用于降低心血管风险的方法与流程

用于降低心血管风险的方法
1.本技术是2015年3月13日提交的申请号为201580024259.2(pct申请号为pct/us2015/020564)、发明名称为“用于降低心血管风险的方法”的发明专利申请的分案申请。
发明领域
2.本发明涉及升高的脂质和脂蛋白水平相关疾病与病症的治疗领域。更具体而言，本发明涉及pcsk9抑制剂用于在尽管有最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍然处于高心血管风险的患者中降低心血管风险和降低致动脉粥样硬化脂蛋白的用途。
3.发明背景
4.尽管存在包括迅速冠状动脉血管重建术、双重抗-血小板治疗、和密集他汀类药物治疗在内的现代治疗，心血管事件依然在急性冠状动脉综合征(acs)之后以高频率发生。登记的数据表明，5年的心血管死亡率高达13％，其中绝大多数发生在首次出院后。患有近期急性冠状动脉综合征(acs)的患者在短期内具有非常高的罹患复发的冠状动脉事件的风险。在约10％的acs患者中，心血管死亡、复发的心肌梗塞、或中风发生在1年内。基于大型临床试验的结果，早期密集性他汀类药物治疗已被正式批准为针对acs患者的治疗推荐。流行病学和药物学干预实验二者均已证明低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)水平与心血管(cv)事件之间强且线性的关系。然而，许多高cv风险患者不能用当前可用的降脂质药物来达到这些水平。此外，显著数量的高风险患者甚至无法达到为其推荐的ldl-c目标水平且大多数cv事件实际上并未得到预防，使得患者具有大量的“残余风险”。因此，用于预防冠心病(chd)的其他的药理学治疗仍然是必要的，尤其是对于高风险acs患者而言。
5.发明简述
6.本发明提供了用于在尽管有最大耐受剂量的他汀类药物治疗，仍然在急性冠状动脉综合征后具有高心血管风险患者中降低心血管风险和降低致动脉粥样硬化脂蛋白的方法。具体而言，本发明的方法可用于降低心血管风险和/或事件。
7.本发明的一个实施方案提供用于在急性冠状动脉综合征(acs)事件后12个月内的高心血管风险患者中降低心血管风险的方法，包括将一剂或多剂的前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(pcsk9)抑制剂施用于患者，其中所述患者尽管在无pcsk9抑制剂的情况下采用最大耐受剂量他汀类药物治疗的稳态治疗，依然表现为致动脉粥样硬化脂蛋白控制不足。
8.本发明的一个实施方案提供用于在急性冠状动脉综合征(acs)事件后12个月内的高心血管风险患者中降低心血管事件的方法，包括将一剂或多剂的前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(pcsk9)抑制剂施用于患者，其中所述患者尽管在无pcsk9抑制剂的情况下采用最大耐受剂量他汀类药物治疗的稳态治疗，依然表现为致动脉粥样硬化脂蛋白控制不足。
9.本发明的一个实施方案提供用于在急性冠状动脉综合征(acs)事件后的高心血管风险患者中降低心血管事件的方法，包括将一剂或多剂的前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(pcsk9)抑制剂施用于患者。
10.本发明的一个实施方案提供用于在急性冠状动脉综合征(acs)事件后的高心血管风险患者中降低心血管风险的方法，包括将一剂或多剂的前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(pcsk9)抑制剂施用于患者。
11.根据一个方面，本发明的方法包括将一剂或多剂的pcsk9抑制剂施用于高心血管风险患者，用于在即使有最大耐受剂量的他汀类药物治疗(即在无pcsk9抑制剂的情况下由最大耐受剂量的他汀类药物治疗控制不足的升高的脂质和和脂蛋白)的急性冠状动脉综合征事件后12个月内的患者中降低心血管风险和降低致动脉粥样硬化脂蛋白。根据本发明的一些实施方案，pcsk9抑制剂作为对患者现存的他汀类药物治疗的添加治疗而施用于高心血管风险患者。
12.根据另一方面，本发明的方法包括选择正在接受治疗方案(包含每日剂的他汀类药物(例如最大耐受剂量的他汀类药物治疗))的高心血管风险患者，以及对患者施用一剂或多剂的pcsk9抑制剂与他汀类药物治疗(即“在其之上额外施用”)的组合。
