。
[0088]
可替代地，可以使用如本领域普通技术人员熟知的合宜的载体/宿主细胞组合以重组方式产生本文提供的用于使用的glp-1/胰高血糖素激动肽。用于以重组方式产生glp-1/胰高血糖素激动肽的许多种方法是可得的。通常，将编码glp-1/胰高血糖素激动肽的多核苷酸序列插入适当的表达载体，例如，含有用于该插入的编码序列的转录和翻译的必需
元件的载体。将编码glp-1/胰高血糖素激动肽的核酸插入载体的正确阅读框中。然后将该表达载体转染到适合的表达该glp-1/胰高血糖素激动肽的宿主细胞中。适合的宿主细胞包括但不限于细菌、酵母、或哺乳动物细胞。许多种可商购的宿主-表达载体系统可以用来表达本文描述的glp-1/胰高血糖素激动肽。
[0089]
vi.药物组合物和试剂盒
[0090]
如本文所提供，在人类dkd或肾功能不全和2型糖尿病(t2dm)患者中，glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可用于改善血糖控制，减轻体重，降低尿白蛋白：肌酐比(uacr)和/或治疗糖尿病性肾病(dkd)。如本文所提供，在人类ckd患者中，glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可用于改善血糖控制，减轻体重，降低尿白蛋白：肌酐比(uacr)和/或治疗慢性肾病(ckd)。
[0091]
可以将包含glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)的药物组合物配制用于注射。可以将包含glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)的药物组合物配制用于皮下施用。
[0092]
包含glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)的药物组合物可以包含约50μg、约100μg、约200μg、约300μg或约600μg的glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。
[0093]
可以在注射笔装置中提供包含glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)的药物组合物。该注射笔装置可以用于皮下施用。
[0094]
vii.使用方法
[0095]
如本文所提供，在人类dkd或肾功能不全和2型糖尿病(t2dm)患者中，glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可用于改善血糖控制，减轻体重，降低尿白蛋白：肌酐比(uacr)和/或治疗糖尿病性肾病(dkd)。如本文所提供，在人类ckd患者中，glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可用于改善血糖控制，减轻体重，降低尿白蛋白：肌酐比(uacr)和/或治疗慢性肾病(ckd)。
[0096]
在一些方面，肾损害患者具有≥30和＜60ml/min/1.73m2的egfr。在一些方面，dkd患者具有≥20至≤90ml/min/1.73m2的egfr。可以使用慢性肾病流行病学协作方程(ckd-epi)确定患者的egfr。
[0097]
如本文所提供，在患有t2dm和dkd或t2dm和肾功能不全的人类受试者中改善血糖控制的方法可以包括向该受试者施用glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。如本文所提供，在患有ckd的人类受试者中改善血糖控制的方法可以包括向该受试者施用glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在患有dkd或肾功能不全或t2dm的人类受试者中改善血糖控制。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在患有ckd的人类受试者中改善血糖控制。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在制造如下药物中使用，该药物用于在患有t2dm和dkd或t2dm和肾功能不全的人类受试者中改善血糖控制。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在制造如下药物中使用，该药物用于在患有ckd的人类受试者中改善血糖控制。用于改善血糖控制的该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以20-600μg、50-600μg、50-300μg或100-300μg的剂量施用或用于施用，任选地其中该施用为通过注射施用(例如，皮下施用)。用于改善血糖控制的glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以滴定剂量(例如，以100μg的初始剂量，然后
200μg的第二剂量，然后300μg的第三剂量)施用或用于施用。该初始剂量可以施用约7天。该第二剂量可以施用约7天。该施用可以是饮食和运动的辅助。
[0098]
如本文所提供，在患有t2dm和dkd或t2dm和肾功能不全的人类受试者中减轻体重的方法可以包括向该受试者施用glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。如本文所提供，在患有ckd的人类受试者中减轻体重的方法可以包括向该受试者施用glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在患有t2dm和dkd或t2dm和肾功能不全的人类受试者中减轻体重。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在患有ckd的人类受试者中减轻体重。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在制造如下药物中使用，该药物用于在患有t2dm和dkd或t2dm和肾功能不全的人类受试者中减轻体重。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在制造如下药物中使用，该药物用于在患有ckd的人类受试者中减轻体重。在一些方面，患者的体重减轻了例如至少5％或至少10％。在一些方面，患者的体重减轻了约5％至约40％。用于减轻体重的该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以20-600μg、50-600μg、50-300μg或100-300μg的剂量施用或用于施用，任选地其中该施用为通过注射施用(例如，皮下施用)。用于减轻体重的glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以滴定剂量(例如，以100μg的初始剂量，然后200μg的第二剂量，然后300μg的第三剂量)施用或用于施用。该初始剂量可以施用约7天。该第二剂量可以施用约7天。该施用可以是饮食和运动的辅助。
[0099]
如本文所提供，在患有t2dm和dkd的人类受试者中治疗dkd的方法可以包括向该受试者施用glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在患有t2dm和dkd的人类受试者中治疗dkd。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在制造如下药物中使用，该药物用于在患有t2dm和dkd的人类受试者中治疗dkd。用于治疗dkd的该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以20-600μg、50-600μg、50-300μg或100-300μg的剂量施用或用于施用，任选地其中该施用为通过注射施用(例如，皮下施用)。用于治疗dkd的该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以滴定剂量(例如，以100μg的初始剂量，然后200μg的第二剂量，然后300μg的第三剂量)施用或用于施用。该初始剂量可以施用约7天。该第二剂量可以施用约7天。该施用可以是饮食和运动的辅助。
[0100]
如本文所提供，在患有ckd的人类受试者中治疗ckd的方法可以包括向该受试者施用glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在患有ckd的人类受试者中治疗ckd。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在制造如下药物中使用，该药物用于在患有ckd的人类受试者中治疗ckd。用于治疗ckd的该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以20-600μg、50-600μg、50-300μg或100-300μg的剂量施用或用于施用，任选地其中该施用为通过注射施用(例如，皮下施用)。用于治疗ckd的glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以滴定剂量(例如，以100μg的初始剂量，然后200μg的第二剂量，然后300μg的第三剂量)施用或用于施用。该初始剂量可以施用约7天。该第二剂量可以施用约7天。该施用可以是饮食和运动的辅助。