13.根据一个方面，本发明包括用于在高心血管风险患者中于急性冠状动脉综合征(acs)事件后12个月内降低心血管风险的方法，包括将一剂或多剂的前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(pcsk9)抑制剂施用于患者，其中所述患者尽管在无pcsk9抑制剂的情况下采用最大耐受剂量他汀类药物治疗的稳态治疗，依然表现为致动脉粥样硬化脂蛋白控制不足。
14.在一些方面，所述降低心血管风险意指降低到达如下的首次发生的时间：冠心病死亡、急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛的住院治疗、或缺血性中风。
15.在一些方面，术语acs通过如下来定义：1)由推测的或证实的阻塞性冠心病所致的，在非计划入院的72小时内于休息或最小用力(exertion)时发生的心肌缺血的不稳定症状；和2)至少如下之一：a)与急性心肌梗塞一致的升高的心脏生物标记物，或b)与缺血或梗塞一致的静息ecg变化连同来自局部灌注成像或室壁运动(wall motion)异常的阻塞性冠心病的其他证据、通过血管造影术测得的心外膜冠状动脉狭窄≥70％，或与所述事件相关的冠状动脉血管重建需要。
16.在一些方面，所述pcsk9抑制剂是特异性结合pcsk9的抗体或其抗原结合片段。在一些方面，所述抗体或其抗原结合片段包含选自seq id nos:1/6和11/15的重链可变区/轻链可变区(hcvr/lcvr)氨基酸序列对的重链和轻链互补决定区(cdr)。在一些方面，所述抗体或其抗原结合片段包含具有seq id nos:12、13、14、16、17、和18的重链和轻链cdr氨基酸序列。在可选择的方面，所述抗体或其抗原结合片段包含具有seq id no:11的氨基酸序列的hcvr和具有seq id no:15的氨基酸序列的lcvr。在一些方面，所述抗体或其抗原结合片段包含具有seq id nos:2、3、4、7、8、和10的重链和轻链cdr氨基酸序列。在可选择的方面，所述抗体或其抗原结合片段包含具有seq id no:1的氨基酸序列的hcvr和具有seq id no:6的氨基酸序列的lcvr。在其他方面，所述抗体或其抗原结合片段与包含重链和轻链cdr氨基酸序列的抗体结合至pcsk9上相同的表位，所述重链和轻链cdr氨基酸序列具有seq id nos:12、13、14、16、17、和18；或seq id nos:2、3、4、7、8、和10。在又一些方面，所述抗体或其抗原结合片段与包含重链和轻链cdr氨基酸序列的抗体竞争对pcsk9的结合，所述重链和轻链cdr氨基酸序列具有seq id nos:12、13、14、16、17、和18；或seq id nos:2、3、4、7、8、和10。
17.在一些方面，所述特异性结合pcsk9的抗体或其抗原结合片段以每两周一次的频率以约75mg的剂量施用于患者。在其他方面，如果两剂后测得所述患者的ldl-c《50mg/dl，则维持所述约75mg的剂量。在又一些方面，如果两剂后测得所述患者的ldl-c维持在≥50mg/dl则中断所述约75mg的剂量，并随后将所述特异性结合pcsk9的抗体或其抗原结合片段以约每两周一次的频率以约150mg的剂量施用于患者。在进一步的方面，如果任何两次连续测量中的患者ldl-c《25mg/dl，则中断所述约150mg的剂量，随后将所述特异性结合pcsk9的抗体或其抗原结合片段以约每两周一次的频率以约75mg的剂量施用于患者。
18.在一些方面，所述pcsk9抑制剂与最大耐受剂量的他汀类药物治疗组合施用于患者。在其他方面，所述最大耐受剂量的他汀类药物治疗包含约40mg至约80mg的每日剂量的阿托伐他汀。在又一些方面，所述最大耐受剂量的他汀类药物治疗包含约20mg至约40mg的每日剂量的瑞舒伐他汀(rosuvastatin)。
19.在一些方面，所述患者在施用pcsk9抑制剂之时或之前表现出致动脉粥样硬化脂蛋白控制不足，其定义为：1)血清低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)水平≥70mg/dl；2)非高密度脂蛋白胆固醇≥100mg/dl；或3)载脂蛋白b≥80mg/dl。
20.在一些方面，所述稳态治疗是至少2周的治疗。
21.本发明的其他实施方案可通过阅览如下的详细描述而明确了解。
22.附图简述
23.图1是odyssey long term研究设计的图示。
24.图2是odyssey long term研究设计的图示。电话拜访以斜体字表示，其在实地拜访之间每4周继续进行，直至双盲治疗期拜访结束。