[0101]
如本文所提供，在患有t2dm和dkd或t2dm和肾功能不全的人类受试者中降低尿白
蛋白：肌酐比(uacr)的方法可以包括向该受试者施用glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。如本文所提供，在患有ckd的人类受试者中降低尿白蛋白：肌酐比(uacr)的方法可以包括向该受试者施用glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在患有t2dm和dkd的人类受试者中降低uacr。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在患有ckd的人类受试者中降低uacr。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在制造如下药物中使用，该药物用于在患有t2dm和dkd或t2dm和肾功能不全的人类受试者中降低uacr。本公开还提供了glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)，用于在制造如下药物中使用，该药物用于在患有ckd的人类受试者中降低uacr。在某些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)在降低uacr方面比索马鲁肽更有效。用于降低uacr的该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以20-600μg、50-600μg、50-300μg或100-300μg的剂量施用或用于施用，任选地其中该施用为通过注射施用(例如，皮下施用)。用于降低uacr的glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以滴定剂量(例如，以100μg的初始剂量，然后200μg的第二剂量，然后300μg的第三剂量)施用或用于施用。该初始剂量可以施用约7天。该第二剂量可以施用约7天。该施用可以是饮食和运动的辅助。
[0102]
在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以减少患者的混合餐耐量试验(mmtt)血浆葡萄糖曲线下面积(auc)
0-4小时
。该减少可能例如在第一次施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)后的2周内、12周内、14周内或26周内发生。
[0103]
在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以减少患者的持续葡萄糖监测(cgm)葡萄糖auc
0-24
。该减少可能例如在第一次施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)后的2周内、12周内、14周内或26周内发生。
[0104]
在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以减少患者的禁食血浆葡萄糖(fpg)。该减少可能例如在第一次施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)后的2周内、12周内、14周内或26周内发生。
[0105]
在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以减少患者的血红蛋白a1c(hba1c)。该减少可能例如在第一次施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)后的2周内、12周内、14周内或26周内发生。
[0106]
在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以减轻患者的体重，例如至少5％或至少10％。该减少可能例如在第一次施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)后的2周内、12周内、14周内或26周内发生。
[0107]
在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可使患者达到正常血糖水平。在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可防止该患者出现高血糖水平。在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以减少该患者高血糖的频率和/或长度。
[0108]
在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以改善患者的胰岛素抵抗。可以例如使用胰岛素抵抗的稳态模型评估(homa-ir)和/或matsuda指数来测量胰岛素抵抗。例如在matthews dr，等人，diabetologia[糖尿病学]28：412-419(1985)(其通过引用整体并入本文)中解释该homa-ir。例如在matsuda m和defronzo ra，
diabetes care[糖尿病医疗]22：1462-1470(1999)(其通过引用以其全文并入本文)中解释了该matsuda指数。
[0109]
在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以改善患者的β细胞功能。
[0110]
如本文所提供，可以滴定该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)。该滴定可以包括初始剂量和第二剂量，其中该第二剂量超过该初始剂量。该滴定可进一步包括第三剂量，其中该第三剂量超过该第二剂量。该滴定可进一步包括第四剂量，其中该第四剂量超过该第三剂量。该滴定可进一步包括第五剂量，其中该第五剂量超过该第四剂量。该滴定可进一步包括第六剂量，其中该第六剂量超过该第五剂量。在一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)的最大剂量不超过300μg。在一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)的最大剂量不超过600μg。
[0111]
在某些方面，该初始剂量施用约1天至约2周(例如，约4天、约1周或约2周)。在某些方面，该第二、第三、第四、第五和/或第六剂量施用约1周至约2周。
[0112]
如本文所提供，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以从50μg滴定至300μg。例如，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以每天50μg施用，持续1天至约2周(例如，约4天、约1周或约2周)，然后以每天100μg施用，持续约1周至约2周，然后以每天200μg施用，持续约1周至约2周，然后以每天300μg施用。
[0113]
如本文所提供，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以从100μg滴定至300μg。例如，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以每天100μg施用，持续1天至约2周(例如，约4天、约1周或约2周)，然后以每天200μg施用，持续约1周至约2周，然后以每天300μg施用。
[0114]
如本文所提供，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以从50μg滴定至600μg。例如，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以每天50μg施用，持续1天至约2周(例如，约4天、约1周或约2周)，然后以每天100μg施用，持续约1周至约2周，然后以每天200μg施用，持续约1周至约2周，然后以每天400μg施用，持续约1周至约2周，然后以每天600μg施用。
[0115]
在一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)施用至少两周、至少12周、至少14周或至少26周。在一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)以最大剂量施用，持续至少一周或至少两周。
[0116]