25.图3是图表，其显示在odyssey long term研究中直至第52周在每个时间点处对安慰剂和alirocumab计算出的ls均值(se)。图表上显示的值是自基线至第24周和第52周的ls均值％变化。
26.图4是在预先指定的分析之时odyssey long term研究的对于到达首次判定的主要cv事件的时间的kaplan-meier估计的图表。
27.图5是图表，其显示了在odyssey long term研究中24周处对安慰剂和alirocumab组的ls均值(se)算出的非hdl-c、apob和lp(a)水平。
28.图6是判定的mace(odyssey outcomes终点)的亚组的事后分析的图表，其显示了teae期过程中(在研究完成处)到达首次阳性判定的cv事件的时间的kaplan-meier估计值。
29.图7是判定的mace(odyssey outcomes终点)的亚组的事后分析的图表，其显示了teae期过程中(在3期安慰剂对照研究的汇集物中)到达首次阳性判定的cv事件的时间的kaplan-meier估计值。
30.发明详述
31.在描述本发明之前，应当理解本发明不限于所描述的具体方法和实验条件，而其方法和条件是可以变化的。还应当了解，本文所用的术语仅是出于描述具体实施方案的目的，而非意欲限制，因为本发明的范围仅由所附的权利要求书限定。
32.除另行说明外，本文所用的所有技术和科学术语具有本发明所属领域普通技术人员通常理解的相同含义。如本文所用的，术语“约”在修饰具体记载的数据时，意指该值可以自所记载的值变化不超过1％。例如，如本文用的，“约100”的表述包括99和101以及其间的
所有值(例如99.1、99.2、99.3、99.4等)。
33.虽然与本文描述的那些相似或相等的任何方法和材料均可用于实施本发明，但在此描述了优选的方法和材料。本文提及的所有出版物通过提述以其整体并入本文。
34.最大耐受剂量的他汀类药物治疗控制不足的高胆固醇血症和其他致动脉粥样硬化脂蛋白
35.本发明通常涉及用于治疗高心血管风险患者的方法和组合物，所述患者患有他汀类药物控制不足的高胆固醇血症(即通过包含每日最大耐受剂量的他汀类药物控制不足的高胆固醇血症)。如本文所用的，表述“控制不足”在涉及高胆固醇血症时，意指患者的血清低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)浓度、总胆固醇浓度、和/或甘油三酯浓度在接受包含稳定每日剂量的他汀类药物的治疗疗法至少4周后未降低至公认的医学上可接受的水平(考虑到患者的冠心病相对风险)。例如，“患有由他汀类药物控制不足的高胆固醇血症的患者”包括在接受稳定每日他汀类疗法至少4周后具有大于或等于约70mg/dl、100mg/dl、130mg/dl、140mg/dl或更高(取决于患者的潜在心脏病风险)的血清ldl-c浓度的患者。
36.根据一些实施方案，可通过本发明的方法治疗的高心血管风险患者尽管接受稳定每日剂量的他汀类药物(伴随或不伴随其他脂质改善治疗)至少4周、5周、6周或更多，仍具有高胆固醇血症(例如血清ldl-c浓度大于或等于70mg/dl)。在一些实施方案中，所述高心血管风险患者的高胆固醇血症是通过最大耐受剂量的他汀类药物治疗控制不足的。
37.本发明通常还涉及用于治疗高心血管风险患者的方法和组合物，所述患者具有由他汀类药物控制不足的升高的致动脉粥样硬化脂蛋白水平(即由包含每日最大耐受剂量的他汀类药物的治疗方案控制不足的升高的致动脉粥样硬化脂蛋白水平)。如本文所用的，表述“控制不足”在涉及致动脉粥样硬化脂蛋白时，意指患者的血清低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)、非高密度脂蛋白胆固醇、和/或载脂蛋白b浓度在接受包含稳定每日剂量的他汀类药物的治疗疗法至少4周后未降低至公认的医学上可接受的水平(考虑到患者的冠心病相对风险)。例如，“具有由他汀类药物控制不足的致动脉粥样硬化脂蛋白的患者”包括在接受稳定每日他汀类疗法至少4周后具有大于或等于约70mg/dl、100mg/dl、130mg/dl、140mg/dl或更高(取决于患者的潜在心脏病风险)的血清ldl-c浓度；大于或等于约100mg/dl的非高密度脂蛋白胆固醇浓度；或大于或等于约80mg/dl的载脂蛋白b浓度的患者。
38.根据一些实施方案，可通过本发明的方法治疗的高心血管风险患者尽管接受稳定每日剂量的他汀类药物(伴随或不伴随其他脂质改善治疗)至少4周、5周、6周或更多，仍具有升高的致动脉粥样硬化脂蛋白水平(例如血清ldl-c浓度大于或等于70mg/dl)。在一些实施方案中，所述高心血管风险患者的升高的致动脉粥样硬化脂蛋白水平是由最大耐受剂量的他汀类药物治疗控制不足的。