在一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)施用或用于皮下施用，任选地经由注射笔装置。
[0117]
如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人类受试者可以患有2型糖尿病(t2dm)和糖尿病性肾病(dkd)，或者可以患有t2dm和肾功能不全。
[0118]
如本文所提供，在本文提供的任何方面讨论的人类受试者可以患有ckd。患有ckd的该人类受试者可以是患有糖尿病(例如，t2dm)的受试者。患有ckd的该人类受试者可以是未患糖尿病的受试者。
[0119]
如本文所提供，本文所提供的任何方面中所讨论的人类受试者可以具有至少23kg/m2或至少25kg/m2的体重指数(bmi)。如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人类受试者可以具有不超过40kg/m2的bmi。如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人
类受试者可以具有23kg/m2至40kg/m2的bmi。如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人类受试者可以具有25kg/m2至40kg/m2的bmi。
[0120]
如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人类受试者可以具有＜8.0％的血红蛋白a1c(hba1c)
[0121]
如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人类受试者在该施用之前可以具有小于90ml/min/1.73m2或者小于60ml/min/1.73m2的估计肾小球滤过率(egfr)。如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人类受试者在该施用之前可以具有小于20ml/min/m2或者至少30ml/min/m2的egfr。如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人类受试者可以具有至少20ml/min/m2和至少20ml/min/m2的egfr。如本文所提供，本文提供的任何方面中讨论的人类受试者在该施用之前可以具有至少3030ml/min/m2且小于60ml/min/1.73m2的egfr。
[0122]
在一些方面，本文提供的人类受试者在施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)之前，正在接受胰岛素的治疗。在本文提供的一些方面，该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)可以减少患者对胰岛素的使用。
[0123]
在一些方面，本文提供的人类受试者在施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)之前，正在接受二甲双胍的治疗。在一些方面，本文提供的人类受试者在施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)之前，正在接受sglt2抑制剂的治疗。在一些方面，本文提供的人类受试者在施用该glp-1/胰高血糖素激动肽(例如，可妥度肽)之前，正在接受胰岛素、二甲双胍和/或sglt2抑制剂的治疗。
[0124]
实例
[0125]
实例1：可妥度肽改善饮食诱发的肥胖小鼠的胰岛素敏感性并恢复正常的胰岛素分泌能力
[0126]
在饮食诱发的肥胖(dio)小鼠中使用高胰岛素钳夹测定可妥度肽是否改善胰岛素敏感性和β细胞功能。每天用可妥度肽(10nmol/kg)、利拉鲁肽(5nmol/kg；glp-1激动剂)或g1437(5nmol/kg；gcg类似物)给药28天后，对小鼠连续输注4mu/kg/min胰岛素和[3h]-葡萄糖来评估葡萄糖转换率。使用14c-2-脱氧葡萄糖评估组织特异性葡萄糖摄取。
[0127]
与媒介物对照相比，所有组均观察到较低的体重，其中g1437引起最大的反应，而利拉鲁肽则最小。禁食血糖在经g1437治疗的小鼠中显著更高。与媒介物相比，可妥度肽和g1437组的禁食胰岛素明显更低。尽管两组之间的人类胰岛素输注速率相同，但在钳夹期间，经可妥度肽和g1437治疗的小鼠的总胰岛素水平仍然较低。为了维持正常血糖约130mg/dl，在经可妥度肽治疗的小鼠中，该葡萄糖输注速率显著更高，这与葡萄糖利用率的增加相一致。尽管经可妥度肽和g1437治疗的小鼠的胰岛素水平显著更低，但所有组的肝葡萄糖生成均受到抑制。最后，在经可妥度肽治疗的小鼠中，褐色脂肪组织中的葡萄糖摄取上升，这在一项通过pet成像对[
18
f]fdg摄取的单独研究中得到了证实。
[0128]
这些实验证明，可妥度肽显著改善胰岛素敏感性，同时明显减少胰岛素需求量，可以导致2型糖尿病(t2dm)中内源性β细胞功能的恢复。
[0129]
实例2：t2dm和肾损害患者中可妥度肽的临床评估(2a期)
[0130]
进行了2a期随机分配的、安慰剂对照的双盲研究，以证明可妥度肽在具有肾损害的2型糖尿病(t2dm)患者中的功效和安全性。
[0131]
(a)受试者
[0132]
共有101名受试者同意参加本研究。该研究招募了患有t2dm和肾损害的受试者。根据以下纳入和排除标准筛选受试者。
[0133]
纳入标准：
[0134]
·
筛选时年龄≥18岁且＜85岁的男性和女性受试者；
[0135]
·
筛选时体重指数(bmi)介于25kg/m2和40kg/m2(包括端值)之间；
[0136]
·
筛选时hba1c范围为6.5％至10.5％(包括端值)；
[0137]
·
诊断患有t2dm，用任何胰岛素和/或口服疗法组合进行血糖控制管理，其中在招募筛选之前3个月内没有发生口服疗法的超过50％的显著剂量变化(该受试者的至少50％，n＝20)，需要每天总剂量≥20个单位服用胰岛素；
[0138]
·
筛选时具有egfr≥30和＜60ml/min/1.73m2的肾损害。大约16名受试者(40％)需要进行egfr≥45和＜60ml/min/1.73m2的筛选(以确保中度肾损害光谱的两端的受试者均得到适当代表)。egfr由慢性肾病-流行病学协作(ckd-epi)方程确定。(egfr＝141x min(s
cr
/κ，1)
α
x max(s
cr
/κ，1)-1.209
x 0.993
年龄
x 1.018[如果是女性]x 1.159[如果是黑人]；其中s
cr
(标准血清肌酐)＝mg/dl，κ＝0.7(女性)或0.9(男性)，α＝-0.329(女性)或-0.411(男性)，min＝表示scr/κ的最小值或1，max＝表示scr/κ的最大值或1，并且年龄＝岁)
[0139]
排除标准：
[0140]
·
有重大医学或心理学病症的病史或存在重大医学或心理学病症；
[0141]
·
在第2次就诊时间的最近30天内或药物的5个半衰期(如果已知，以较长者为准)内接受了另一种研究用产品(作为临床研究的一部分)或含有glp-1类似物的制剂的任何受试者；
[0142]
·
在研究开始(第2次就诊)之前的指定时间范围内已接受以下任何药物治疗的任何受试者：
[0143]
ο在开始给药(第4次就诊)前1周内的草药制剂或在开始给药(第4次就诊)的最近30天(或药物的5个半衰期)内获得许可的控制体重或食欲的药物(例如奥利司他、安非他酮-纳曲酮、芬特明-托吡酯、芬特明或洛卡西林)；
[0144]
ο在导入(run-in)期开始(第2次就诊)前的最后3天内，剂量大于150mg(每天一次)的阿司匹林(乙酰水杨酸)；
[0145]
ο在导入期开始(第2次就诊)前的最后3天内，总日剂量大于3000mg的对乙酰氨基酚(醋氨酚)或含对乙酰氨基酚的制剂；
[0146]
ο在导入期开始(第2次就诊)前的最后3天内，总日剂量大于1000mg的抗坏血酸(维生素c)补充剂；或
[0147]
ο在给药开始(第4次就诊)前2周内，鸦片剂、多潘立酮、甲氧氯普胺或其他已知会改变胃排空的药物。
[0148]
·
严重失代偿血糖控制的症状(例如口渴、多尿或体重减轻)，1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒病史；
[0149]
·
经历肾移植的受试者；
[0150]
·
怀疑肾功能急性或亚急性恶化的受试者(例如，筛选前6个月内有记录肌酐值波动较大的受试者)；
[0151]
·
可能影响胃排空或可以影响对安全性和耐受性数据的解释的重大炎性肠病、胃轻瘫或其他严重疾病或影响上消化(gi)道的手术(包括减肥手术和程序)；
[0152]
·
急性或慢性胰腺炎病史；
[0153]
·
重大肝病(未伴随门静脉高压或肝硬化的非酒精性脂肪性肝炎或非酒精性脂肪肝病除外)和/或具有以下结果中任一种的受试者：
[0154]
ο天门冬氨酸转氨酶(ast)≥3
×
正常上限(uln)；
[0155]
ο丙氨酸转氨酶(alt)≥3
×
uln；或
[0156]
ο总胆红素≥2
×
uln
[0157]
·
控制不佳的高血压，定义为(a)静坐10分钟后，收缩压＞180mm hg(b)舒张压≥100mm hg，并在筛选时被反复测量所证实。未能通过bp筛选标准的受试者可能已经考虑进行24小时动态血压监测(abpm)。维持平均24小时收缩压≤180或舒张压bp＜100mm hg，保留夜间下降＞15％的受试者被视为合格；
[0158]
·
筛选前3个月内有不稳定型心绞痛、心肌梗塞、短暂性脑缺血发作或卒中，或在过去6个月内经历经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术的受试者或在筛选时应当接受这些程序的受试者；
[0159]
·
严重充血性心力衰竭(纽约心脏病学会iii级或iv级)；
[0160]
·
筛选时基础降钙素水平＞50ng/l，或有甲状腺髓样癌或多发性内分泌肿瘤病史或家族病史；
[0161]
·
筛选前5年内有肿瘤病病史，经充分治疗的基底细胞皮肤癌、鳞状细胞皮肤癌或原位宫颈癌除外；
[0162]
·
血清乙型肝炎表面抗原(hbsag)、丙型肝炎抗体或人类免疫缺陷病毒(hiv)抗体的任何阳性结果；
[0163]
·
肾病范围蛋白尿，定义为筛选时斑点尿白蛋白：肌酐比(uacr)＞250mg/mmol；
[0164]
·
有药物依赖、酗酒或过量饮酒史。
[0165]
在同意参加的101名受试者中，有41名受试者被认为是筛选失败，而有41名受试者被随机分配(21名受试者分至可妥度肽组，并且20名受试者分至安慰剂组)。在这41名随机受试者中，有28名接受≥20u/天的胰岛素治疗，而2名接受＜20u/天的胰岛素和/或口服治疗(安慰剂组和可妥度肽组各1名)，而11名仅接受口服治疗(分别在安慰剂和可妥度肽组中有5位和6位受试者)以进行血糖控制管理。
[0166]
多数人按计划完成了治疗。4名受试者(9.8％，1名用安慰剂治疗的受试者和3名用可妥度肽治疗的受试者)中断了安慰剂/可妥度肽的治疗，而未完成治疗：3名受试者归因于不良事件(7.3％)(ae；1名受试者用安慰剂治疗，2名受试者用可妥度肽治疗)，1名受试者(2.4％)归因于死亡(用可妥度肽治疗)。除死亡的受试者外，所有受试者均完成了该研究。
[0167]
意向治疗(itt)群体定义为所有根据随机治疗分配进行分析的被随机分配并接受任何量的可妥度肽或安慰剂的受试者。除非另有说明，否则所有功效分析均针对itt群体进行。
[0168]
接受治疗群体定义为接受至少1剂可妥度肽或安慰剂并根据实际接受的治疗进行分析的所有受试者。所有安全性分析均在接受治疗群体上进行。
[0169]
所有接受可妥度肽或安慰剂的41名受试者均包括在itt和接受治疗群体中。
[0170]
药代动力学(pk)群体包括所有接受至少1剂可妥度肽或安慰剂并进行了至少一次pk取样(值高于定量下限)的受试者。接受可妥度肽的所有21名受试者均具有可评估的给药后pk数据，并被纳入pk群体中。
[0171]
免疫原性群体包括接受治疗群体中具有至少一种血清免疫原性结果的所有受试者。
[0172]
可妥度肽组和安慰剂组的人口统计学平衡(表1)。
[0173][0174]
大多数受试者是白人、非西班牙裔或拉丁裔，男性和女性的代表性相同。可妥度肽组和安慰剂组之间，接受治疗群体的平均体重、身高或体重指数(bmi)没有显著差异。此外，比较接受＜20u/天胰岛素和≥20u/天胰岛素的受试者，没有人口统计学上的临床显著差异。
[0175]
在全体可妥度肽组和安慰剂组之间，基线平均egfr水平、hba1c水平、禁食血糖水
平、t2dm持续时间和胰岛素剂量是平衡的(表2)。
[0176]
[0177][0178]
安慰剂组中受试者的分布偏向egfr 45-59ml/min/1.73m2亚组，而可妥度肽组在egfr亚组中受试者的分布大致相等，而在egfr30-45ml/min/1.73m2组中受试者的分布比安
慰剂多。
[0179]
按胰岛素剂量、平均基线禁食血糖和t2dm持续时间比较各亚组，在胰岛素剂量≥20u/天的亚组中较高，而在胰岛素剂量≥20u/天的亚组中有更多受试者的egfr在30-45ml/min/1.73m2范围。在不同的胰岛素亚组中也观察到基线hba1c的差异，这可能是由于采用胰岛素疗法治疗肾损害患者所面临的挑战。
[0180]
受试者没有任何意外的身体检查发现或病史意外发现。
[0181]
(b)研究设计
[0182]
图2中提供了所提出研究的流程图。在这项研究中，将可妥度肽从50μg滴定至300μg，并在32天之内每天通过皮下(sc)注射施用一次。该研究具有14天的饮食和运动和连续葡萄糖监测(cgm)的导入期、32天的治疗期以及28天的随访期。
[0183]
使用1∶1比例接受可妥度肽或安慰剂，将受试者随机分配。根据受试者是每天使用至少20个单位的胰岛素还是不使用胰岛素或每天少于20个单位的剂量对随机分配进行分层，至少有50％的受试者随机接受剂量为每天至少20个单位的胰岛素。
[0184]
每天一次以50μg的剂量施用可妥度肽，持续4天，随后以每天100μg的剂量，持续7天，每天200μg的剂量，持续7天，以及每天300μg的剂量，持续14天(n＝20)。每天一次施用安慰剂，持续32天(n＝20)。早晨施用可妥度肽和安慰剂。在服药前基线生命体征、血液测试(包括hba1c)、心电图(ecg)、体重测量和生物阻抗光谱检查(bis)之后开始给药。然后受试者返回每日给药，或在当地停留过夜直至第5天，此后每周进行一次就诊，直到确定维持剂量为300μg。因此，应由研究人员在研究站点在第5、12、19和32天针对前四个剂量现场施用可妥度肽或安慰剂。在其他所有时间，受试者都要在家中进行给药。
[0185]
混合餐耐量试验
[0186]
通过标准化混合餐耐量试验(mmtt)评估了32天治疗后，300μg剂量水平的可妥度肽相比于安慰剂对血糖控制的作用，以从自基线(第-5天)到32天治疗结束的浓度-时间曲线下面积(auc)确定血糖变化百分比。
[0187]
禁食至少8小时后，受试者进行了mmtt，在15分钟内食用了标准化的流质餐(ensure plus，一种包含脂肪、碳水化合物和蛋白质成分的营养补充剂，组成标准的mmtt)。在食用标准餐后240分钟内(这段时间内没有额外进食)获取定时的连续血样以测量血糖。食用标准化流质餐(即“0分钟”)之前的15分钟内，以及食用后15、30、45、60、90、120、180和240分钟(
±
5分钟)抽取血液。血液采样应尽可能接近mmtt的指定时间。在第32天，在可妥度肽或安慰剂施用2.5小时后开始连续血液采样。
[0188]
将速效胰岛素或预混合形式的胰岛素与早餐一起使用的受试者接受通常剂量/当前剂量的早餐时胰岛素与“ensure plus”奶昔，即不需要减少胰岛素剂量。受试者根据饮食类型对碳水化合物进行计数或改变胰岛素剂量，被建议ensure plus奶昔含有大约44.4g碳水化合物、10.8g脂肪和13.8g蛋白质，并在此基础上调整其胰岛素剂量。对于ensure plus奶昔食用，胰岛素施用的时间根据受试者所使用的通常方案，例如，如果受试者在早餐前30分钟注射胰岛素，则他们将在ensure plus奶昔之前30分钟注射胰岛素。
[0189]
研究人员还考虑了对于第32天的禁食评估是否需要减少胰岛素和/或磺酰脲或格列奈(glitinide)的剂量。
[0190]
血液测试
[0191]
收集血液样品以评估血糖(禁食)和hbalc水平。
[0192]
体重
[0193]
在受试者上厕所并脱下笨重的衣服(包括鞋子)后，测量体重。只要有可能，任何给定受试者的每次测量都使用相同的校准标度。
[0194]
持续葡萄糖监测
[0195]
使用freestylepro cgm设备测量间质葡萄糖水平。freestylepro cgm设备每15分钟测量一次组织间葡萄糖水平，连续2周，不需要任何校准或与设备定期进行近距触摸/蓝牙连接即可执行此功能。freestylepro cgm设备不允许进行快速葡萄糖测量。cgm产生的数据用于就诊时调整胰岛素剂量和其他治疗。
[0196]
cgm传感器是直径35mm的小型塑料圆形设备，
[0197]
5mm深，被应用到上臂的背面。受试者持续佩戴该cgm传感器，直到传感器更换(发生时间为14天内)之日为止，并建议他们可以洗澡和淋浴，并在戴cgm传感器时在最大3m深度游泳最多30分钟。移除cgm传感器后，可以重新应用新的cgm传感器，理想情况下应靠近原始部位，但要考虑到受试者的部位偏好。cgm传感器仅供一次性使用。
[0198]
如果受试者在整个研究过程中无法忍受佩戴cgm传感器，则将传感器移除；但无论是否进行持续的cgm，受试者都应留在该研究中，而可以改为指导患者每天(在进餐前和就寝前)监测四次毛细血管血浆葡萄糖测量，并在提供的日记中记录这些水平。
[0199]
动态血压监测
[0200]
经过指导，受试者设置并应用动态血压监测(abpm)设备。建议受试者在戴袖带时进行正常的日常活动，并避免戴袖带时进行任何剧烈的活动、洗澡或淋浴。建议受试者在测量过程中保持静止不动，使手臂保持在心脏水平。在abpm期间，记录24小时内的收缩压、舒张压、心率压、心率和平均动脉压读数。