39.如本文所用的，“最大耐受剂量的他汀类药物治疗”意指包含施用每日剂量的他汀类药物的治疗疗法，所述每日剂量是具体患者的最大耐受剂量。最大耐受剂量意指可以施用于患者而不在患者中引起不可接受的不良作用的他汀类药物最高剂量。最大耐受剂量的他汀类药物治疗包括但不限于例如每日40-80mg的阿托伐他，或每日20-40mg的瑞舒伐他汀。
40.本发明还包括用于治疗具有高胆固醇血症和升高的其他致动脉粥样硬化脂蛋白水平的高心血管风险患者的方法，所述高胆固醇血症和升高的其他致动脉粥样硬化脂蛋白
水平是由最大耐受剂量的他汀类药物治疗控制不足的，所述最大耐受剂量的他汀类药物治疗包括每日施用其他他汀类药物，如西立伐他汀(cerivastatin)、匹伐他汀(pitavastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)、洛伐他汀(lovastatin)、和普伐他汀(pravastatin)。
41.患者选择
42.本发明包括可用于治疗高心血管风险患者的方法和组合物，所述患者具有由每日最大耐受剂量治疗性他汀类药物疗法控制不足的高胆固醇血症和升高的其他致动脉粥样硬化脂蛋白水平。
43.在本发明的一些实施方案中，所述抗体或其抗原结合片段作为饮食的附属物施用。
44.在一些实施方案中，施用所述抗体或其抗原结合片段以降低具有近期急性冠状动脉综合征的患者中的心血管事件。
45.在一些实施方案中，施用所述抗体或其抗原结合片段以降低具有近期急性冠状动脉综合征的患者中的心血管风险。
46.在一些实施方案中，所述抗体或其抗原结合片段或是与他汀类药物组合或是作为单一治疗(其纳入了在不能耐受他汀类药物的患者)。
47.在一些实施方案中，所述抗体或其抗原结合片段用一次性预填式笔或一次性预填式注射器以皮下注射施用至大腿，腹部，或上臂中。注射部位可伴随每次注射轮转(rotated with)。所述抗体或其抗原结合片段不应注射至活性皮肤疾病或损伤(如晒伤，皮疹，炎症或皮肤感染)的区域中。
48.入院收治可通过本发明的方法治疗的高心血管风险患者以治疗其acs，所述acs通过如下定义：由推断的或证实的阻塞性冠心病引起的非计划的入院的72小时内，在休息或最小用力时发生的心肌缺血的不稳定症状。此外，使患者具有资格的acs事件需要满足如下标准的至少一项：与急性心肌梗塞一致的升高的心血管生物标记物，或与缺血或梗塞一致的静息ecg变化连同来自局部灌注成像或室壁运动异常的阻塞性冠心病的其他证据、通过血管造影术测得的心外膜冠状动脉狭窄≥70％，或与所述事件相关的冠状动脉血管重建需要。
49.要使患者具有资格必须已经证明了尽管有采用每日阿托伐他汀40-80mg、每日瑞舒伐他汀20-40mg、或最大耐受剂量的上述药剂之一的稳态(至少2周)治疗，仍然致动脉粥样硬化脂蛋白控制不足。致动脉粥样硬化脂蛋白控制不足通过如下至少一项来定义：ldl-c≥70mg/dl(1.81mmol/l)、非高密度脂蛋白胆固醇(非hdl-c)≥100mg/dl(2.59mmol/l)、或载脂蛋白b≥80mg/dl(0.8mmol/l)。
50.根据一些实施方案，上述高心血管风险患者可以基于具有一个或多个选自下组的额外风险因子而选出：年龄(例如40，45，50，55，60，65，70，75，或80岁以上)，种族，民族血统(national origin)，性别(男或女)，运动习惯(例如定期锻炼者，不锻炼者)，其他预先存在的医疗状况(例如，ii型糖尿病，高血压等)，以及当前的药物治疗状态(例如，目前正在接受β阻断剂，烟酸，依折麦布(ezetimibe)，贝特类，ω-3脂肪酸，胆汁酸树脂等)。
51.根据本发明，高心血管风险患者可以根据一个或多个前述选择标准或治疗特征的组合而选出。
或“hpcsk9”意指具有seq id no:197所示的核酸序列和seq id no:198的氨基酸序列的pcsk9，或其生物学活性片段。
60.如本文所用的，术语“抗体”意指包含四条多肽链的免疫球蛋白分子以及包含其多聚体的免疫球蛋白分子(例如igm)，所述四条多肽链为通过二硫键互相连接的两条重(h)链和两条轻(l)链。每条重链包含重链可变区(此处简称为hcvr或vh)和重链恒定区。重链恒定区包含三个域，ch1、ch2和ch3。每条轻链包含轻链可变区(此处简称为lcvr或vl)和轻链恒定区。轻链恒定区包含一个域(cl1)。vh和vl区可以进一步细分成高变区(称为互补决定区(cdr))，其间散布着更保守的区，称为框架区(fr)。每个vh和vl由三个cdr和四个fr组成，其从氨基末端至羧基末端按如下顺序排列：fr1、cdr1、fr2、cdr2、fr3、cdr3、fr4。在本发明的不同实施方案中，抗pcsk9抗体(或其抗原结合部分)的fr可以与人种系序列相同，或可以是天然的或人工修饰的。氨基酸共有序列可以基于两个或更多个cdr的并行(side-by-side)分析来定义。
61.如本文所用的，术语“抗体”还包括完全抗体分子的抗原结合片段。如本文所用的，术语抗体的“抗原结合部分”、抗体的“抗原结合片段”等等，包括任何天然形成的、酶促反应获得的、合成的、或遗传工程化的多肽或糖蛋白，其特异性结合抗原以形成复合体。抗体的抗原结合片段可以例如通过任何合适的标准技术(如蛋白水解消化或或涉及dna编码抗体可变区及任选的恒定区的操作和表达的重组遗传工程技术)而来源于完全抗体分子。此种dna是已知的和/或容易获得自例如商业来源、dna文库(包括例如噬菌体-抗体文库)的、或可以是合成的。可以将所述dna测序并进行化学操作或通过使用分子生物学技术来例如将一个或多个可变域和/或恒定域排成合适的构象，或导入密码子，产生半胱氨酸残基，修饰、添加或删除氨基酸等。
62.抗原结合片段的非限制性例子包括：(i)fab片段；(ii)f(ab')2片段；(iii)fd片段；(iv)fv片段；(v)单链fv(scfv)分子；(vi)dab片段；和(vii)最小识别单元，其由模拟抗体的高变区(例如分离的互补决定区(cdr)如cdr3肽)的氨基酸残基组成，或由受约束的fr3-cdr3-fr4肽组成。其他工程化的分子，如域特异性抗体，单域抗体，域缺失抗体，嵌合抗体，cdr移植的抗体，双抗体，三抗体，四抗体，微型抗体，纳米抗体(例如一价纳米抗体，二价纳米抗体等)，小模块免疫药物(smips)，及鲨鱼可变ignar域，如本文所用也涵盖在表述“抗原结合片段”内。
63.抗体的抗原结合片段通常包含至少一个可变域。可变域可以是任何大小或具有任何氨基酸组成，并且通常包含至少一个cdr，其邻近于一个或多个框架序列或与其同框。在具有与vl域相连的vh域的抗原结合片段中，所述vh和vl域可以相对于彼此以任何合适的排布而定位。例如，可变区可以是二聚化的且含有vh-vh、vh-vl或vl-vl二聚体。或者，抗体的抗原结合片段可以含有单体的vh或vl域。
64.在一些实施方案中，抗体的抗原结合片段可以含有至少一个可变域，所述可变域共价连接至至少一个恒定域。本发明的抗体的抗原结合片段内可见的可变域和恒定域的非限制性的示例性结构包括：(i)vh-ch1；(ii)vh-ch2；(iii)vh-ch3；(iv)vh-ch1-ch2；(v)vh-ch1-ch2-ch3；(vi)vh-ch2-ch3；(vii)vh-cl；(viii)vl-ch1；(ix)vl-ch2；(x)vl-ch3；(xi)vl-ch1-ch2；(xii)vl-ch1-ch2-ch3；(xiii)vl-ch2-ch3；和(xiv)vl-cl。在可变域和恒定域的任何结构(包括上述的示例性结构)中，可变域和恒定域可以直接互相连接或是通过全长
或部分铰链区或接头区连接。铰链区可以由至少2个(例如5、10、15、20、40、60或更多个)氨基酸组成，其在单个多肽分子中的邻近的可变域和/或恒定域之间产生柔性或半柔性连接。此外，本发明的抗体的抗原结合片段可以包含任何上述的可变区和恒定区结构相互和/或与一个或多个单体vh或vl域以非共价连接(例如通过二硫键)的同二聚体或异二聚体(或其他多聚体)。
65.正如完全抗体分子一样，抗原结合片段可以是单特异性或多特异性(例如双特异性)的。抗体的多特异性抗原结合片段通常包含至少两个不同的可变域，其中每个可变域能特异性结合至不同的抗原或结合至同一抗原上的不同表位。可以用本领域可用的常规技术而使任何多特异性抗体形式(包括本文公开的示例性的双特异性抗体形式)适用于本发明的抗体的抗原结合片段的语境。
66.抗体的恒定区对于抗体固定补体和介导细胞依赖性的细胞毒性的能力而言是重要的。因此，抗体的同种型可以基于其对于抗体介导细胞毒性是否合意而选择。
67.如本文所用的，术语“人抗体”意在包括具有来源于人种系免疫球蛋白序列的可变区和恒定区的抗体。尽管如此，本发明的人抗体可以(例如在cdr中，且尤其是在cdr3中)包括不是由人种系免疫球蛋白序列编码的氨基酸残基(例如由体外随机位点特异性突变形成所诱导或由体内体细胞突变所诱导的突变)。然而，如本文所用的术语“人抗体”并非意在包括这样的抗体，所述抗体中来源于其他哺乳动物物种(如小鼠)的种系的cdr序列被移接到人框架序列上。