[0201]
生物阻抗光谱测量
[0202]
使用impedimed生产的sfb7设备，通过生物阻抗光谱检查评估身体成分，包括但不限于细胞外和细胞内容量以及身体总水。如制造商的说明书中所述，未在任何使用起搏器或可植入电子设备(例如，可植入心脏除颤器)的受试者中进行生物阻抗光谱测量。
[0203]
在第4次就诊(第1天；基线)给药之前和第6次就诊(第5天)、第7次(第12天)、第8次(第19天)和第9次(第32天)给药后进行生物阻抗光谱分析。在评估前2小时，受试者将排空膀胱并避免运动。在测量前5分钟，受试者应仰卧，同时不要触摸任何金属表面。受试者的四肢不交叉，双腿完全分开，手臂不触及躯干。对于无法有效分开大腿内侧的受试者，两腿之间可用绝缘材料(例如，毛巾)。设置生物阻抗光谱检查以进行三个重复测量。在测量期间，受试者应保持静止和放松。电极的接触点标记在受试者的皮肤上，并在所有场合使用相同的位置。优选地，将电极连接到身体的右侧(根据sfb7的手册，手和脚)。使用过程中，生物阻抗光谱仪已充电且未连接至主电源。
[0204]
药物代谢动力学评估
[0205]
收集血液以评估血浆中可妥度肽的药代动力学(pk)。使用已验证的液相色谱-串联质谱(lc/ms-ms)方法测量pk。
[0206]
免疫学评估和不良事件
[0207]
收集血液样品以评估抗药物抗体(ada)对可妥度肽的反应。使用电化学发光的传
统配体结合(binding)“结合(birding)”测定形式的筛选测定来确定ada阳性样品。
[0208]
在签署知情同意书之前直至治疗期开始之前，仅收集与方案相关程序相关的严重不良事件(sae)。在治疗期和随访期(第60
±
5天)间收集所有不良事件(ae)。按严重程度和与可妥度肽或安慰剂的关系对ae和sae进行分级，并且评估sae与方案程序的关系。
[0209]
(c)结果
[0210]
观察到可妥度肽组与安慰剂组相比，具有临床意义和统计学显著性的结果。
[0211]
mmtt血浆葡萄糖auc的变化百分比
[0212]
使用协方差分析(ancova)模型评估了itt群体中自基线治疗(-5天)到32天治疗结束的混合餐耐量试验(mmtt)血浆葡萄糖auc的变化。该模型包括治疗的固定效应，基线auc作为协变量。将两个治疗组之间的葡萄糖auc变化百分比的差异与0.10的双向显著性水平进行了比较。
[0213]
第32天的自标准化流质餐前到标准化流质餐后180分钟的总体餐后血浆葡萄糖浓度低于安慰剂(图3)。在可妥度肽剂量组(-26.71％)中观察到与安慰剂组(3.68％)相比mmtt血浆葡萄糖auc
0-4h
自基线到第32天的统计显著最小二乘法(ls)平均百分比减少(p＜0.001)(表3)。
[0214][0215]
餐后血糖减少在亚组比较中是平衡的：胰岛素剂量≥20u/天，胰岛素剂量＜20u/天(表3)和egfr45-59ml/min/1.73m2与egfr30-44ml/min/1.73m2(表4)。在胰岛素剂量＜20u/天的受试者中，使用安慰剂的5/6受试者和使用可妥度肽的6/7受试者用口服降糖药治疗进行了治疗，但未用胰岛素治疗。
[0216]
表4.第-5天到第32天mmtt血浆葡萄糖auc
4h
的变化百分比-itt群体，egfr亚组分析
[0217]
[0218][0219]
ancova＝协方差分析；auc＝浓度-时间曲线下面积；ci＝置信区间；egfr＝估计肾小球滤过率；itt＝意向治疗；ls＝最小二乘；max＝最大值；min＝最小值；mmtt＝混合餐耐量试验；sd＝标准偏差
[0220]a来自使用治疗组效应和第-5天auc的值为协变量的ancova的ls均值，其相关的ci和p-值。
[0221]
hba1c的变化
[0222]
在可妥度肽剂量组中观察到与安慰剂组相比hba1c自基线到第32天的统计显著ls均值减少(-0.65％与0.01％，p＜0.001；表5)。与胰岛素剂量≥20u/天的亚组相比，胰岛素剂量＜20u/天的亚组中的hba1c自基线的ls均值减少在受试者之间是平衡的。但是，将可妥度肽与安慰剂相比，仅胰岛素剂量≥20u/天的亚组有统计学显著性(-0.57％与-0.02％，p＜0.001；表5)。
[0223]
表5.自第1天到第32天hba1c(％)的变化-itt群体
[0224]
[0225][0226]
ancova＝协方差分析；ci＝置信区间；itt＝意向治疗；ls＝最小二乘；max＝最大值；min＝最小值；sd＝标准偏差
[0227]a来自使用治疗组效应和基线值为协变量的ancova的ls均值，其相关的ci和p-值。
[0228]b安慰剂胰岛素剂量＜20u/天组中的5/6受试者和medi0382胰岛素剂量＜20u/天组中的6/7受试者仅进行口服降糖药治疗。
[0229]
禁食血糖的变化
[0230]
自基线(第1天)到治疗结束(第32天)测量禁食血糖。在可妥度肽剂量组中观察到禁食血浆葡萄糖与安慰剂组相比数值ls均值减少(-19.55mg/dl与0.60mg/dl，p＝0.089；表6)。与胰岛素剂量≥20u/天的亚组相比，胰岛素剂量＜20u/天的亚组的受试者禁食血糖自基线的ls均值减少更明显。此外，将可妥度肽和安慰剂比较，胰岛素剂量＜20u/天亚组中禁食血糖的ls均值减少的比较具有统计学显著性(-32.24mg/dl与-4.13mg/dl，p＝0.043)；表6)。
[0231]
表6.第1天到第32天的禁食血糖(mg/dl)变化-itt群体
[0232]
[0233][0234]
ancova＝协方差分析；ci＝置信区间；itt＝意向治疗；ls＝最小二乘；max＝最大值；min＝最小值；sd＝标准偏差
[0235]a来自使用治疗组效应和基线值为协变量的ancova的ls均值，其相关的ci和p-值。
[0236]b安慰剂胰岛素剂量＜20u/天组中的5/6受试者和medi0382胰岛素剂量＜20u/天组中的6/7受试者仅进行口服降糖药治疗。
[0237]
在目标血糖范围内花费的时间
[0238]
使用可妥度肽的受试者在7天的时间段内在目标血糖范围(70mg/dl[3.9mmol/l]至180mg/dl[10mmol/l])内的时间百分比自基线(第-8天到第-2天)到治疗的最后一周(第26天到第32天)的ls均值增加与安慰剂组的受试者相比显著更大(14.79％与-21.23％，p＝0.001；表7)。与胰岛素剂量≥20u/天的亚组(与安慰剂相比变化为19.6％)相比，胰岛素剂量＜20u/天的亚组(与安慰剂相比变化为56.7％)在目标血糖范围内的时间的ls均值增加更为显著。
[0239]
表7.自基线到100、200和300μg的给药结束的7天时间段内，目标范围a内cgm葡萄糖的时间百分比变化-itt群体
[0240]
[0241]
[0242]
[0243]
[0244][0245]
ancova＝协方差分析；cgm＝持续葡萄糖监测；ci＝置信区间；itt＝意向治疗；ls＝最小二乘；max＝最大值；min＝最小值；sd＝标准偏差
[0246]a目标血糖范围＝70mg/dl[3.9mmol/l]至180mg/dl[10mmol/l]
[0247]b来自使用治疗组效应和基线值为协变量的ancova的ls均值，其相关的ci和p-值。
[0248]c安慰剂胰岛素剂量＜20u/天组中的5/6受试者和medi0382胰岛素剂量＜20u/天组中的6/7受试者仅进行口服降糖药治疗。
[0249]
体重的变化
[0250]
在可妥度肽剂量组中观察到自第1天到第33天，绝对值和体重百分比与安慰剂组相比具有统计显著ls均值减少(-3.41kg[-3.69％]与-0.13kg[-0.21％]，p＜0.001；表8)。从第5天开始，在整个研究期间，都可以观察到可妥度肽剂量组与安慰剂相比在体重减轻方面的差异(图4)。每天＜20u/天的胰岛素组(-5.38％)比≥20u/天的胰岛素组(-2.69％)观察到更大的体重减轻。
[0251]
表8随时间推移的体重百分比变化和绝对变化(kg)-itt群体
[0252]
[0253]
[0254][0255]
ancova＝协方差分析；ci＝置信区间；itt＝意向治疗；ls＝最小二乘；max＝最大值；min＝最小值；sd＝标准偏差
[0256]a来自使用治疗组效应和第1天的值为协变量的ancova的ls均值，其相关的ci和p-值。
[0257]b安慰剂胰岛素剂量＜20u/天组中的5/6受试者和medi0382胰岛素剂量＜20u/天组中的6/7受试者仅进行口服降糖药治疗。
[0258]
可妥度肽对降低葡萄糖的作用
[0259]
从第-14天开始到第40天(
±
5天)，对受试者进行连续葡萄糖监测(cgm)，并在14天间隔内更换传感器。cgm读数用于分析平均cgm葡萄糖和葡萄糖auc
7d
的变化，变异系数(作为血糖变异性的标志)以及目标血糖范围和低血糖所花费的时间，以使得能够在不同剂量水平下进行比较。
[0260]
与使用安慰剂的受试者相比，使用可妥度肽的受试者在目标血糖范围(70-180mg/dl)内花费的时间百分比自基线到7天给药期间的ls均值变化的差异逐渐增加(100μg：22.74％；p＝0.011；200μg：20.96％，p＝0.002；300μg[第19天到第25天]：35.23％，p＜0.001；300μg[第26天至第32天]：36.02％，p＝0.001)。在整个给药期间，与使用安慰剂的受