68.如本文所用的，术语“重组人抗体”意在包括通过重组方法制备的、表达的、生成的、或分离的所有人抗体，例如用转染至宿主细胞中的重组表达载体表达的抗体(下文进一步详述)、分离自重组、组合的人抗体文库的抗体(下文进一步详述)、分离自动物(例如小鼠)的对于人免疫球蛋白基因为转基因的抗体(参见例如taylor等(1992)nucl.acids res.20:6287-6295)或通过涉及将人免疫球蛋白基因序列剪接至其他dna序列的任何其他手段制备的、表达的、生成的、或分离的抗体。此类重组人抗体具有来源于人种系免疫球蛋白序列的可变区和恒定区。然而在一些实施方案中，此类重组人抗体经历了体外诱变(或在使用对于人ig序列为转基因的动物时，体内体细胞诱变)并因而重组抗体的vh和vl区的氨基酸序列是这样的序列，所述序列虽然来源于且相关于人种系vh和vl序列，但可以不天然存在于人抗体种系体内库(repertoire)之内。
69.人抗体能以两种形式存在，其与铰链异质性相关。在一个形式中，免疫球蛋白分子包含约150-160kda的稳定的四链结构，其中二聚体通过链间重链二硫键连在一起。在第二种形式中，二聚体不是经链间二硫键连接，其约75-80kda的分子由共价偶联的轻链和重链(半抗体)组成形成。这些形式即使在亲和纯化后也非常难于分离。
70.第二种形式在多种完整igg同种型中出现的频率是由于(但非限于)：与抗体的铰链区同种型相关的结构差异性。人igg4铰链的铰链区中的单氨基酸突变能将第二种形式的出现(angal等(1993)molecular immunology 30:105)显著降低至用人igg1铰链通常观察到的水平。本发明涵盖了在铰链、ch2或ch3区中具有一个或多个突变的抗体，其可能是例如生产所需要的，以改进所需抗体形式的产量/得率(yield)。
71.如本文所用的，“分离的抗体”意指已从其天然环境的至少一个组分抗体鉴定且分离和/或回收的抗体。例如，已从生物体的至少一个组分分离或回收的或从抗体天然存在或
天然产生的组织或细胞分离或回收的抗体，是本发明目的的“分离抗体”。分离的抗体还包括重组细胞内原位的抗体。分离的抗体是已经过至少一次纯化或分离步骤的抗体。根据一些实施方案，分离的抗体可以是基本上没有其它细胞材料和/或化学物质的。
72.术语“特异性结合”或类似表述意指抗体或其抗原结合片段与抗原形成在生理条件下相对稳定的复合体。用于确定抗体是否特异性结合至抗原的方法是本领域所熟知的，且包括例如平衡透析、表面等离子体共振等等。例如，如本发明上下文所用的“特异性结合”pcsk9的抗体，包括由表面等离子体共振测定测得具有具有低于约1000nm、低于约500nm、低于约300nm、低于约200nm、低于约100nm、低于约90nm、低于约80nm、低于约70nm、低于约60nm、低于约50nm、低于约40nm、低于约30nm、低于约20nm、低于约10nm、低于约5nm、低于约4nm、低于约3nm、低于约2nm、低于约1nm或低于约0.5nm的kd的结合pcsk9的抗体或其部分。然而在一些实施方案中，特异性结合人pcsk9的分离的抗体可能对其他抗原(如来自其他(非人)物种的pcsk9分子)具有交叉反应性。
73.可用于本发明方法的抗pcsk9抗体与其源自的对应种系序列相比，可以在重链和轻链可变域的框架区和/或cdr区中包含一个或多个氨基酸取代、插入和/或删除。此类突变可以容易地通过将本文公开的氨基酸序列与可获得自例如公共抗体序列数据库的种系序列进行比较而确定。本发明包括涉及使用抗体及其抗原结合片段(其来源于本文公开的任何氨基酸序列)的方法，其中一个或多个框架和/或cdr区内的一个或多个氨基酸突变为该抗体所来源的种系序列的对应残基，或突变为其他人种系序列的对应残基，或突变为对应种系残基的保守氨基酸取代(此类序列变化在此统称为“种系突变”)。本领域普通技术人员从本文公开的重链和轻链可变区序列着手，能容易地生产许多包含一个或多个个体种系突变或其组合的抗体及抗原结合片段。在一些实施方案中，vh和/或vl域内的所有的框架和/或cdr残基突变回其来源的初始种系序列中所发现的残基。在其他实施方案中，仅有某些残基突变回初始种系序列，例如仅fr1的前8个氨基酸内或fr4的最后8个氨基酸内所发现的突变残基，或仅cdr1、cdr2或cdr3内发现的突变残基。在其他实施方案中，一个或多个框架和/或cdr残基突变为不同种系序列(即不同于该抗体初始来源的种系序列的种系序列)的对应残基。此外，本发明的抗体可以含有框架和/或cdr区内的两个或多个种系突变的任何组合，例如其中的某些个体残基突变为某个具体种系序列的对应残基，而其他与初始种系序列不同的残基得以保持或是突变为不同种系序列的对应残基。一旦获得，可以容易地测试含有一个或多个种系突变的抗体及抗原结合片段的所需特性，如改进的结合特异性，增加的结合亲和力，改进的或增强的拮抗或激动性生物学特性(视具体情况而定)，降低的免疫原性等。以此一般方式获得的抗体和抗原结合片段的使用涵盖在本发明之内。
74.本发明还包括涉及使用抗pcsk9抗体的方法，所述抗pcsk9抗体包含本文公开的任何hcvr、lcvr、和/或cdr氨基酸序列的具有一个或多个保守取代的变体。例如，本发明包括具有hcvr、lcvr、和/或cdr氨基酸序列的抗pcsk9抗体的使用，所述hcvr、lcvr、和/或cdr氨基酸序列相比于本文公开的任何hcvr、lcvr、和/或cdr氨基酸序列具有例如10个或更少、8个或更少、6个或更少、4个或更少等保守氨基酸取代。
75.如本文所用的，术语“表面等离子体共振”意指这样的光学现象，其通过在生物传感器基质内检测蛋白浓度的变化而能够分析实时相互作用，例如使用biacore
tm
系统(ge healthcare,piscataway,nj的biacore life sciences部门)来进行。
76.如本文所用的术语“kd”意指具体的抗体-抗原相互作用的平衡解离常数。
77.术语“表位”意指与抗体的可变区中的特定抗原结合位点(称为互补位)相互作用的抗原决定簇。单个抗原可具有多于一个的表位。因此，不同的抗体可结合至抗原上不同的区域，并且可以具有不同的生物效应。表位可以是构象或线性的。构象表位是通过来自线性多肽链的不同区段的在空间上并置的氨基酸产生的。线性表位是通过多肽链中邻近的氨基酸残基产生的表位。在某些情况下，表位可包括在抗原上的糖类部分，磷酰基，或磺酰基。
78.根据一些实施方案，本发明的方法中使用的抗pcsk9抗体是具有ph依赖性结合特征的抗体。如本文所用的，表述“ph依赖性结合”意指抗体或其抗原结合片段表现出“与中性ph相比在酸性ph对pcsk9的结合降低”(出于本发明的目的，两种表述可互换使用)。例如，“具有ph依赖性结合特征”的抗体包括在中性ph以比酸性ph更高的亲和力结合pcsk9的抗体及其抗原结合片段。在一些实施方案中，本发明的抗体和抗原结合片段在中性ph以比酸性ph高至少3、5、10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60、65、70、75、80、85、90、95、100或更多倍的亲和力结合pcsk9。
79.根据本发明的这个方面，具有ph依赖性结合特征的抗pcsk9抗体可以具有一个或多个相对于亲本抗pcsk9抗体的氨基酸变化。例如，具有ph依赖性结合特征的抗pcsk9抗体可以例如在亲本抗pcsk9抗体的一个或多个cdr中含有一个或多个组氨酸取代或插入。因此，根据本发明的一些实施方案，提供了包括施用抗pcsk9抗体的方法，所述抗pcsk9抗体包含与亲本抗pcsk9抗体的cdr氨基酸序列相同的cdr氨基酸序列(例如重链和轻链cdr)，除了用组氨酸残基取代了亲本抗体的一个或多个cdr的一个或多个氨基酸。具有ph依赖性结合的抗pcsk9抗体可具有例如1、2、3、4、5、6、7、8、9或更多个组氨酸取代，其或是在亲本抗体的单个cdr中或是遍布于亲本抗pcsk9抗体的多个(例如2、3、4、5或6个)cdr中。例如，本发明包括使用具有ph依赖性结合的抗pcsk9抗体，其包含亲本抗pcsk9抗体的hcdr1中的一个或多个组氨酸取代、hcdr2中的一个或多个组氨酸取代、hcdr3中的一个或多个组氨酸取代、lcdr1中的一个或多个组氨酸取代、lcdr2中的一个或多个组氨酸取代、和/或lcdr3中的一个或多个组氨酸取代。
80.如本文所用的，表述“酸性ph”意指6.0或更低的ph(例如低于约6.0、低于约5.5、低于约5.0等等)。表述“酸性ph”包括约6.0、5.95、5.90、5.85、5.8、5.75、5.7、5.65、5.6、5.55、5.5、5.45、5.4、5.35、5.3、5.25、5.2、5.15、5.1、5.05、5.0或更低的ph值。如本文所用的，表述“中性ph”意指约7.0至约7.4的ph。表述“中性ph”包括约7.0、7.05、7.1、7.15、7.2、7.25、7.3、7.35、和7.4的ph值。
81.人抗体的制备
82.用于在转基因小鼠中产生人抗体的方法是本领域已知的。任何此类已知方法都能用于本发明的情形中，以制造特异性结合至人pcsk9的人抗体。