试者相比，使用可妥度肽的受试者在70-180mg/dl的目标血糖范围内花费的平均时间百分比显著增加(78.67％与44.89％，p＜0.001；表9)。
[0261]
在整个给药过程中，服用可妥度肽的受试者在＞180mg/dl的高血糖范围内花费的平均时间百分比与安慰剂相比显著减少(10.50％与37.39％，p＝0.001)，尤其是在胰岛素剂量＜20u/天亚组中(表9和图5)。观察到自基线到每个7天给药期结束，在高血糖范围中的时间降低(表10)。尽管可妥度肽组的胰岛素剂量需求总体减少，但观察到在高血糖内花费的时间更少(参考下面的“可妥度肽对胰岛素剂量调整的作用”的讨论和下表15)。
[0262]
另外，在整个给药期间，可妥度肽组的受试者在低血糖(血糖范围＜70mg/dl)内花费的时间与安慰剂相比更多(6.07％与2.73％，p＝0.061)；在使用≥20u/天胰岛素的受试者中，这种差异具有统计学显著性(5.68％与2.10％，p＝0.008；表9)。但是，观察到在可妥度肽和安慰剂组之间，比较自基线到每种剂量水平结束的7天时间段，在低血糖内花费的时间上没有统计显著差异(表11)。
[0263]
在整个32天给药期间，在可妥度肽剂量组中观察到自基线到300μg给药期结束在临床显著低血糖范围(＜54mg/dl)内花费的时间百分比与安慰剂相比具有统计显著ls均值增加(2.01％与0.66％；p＝0.010)(表9)。
[0264]
在每种剂量水平下的评估显示，与50μg剂量水平下的安慰剂相比，在低于54mg/dl花费的时间百分比统计显著更大(表12)。但是，随着剂量水平的增加，在可妥度肽组中，在低于54mg/dl花费的时间百分比更少，与安慰剂的差异减少了；在服用300μg的最后一周，与安慰剂无临床显著差异。由于在整个可妥度肽给药期间胰岛素和磺酰脲剂量的持续减少，可能导致在临床上显著低血糖内花费的时间百分比减少(图6)。
[0265]
可妥度肽剂量组的平均葡萄糖水平显示自基线到每7天给药期结束与安慰剂相比显著减少(基于ls均值变化，p≤0.003)(表13)。在50μg剂量下的平均葡萄糖值为133.7mg/dl，在100μg剂量下的平均葡萄糖值为127.6mg/dl，在200μg剂量下的平均葡萄糖值为131.7mg/dl，并且在300μg剂量下(第26天到第32天)为125.4mg/dl。与安慰剂相比，在可妥度肽组中，每个给药期间(auc
7d
)的总葡萄糖均自基线(第-8天到第-2天)显著降低(基于ls均值变化)。
[0266]
在可妥度肽组和安慰剂组之间自基线到每7天给药期结束的葡萄糖变异系数的ls均值变化在统计学上无显著差异。此外，使用可妥度肽的受试者自基线到最终给药期(第26-32天)结束的葡萄糖变异系数的ls均值变化在胰岛素剂量＜20u/天的亚组与胰岛素剂量≥20u/天的亚组受试者之间具有可比性。
[0267]
表9治疗期间各个cgm葡萄糖范围所花费的时间百分比-itt群体
[0268][0269][0270]a安慰剂胰岛素剂量＜20u/天组中的5/6受试者和medi0382胰岛素剂量＜20u/天组中的6/7受试者仅进行口服降糖药治疗。
[0271]
*p＜0.05时具有显著性
[0272]
[0273]
[0274]
[0275]
[0276][0277]
可妥度肽对尿白蛋白排泄和egfr的作用
[0278]
与安慰剂相比，自第19天到给药结束以及随访期的8天，在可妥度肽剂量组中平均尿白蛋白：肌酐比(uacr)较低。对于可妥度肽剂量组，观察到uacr自基线到给药结束(第33天)的非统计显著ls均值减少(-3.05mg/mmol)，而此时间段安慰剂组的uacr增加(2.02mg/
mmol)(表14a)。图7提供了具有微量或大量白蛋白尿的受试者的uacr自基线的平均变化。表14b显示了在基线时具有平均uacr＞3mg/mmol的受试者的uacr自基线变化。
[0279]
表14a尿白蛋白：肌酐比自基线到给药结束的变化-itt群体
[0280][0281]
ancova＝协方差分析；ci＝置信区间；itt＝意向治疗；ls＝最小二乘；max＝最大值；min＝最小值；sd＝标准偏差
[0282]a来自使用治疗组效应和基线值为协变量的ancova的ls均值，其相关的ci和p-值。
[0283]b安慰剂胰岛素剂量＜20u/天组中的5/6受试者和medi0382胰岛素剂量＜20u/天组中的6/7受试者仅进行口服降糖药治疗。
[0284]
就egfr而言，观察到在可妥度肽组和安慰剂组之间自基线到给药结束(第33天)的ls均值变化在统计学上无显著差异(图8)。
[0285]
表14b在基线平均uacr＞3mg/mmol的受试者自基线到给药结束的对数转换的尿白蛋白：肌酐比的倍数变化-itt群体
[0286][0287]
ci＝置信区间；itt＝意向治疗；max＝最大值；min＝最小值；sd＝标准偏差
[0288]
a medi0382与安慰剂之间的平均差异(给药结束时对数转换的uacr-基线时对数转化的uacr)。
[0289]b对数转换的倍数变化的1-指数(medi0382与安慰剂)。
[0290]cp-值来自2样本t检验的安慰剂与medi0382的比较(不等方差，使用satterthwaite近似)。
[0291]
可妥度肽对胰岛素剂量调整的作用
[0292]
对于使用≥20u/天胰岛素的受试者，评估了可妥度肽对胰岛素剂量调整的作用。对于所有使用胰岛素的受试者，与安慰剂相比，可妥度肽导致每个研究日的每日总胰岛素剂量自基线有更大的减少。与基线hba1c≥8.0％的受试者相比，基线hba1c＜8.0％的受试者亚组在整个给药期间的每日总胰岛素剂量减少量更大。与安慰剂相比，自基线到给药结束的每日总胰岛素剂量的平均减少百分比具有统计学显著性，尤其是在hba1c＜8.0％的亚组中(表15)。在基线hbalc≥8.0％的受试者亚组中观察到了相似的结果，尽管未达到统计学显著性。如图10所示，在治疗结束时，可妥度肽组的自基线减少百分比为-35.2％(标准偏
差[sd]＝44.8)，相比于0.8％(sd＝21.6；p＝0.012)。
[0293]
表15使用≥20u/的胰岛素剂量的受试者的每日总胰岛素剂量自基线(第-2天)至给药结束(第32天)的变化-itt群体
[0294][0295][0296]
hba1c＝血红蛋白a1c；itt＝意向治疗；max＝最大值；min＝最小值；sd＝标准偏差
[0297]a来自2样本t检验的p-值(不等方差，使用satterthwaite近似)’[0298]b来自2样本t检验的p-值(等方差)。
[0299]
血压和心率
[0300]
根据事后分析，abpm测量如下：自基线到第32天的平均变化：-1.15mmhg与
2.21mmhg(收缩压，可妥度肽与安慰剂)和2.54mmhg与1.84mmhg(舒张压，可妥度肽与安慰剂)。在治疗32天后，还观察到仰卧血压的自基线升高：1.44mmhg与8.69mmhg(收缩压，可妥度肽与安慰剂)和0.57mmhg与3.40mmhg(舒张压，可妥度肽与安慰剂)；然而，这些变化在临床上也不显著，并且在安慰剂组中在数值上更大。
[0301]
根据诊室测量(office-based measurement)，治疗32天后观察到体位血压差的增加：8.9mmhg与0.1mmhg(收缩压，可妥度肽与安慰剂)和0.8mmhg与1.8mmhg(舒张压，可妥度肽与安慰剂)；然而，这些变化在临床上不显著。
[0302]
根据临床评估和abpm，观察到从第5天开始，可妥度肽剂量组的心率增加。到第32天，可妥度肽剂量组的受试者的脉率(诊室测量)的ls均值变化为增加14.13bpm，安慰剂剂量组的受试者为3.14bpm(p＜0.001)。由abpm记录的24小时脉率数据的事后分析(在删除不充分质量报告后进行)显示，可妥度肽剂量组的受试者自基线到第32天心率平均增加11.85bpm，相比于安慰剂剂量组的受试者的-0.92bpm。对于使用可妥度肽与安慰剂的受试者，自基线到第32天的睡眠时(13.06bpm与-2.28bpm)平均心率变化相比于清醒时(10.78bpm与-0.80bpm)在数值上更大。到研究结束(第60天)时，未观察到有意义的心率自基线差异。
[0303]
可妥度肽对体液状态的作用
[0304]
自基线(第1天)到给药结束(使用生物阻抗光谱检查)，身体总水量、细胞内液容积或细胞外液容量的变化在可妥度肽和安慰剂之间没有临床意义的差异。
[0305]
药物代谢动力学参数
[0306]
评估剂量300μg可妥度肽后第32天的最大观察浓度(c
max
)、t
max
和auc
0-24
的终点；在第5、12、19、32和33天评估其他剂量水平的谷血浆浓度(c谷)，以检查研究期间的暴露。
[0307]
使用在以300μg(第32天)给药的最后一天收集的完整pk曲线，获得300μg的可妥度肽的药代动力学特征。在研究期间收集了额外的c谷浓度，以检查暴露。
[0308]
总体而言，本研究收集的pk数据表明，每天重复用范围为从50至300μg的可妥度肽剂量的sc施用显示c谷的线性pk，平均c
max
在300μg为16.93ng/ml，中值t
max
为5.6小时，与没有肾损害的受试者的数据一致。
[0309]
表16给出了主要pk参数的概述，图9给出了c
谷
暴露。
[0310]
表16 300μg皮下给药后第32天medi0382的pk参数的概述(几何平均值[范围])
[0311][0312]
aucτ＝给药间隔内浓度-时间曲线下面积；cmax＝最大观察浓度；n＝统计分析中包含的值的数量；
t
max＝达到cmax的时间
[0313]a中值和范围
[0314]
b n＝16
[0315]
免疫原性
[0316]
评估了ada的发展和效价(在任何测试阳性的受试者中)(接受治疗群体)。在基线
时没有受试者测试ada阳性。共有2名受试者(4.9％)在基线后为ada阳性(可妥度肽剂量组中两名受试者[9.5％])。没有受试者接受过增强ada的治疗，其定义为药物施用期间基线ada效价增强到4倍或更高水平。1名受试者在第12天ada阳性(效价≤5)，但在随后的就诊中阴性。一名受试者在第32天ada阳性(效价＝2560)，而在第60天随访就诊时保持阳性(效价＝160)；在他们最后一次就诊后的6个月；抗体效价为10，因此，受试者无需进行其他随访。
[0317]
没有记录与阳性ada相关的不良事件(ae)。
[0318]
安全性/不良事件
[0319]
这项研究中有1位因糖尿病性酮症酸中毒和胆囊炎而死亡，被认为与可妥度肽有关；但是，没有确定与可妥度肽有关系的明确指标。
[0320]
安慰剂组和可妥度肽组之间的严重不良事件(sae)是平衡的。
[0321]
3名受试者报告了治疗紧急不良事件(teae)，导致其从可妥度肽/安慰剂退出；两名受试者被分配到可妥度肽组，一名被分配到安慰剂组。与安慰剂剂量组相比，可妥度肽剂量组中总体teae和可妥度肽/产品相关teae的发生率更高，并且在很大程度上由胃肠道副作用驱动。总体而言，可妥度肽剂量组中受试者在优选术语(pt)水平上最常报告的teae是：恶心，呕吐，腹泻和消化不良。大多数恶心和呕吐事件的严重程度为轻度(1级)；一名受试者经历了严重的(3级)恶心和呕吐。所有事件均为非严重事件，本质上是暂时的，不会导致研究中断，并且在研究结束前已解决。
[0322]
没有严重的低血糖事件需要第三方协助或住院。
[0323]
存在导致可妥度肽/安慰剂中断的肾小球滤过率降低的一个不良事件(ae)。服用三种不同利尿剂的受试者出现这种伴有恶心和呕吐的ae。
[0324]
使用可妥度肽的受试者在治疗期间显示出脉率增加(与清醒相比，睡眠时脉搏的幅度更大)，并且血压没有临床或统计学上的显著变化。
[0325]
结论
[0326]
观察到可妥度肽剂量组与安慰剂剂量组相比，自基线到治疗结束mmtt期间百分比血浆葡萄糖auc
0-4h
在统计学上显著减少，滴定至300μg剂量水平。
[0327]
与安慰剂相比，在治疗期间使用可妥度肽的受试者达到了血糖控制，如由hba1c显著减少、在cgm目标血糖范围70mg/dl至180mg/dl内的时间增加所证明的。禁食血糖也观察到数值减少。
[0328]
与安慰剂剂量组相比，在可妥度肽剂量组中观察到自第1天到第33天的绝对体重的统计显著ls均值减少。
[0329]
在研究过程中，可妥度肽剂量组中的总计2名受试者(9.5％)出现了治疗急性ada；在研究结束时和他们最后一次就诊后的6个月，一名受试者保持阳性；6个月时的抗体效价为10，因此，受试者无需进行其他随访。
[0330]
在所有剂量水平下，与安慰剂相比，使用可妥度肽的受试者在70-180mg/dl的目标血糖范围内花费的时间百分比显著更多，在180mg/dl以上花费的时间百分比更少，并且平均葡萄糖水平显著减少。还观察到变异系数的数值减少，反映出血糖变异性的改善。
[0331]
观察到可妥度肽组与安慰剂组在低血糖内花费的时间百分比略有失衡。随着给药的进展和胰岛素剂量的调整，在低血糖范围内所花费的时间％减少，并且在给药结束时与安慰剂相比在临床或统计学上均不显著。
[0332]
在给药期间，与安慰剂相比，服用可妥度肽的受试者尿白蛋白：肌酐比(uacr)的数值减少。
[0333]
未发现可妥度肽对egfr或身体水量有显著作用。
[0334]
在研究过程中，在可妥度肽组中观察到胰岛素剂量需求的显著且可观的减少。基线hba1c＜8.0％的受试者的胰岛素减少更大。
[0335]
每天重复sc施用剂量50至300μg的可妥度肽均显示c谷的线性pk，并且每天300μg的暴露与在无肾损害的受试者中观察到的相当。
[0336]
实例3：t2dm和肾损害患者中可妥度肽的临床评估(2b期)
[0337]
进行了2b期随机分配的、安慰剂对照的双盲研究，以进一步证明可妥度肽在2型糖尿病(t2dm)和糖尿病性肾病(dkd)受试者中的功效和安全性。
[0338]
(a)受试者
[0339]
该研究招募患有t2dm和糖尿病性肾病(dkd)(egfr≥20且＜90ml/min/1.73m2以及具有微量或大量白蛋白尿)的受试者。筛选/招募了大约593名参与者，以实现随机分配到研究干预措施的237名参与者和完成研究治疗的192名参与者。
[0340]
根据以下纳入和排除标准筛选受试者。
[0341]
纳入标准：
[0342]
·
签署知情同意书时年龄≥18岁且≤79岁的男性和女性受试者；
[0343]
·
在筛选就诊时测定的egfr≥20至≤90ml/min/1.73m2或在随机分配前至少3个月有记载的发生。使用慢性肾病流行病学协作方程(ckd-epi)确定egfr。对egfr的重新筛选可以重复两次；
[0344]
·
接受肾脏疾病和/或t2dm的背景护理治疗标准，并且适当时根据当地公认的准则进行治疗；
[0345]
·
除非禁忌、不耐受或无法实际获得或不合适，否则在筛选时在最大耐受剂量(mtd)下接受血管紧张素转换酶(ace)抑制剂或血管紧张素ii受体拮抗剂的优化且稳定的治疗≥3个月。不能耐受ace抑制剂或血管紧张素ii受体拮抗剂的参与者仍可能有资格参加该研究。
[0346]
·
由uacr＞50mg/g或5.7mg/mmol定义的微量或大量白蛋白尿。对uacr的重新筛选可以重复两次；
[0347]
·
诊断患有t2dm，用任何胰岛素和/或任何口服疗法组合(包括二甲双胍、sglt2抑制剂、噻唑烷二酮或阿卡波糖)进行血糖控制管理，期中在导入期开始前4周内未发生主要剂量变化(例如，＞50％)。在磺酰脲/格列奈的4周洗脱期后，可以将参加者随机分配为服用磺酰脲或格列奈；
[0348]
·
至少40％的参与者应使用sglt2抑制剂，至少在筛选前4周开始；
[0349]
·
筛选时hba1c的范围为6.5％至12.5％(包括端值)；
[0350]
·
对于在日本招募的参与者，筛选时体重指数(bmi)＞25kg/m2，或者＞23kg/m2[0351]
排除标准：
[0352]
·
有重大医学或心理学病症的病史或存在重大医学或心理学病症，该重大医学或心理学病症包括实验室参数或包括ecg在内的生命体征的重大异常，这会损害参与者的安全性或对研究的成功参与；
[0353]
·
接受肾脏替代疗法或预期在随机分配的6个月内需要进行替代疗法；
[0354]
·
肾移植或在等待肾移植的名单上；
[0355]
·
有药物依赖、酗酒或过量饮酒史；
[0356]
·
在第2次就诊时间的最近30天内或药物的5个半衰期(如果已知，以较长者为准)内接受的含有glp-1类似物的制剂
[0357]
·
在研究开始(第2次就诊)之前的指定时间范围内接受以下任何药物：(a)在导入期开始(第2次就诊)前的最后3天内，剂量大于150mg(每天一次)的阿司匹林(乙酰水杨酸)；(b)在导入期开始(第2次就诊)前的最后3天内，总日剂量大于3000mg的对乙酰氨基酚(醋氨酚)或含对乙酰氨基酚的制剂；或者(c)在导入期开始(第2次就诊)前的最后3天内，总日剂量大于1000mg的抗坏血酸(维生素c)补充剂；
[0358]
·
急性失代偿血糖控制(例如口渴、多尿、体重减轻)或近期严重低血糖发作的症状；
[0359]
·
t1dm、糖尿病酮症酸中毒的病史或临床怀疑1型糖尿病(t1dm)(例如，无法检测到的c肽水平和指示t1dm的抗体的阳性测试)；
[0360]
·
近期肾功能急性或亚急性恶化的参与者(例如，筛选前3个月内有记录肌酐值波动较大的参与者；
[0361]
·
可能影响胃排空或可以影响对安全性和耐受性数据的解释的重大炎性肠病、胃轻瘫或其他严重疾病或影响上gi道的手术(包括减肥手术和程序)；
[0362]
·
急性或慢性胰腺炎病史；
[0363]
·
重大肝病(未伴随门静脉高压或肝硬化的非酒精性脂肪性肝炎或非酒精性脂肪肝病除外)和/或具有以下结果中任一种的受试者：
[0364]
ο天门冬氨酸转氨酶(ast)≥3
×
正常上限(uln)；
[0365]
ο丙氨酸转氨酶(alt)≥3
×
uln；或
[0366]
ο总胆红素≥2
×
uln
[0367]
·
控制不佳的高血压，定义为(a)静坐10分钟后，收缩压＞180mm hg(b)舒张压≥100mm hg，并在筛选时被反复测量所证实。未能通过bp筛选标准的受试者可以考虑进行24小时动态血压监测(abpm)。维持平均24小时收缩压≤180或舒张压bp＜100mm hg，保留夜间下降(preserved nocturnal dip)＞15％的受试者被视为合格；
[0368]
·
筛选前3个月内有不稳定型心绞痛、心肌梗塞、短暂性脑缺血发作或卒中或在过去6个月内经历经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术的参与者或在筛选时应当接受这些程序的受试者；
[0369]
·
在筛选前3个月内失代偿心力衰竭或因心力衰竭住院或出现与纽约心脏协会iii级或iv级心力衰竭一致的症状；
[0370]
·
筛选时基础降钙素水平＞50ng/l，或有甲状腺髓样癌或多发性内分泌肿瘤病史或家族病史；
[0371]
·
筛选前5年内有肿瘤病病史，经充分治疗的基底细胞皮肤癌、鳞状细胞皮肤癌或原位宫颈癌除外。
[0372]
237名参与者被随机分配到2个群组中：群组1的225名参与者和群组2的12名参与者。(群组1和2在下面的“研究设计”中进行了描述)
[0373]
(b)研究设计
[0374]
图11中提供了所提出研究的流程图。可妥度肽从50μg滴定至高达600μg(50、100、300或600μg)，每天皮下(sc)注射一次，持续26周。在26周内，每周一次以0.25至0.5mg的剂量对开放标签的活性比较剂索马鲁肽进行sc施用。使用注射笔装置施用可妥度肽、安慰剂和索马鲁肽。该研究分两个群组进行。
[0375]
在大约3个国家的多个站点，群组1随机分配了大约225名参与者。参与者以1∶1∶1∶1∶1的比率随机分配到3个可妥度肽组(100、300或600μg，在不同的滴定时间后)、安慰剂或开放标签的索马鲁肽组(0.5mg)中的1个。每个可妥度肽组在滴定时间表和剂量水平上均进行安慰剂匹配。可妥度肽和安慰剂组都是双盲的，并且每天一次皮下施用(sc)，持续共26周。对于分配到可妥度肽或安慰剂的参与者，剂量从50μg开始，每两周增加一次，直至最终剂量为100、300或600μg。索马鲁肽每周一次sc施用，持续共26周。群组1的日本参与者不会被随机分配到600μg可妥度肽组。对于群组1，研究治疗按表17a或17b所示的不连续步骤进行滴定。
[0376]
表17a群组1的滴定方案(选项1)
[0377][0378]
n＝参与者人数
[0379]a在日本站点，在群组1中被随机分配的日本参与者将不会被随机分配到600μg可妥度肽组。
[0380]b随机分配到安慰剂的参与者将遵循与可妥度肽治疗组匹配的3种滴定方案中的1种，并在安慰剂组之间平均分配。
[0381]
表17b群组1的滴定方案(选项2)
[0382][0383]
n＝参与者人数
[0384]a在日本站点，在群组1中被随机分配的日本参与者不会被随机分配到600μg可妥度肽组。
[0385]b随机分配到安慰剂的参与者将遵循与可妥度肽治疗组匹配的3种滴定方案中的1种，并在安慰剂组之间平均分配。
[0386]
在日本的多个站点，群组2随机分配大约12名日本参与者。滴定后，日本参与者以3∶1的比率随机分配到卡那度肽(从50μg滴定至600μg)或安慰剂，共26周。安慰剂组的滴定步骤将模拟那些随机分配到卡他多肽600μg的受试者进行的滴定步骤。可妥度肽和安慰剂组都是双盲的。群组2遵循表18a或18b所示的滴定时间表。
[0387]
表18a群组2的滴定方案(选项1)
[0388][0389]
n＝参与者人数
[0390]
表18b群组2的滴定方案(方案2)
[0391][0392]
n＝参与者人数
[0393]
根据参与者是否在筛选时使用sglt2抑制剂疗法进行分层。
[0394]
群组1和2具有14天的饮食和运动和连续葡萄糖监测(cgm)的导入期，随后是26周的治疗期和28天的随访期。
[0395]
从第1天开始以50μg每天一次使用可妥度肽或安慰剂给药，并且参与者遵循随机
分配的滴定方案。随机分配到索马鲁肽组的参与者也从第1天开始每周接受一次剂量，起始剂量为0.25mg，每周一次，并遵循标签中详细的滴定方案，在8周后每周一次，达到0.5mg。
[0396]
如果在任何一个群组中被随机分配到双盲组的参与者经历了重大的呕吐事件，则可以在继续增加滴定方案之前将剂量水平减少至先前的滴定步骤达7天。此调整最多可发生两次。
[0397]
在导入期间和在第85天和第182天的诊所就诊之前，在家中进行了三次清晨首次大小便收集(first morning void collection)之后，对uacr进行了测量。所有其他uacr计算都是根据诊所采集的单个尿液样品确定的。
[0398]
在整个研究过程中，采集尿液和血液样品以测量uacr、hba1c和禁食血糖。还通过连续葡萄糖监测和uacr或肌酐监测进行评估。还执行体重测量和ecg。收集血浆样品以测量可妥度肽的浓度。
[0399]
对于有低血糖风险的任何参与者，都应考虑减少胰岛素剂量。对于可妥度肽或安慰剂组中服用胰岛素的筛选hba1c＜8.0％和egfr＜50ml/min/1.73m2的参与者，胰岛素剂量自第-1天减少30％；在接下来的研究中或直到需要进行胰岛素剂量滴定之前，都应继续减少剂量。在筛选hba1c≥8和egfr≥50ml/min/1.73m2的情况下，可妥度肽或安慰剂组的参与者的胰岛素剂量减少20％。
[0400]
(c)功效评估
[0401]
使用双方显著性水平为0.05的协方差分析(ancova)模型分析了自基线到治疗12周结束的uacr变化百分比，以证明可妥度肽降低了患有糖尿病性肾病和t2dm的受试者的uacr。还在14周结束时测量该变化。该模型包括治疗的固定效应，基线值以及分层因子(参与者是否在筛选时进行sglt2抑制剂疗法)作为协变量。使用类似的分析来证明在治疗26周后，可妥度肽降低了患有糖尿病性肾病和t2dm的受试者的uacr。
[0402]
对接受可妥度肽与安慰剂的参与者自基线到治疗12周和26周结束的hba1c水平进行比较，以证明可妥度肽导致患有糖尿病性肾病和t2dm的受试者的hbalc降低。还在14周结束时测量该变化。
[0403]
对接受可妥度肽与安慰剂的参与者自基线到治疗12周和26周结束的禁食血糖水平进行比较，以证明可妥度肽导致患有糖尿病性肾病和t2dm的参与者的禁食血糖水平降低。还在14周结束时测量该变化。
[0404]
对接受可妥度肽与安慰剂的参与者自基线到治疗26周结束的egfr(在ckd-流行病学协作(ckd-epi)方程中使用肌酐和胱抑素c计算(egfr的百分比和绝对变化以及总egfr斜率的变化))进行比较，证明可妥度肽不会对egfr产生不利影响，并且可以减少egfr的下降。
[0405]
对接受可妥度肽与安慰剂的受试者自基线到治疗26周结束的体重减轻进行比较，证明可妥度肽导致患有糖尿病性肾病和t2dm的受试者的体重减轻。
[0406]
(d)结果
[0407]
在评估使用胰岛素和/或口服疗法、bmi为25-45kg/m2的41名t2dm(hba1c：≥6.5-≤10.5％)和慢性肾病(ckd)g3期(估计肾小球滤过率[egfr]：≥30-＜60ml/min/1.73m2)患者时，观察到具有临床意义和统计学显著性的结果。在32天之内，有21名患者接受了每天一次皮下可妥度肽(n＝21)的滴定，剂量高至300μg，有20名患者接受了安慰剂(pbo)。在这些患者中，可妥度肽相比于基线(-26.7％，90％ci：-34.6至-18.8)和相比于pbo(3.7％，90％
ci：-3.8至11.2；p＜0.001)显著减少了mmtt葡萄糖auc，胰岛素剂量减少35.2％(p＝0.012)。可妥度肽显著减轻了体重(bw)(-3.7％)和hba1c(-0.7％；两者均p＜0.001)。可妥度肽治疗32天后，未观察到egfr或血压的显著变化。可妥度肽组与pbo相比c肽水平显著增加(ls均值变化：0.88μg/l，90％ci：0.57至1.19，p＜0.001)。具有基线微量或大量白蛋白尿(n＝18)患者的uacr与pbo相比减少了50.6％(p＝0.0504)。治疗组之间的严重不良事件(ae)是平衡的；使用可妥度肽(71％)与pbo(35％)相比治疗相关的ae更为频繁。最常见的ae是恶心(可妥度肽，33％；pbo，20％)和呕吐(可妥度肽，24％；pbo，5％)。到第32天，脉率显著增加(每分钟11次搏动；p＜0.001)。因此，在t2dm和慢性肾病患者中，可妥度肽以可接受的耐受性改善了对mmtt的总体血糖控制和葡萄糖反应。白蛋白尿的改善表明，可妥度肽可以减慢ckd的长期发展。
[0408]
***
[0409]
本披露范围不受所描述的具体实施例的限制，这些实施例意欲作为本披露的单独方面的简单说明，并且在功能上等效的任何组合物或方法均处于本披露的范围内。事实上，除了本文示出和描述的那些修改以外，本披露的各种修改通过前述说明书和附图对于本领域技术人员来说将变得清楚。此类修改旨在落入所附权利要求书的范围内。
[0410]
本说明书提到的所有公开和专利申请均通过引用并入本文，其引用程度就如同每个单独公开或专利申请特定地并且单独地指示通过引用并入本文一样。