83.使用velocimmune
tm
技术(参见例如us 6,596,541，regeneron pharmaceuticals)或任何其他已知用于产生单克隆抗体的方法，初步分离了针对pcsk9的高亲和力嵌合抗体，其具有人可变区和小鼠恒定区。技术涉及转基因小鼠的产生，所述转基因小鼠具有包含人重链和轻链可变区(其可操作地连接至内源小鼠恒定区基因座)的基因组，使得该小鼠响应抗原刺激而产生包含人可变区和小鼠恒定区的抗体。分离编码所述抗体的重链和轻链可变区的dna并将其可操作地连接至编码人重链和轻链恒定区的dna。然
后在能表达完全人抗体的细胞中表达所述dna。
84.通常，用目的抗原来挑战(challenged)小鼠，并从小鼠回收表达抗体的淋巴细胞(如b细胞)。可以将所述淋巴细胞与骨髓瘤细胞系融合以制备永生杂交瘤细胞系，并对此类杂交瘤细胞系进行筛选和选择以鉴定产生特异性针对目的抗原的抗体的杂交瘤细胞系。可以将编码所述重链和轻链可变区的dna分离并连接至合意的同种型重链和轻链恒定区。此种抗体蛋白可以在细胞中(例如cho细胞)产生。或者，编码抗原特异性嵌合抗体或轻链和重链可变域的dna可以直接从抗原特异性淋巴细胞分离出来。
85.首先，分离具有人可变区和小鼠恒定区的高亲和力嵌合抗体。用本领域技术人员已知的标准程序来表征该抗体并选择以获得所需特征，包括亲和力、选择性、表位等。用所需的人恒定区来替换小鼠恒定区以生成本发明的完全人抗体，例如野生型或经修饰的igg1或igg4。虽然选择的恒定区可以根据具体用途而变化，但高亲和力抗原结合及靶特异性特征存在于可变区之中。
86.一般而言，能用于本发明方法的抗体具有高亲和力，如上文所述的那样，其通过结合至固定化于固相之上的或于溶液相中的抗原而测得。用所需的人恒定区来替换小鼠恒定区以生成本发明的完全人抗体。虽然选择的恒定区可以根据具体用途而变化，但高亲和力抗原结合及靶特异性特征存在于可变区之中。
87.可用于本发明的方法的语境的、特异性结合pcsk9的人抗体或抗体的抗原结合片段的具体例子包括任何包含三个重链cdr(hcdr1、hcdr2和hcdr3)的抗体或抗原结合片段，所述重链cdr包含于重链可变区(hcvr)内，其具有选自seq id nos:1和11的氨基酸序列，或其具有至少90％、至少95％、至少98％或至少99％序列同一性的基本相似的序列。或者，可用于本发明的方法的语境的、特异性结合pcsk9的人抗体或抗体的抗原结合片段的具体例子包括任何包含三个重链cdr(hcdr1、hcdr2和hcdr3)的抗体或抗原结合片段，所述重链cdr包含于重链可变区(hcvr)内，其具有选自seq id nos37、45、53、61、69、77、85、93、101、109、117、125、133、141、149、157、165、173、181、和189的氨基酸序列，或其具有至少90％、至少95％、至少98％或至少99％序列同一性的基本相似的序列。所述抗体或抗原结合片段可以包含三个轻链cdr(lcdr1、lcdr2和lcdr3)，所述轻链cdr包含于轻链可变区(lcvr)内，其具有选自seq id nos:6和15的氨基酸序列，或其具有至少90％、至少95％、至少98％或至少99％序列同一性的基本相似的序列。或者，所述抗体或抗原结合片段可以包含三个轻链cdr(lcdr1、lcdr2和lcdr3)，所述轻链cdr包含于轻链可变区(lcvr)内，其具有选自seq id nos 41、49、57、65、73、81、89、97、105、113、121、129、137、145、153、161、169、177、185、和193的氨基酸序列，或其具有至少90％、至少95％、至少98％或至少99％序列同一性的基本相似的序列。
88.在本发明的一些实施方案中，抗体或其抗原结合片段包含来自重链和轻链可变区氨基酸序列对(hcvr/lcvr)的六个cdr(hcdr1、hcdr2、hcdr3、lcdr1、lcdr2和lcdr3)，所述hcvr/lcvr选自下组：seq id nos:1/6和11/15。或者，在本发明的一些实施方案中，抗体或抗原结合蛋白包含来自重链和轻链可变区氨基酸序列对(hcvr/lcvr)的六个cdr(hcdr1、hcdr2、hcdr3、lcdr1、lcdr2和lcdr3)，所述hcvr/lcvr选自下组：seq id nos:37/41、45/49、53/57、61/65、69/73、77/81、85/89、93/97、101/105、109/113、117/121、125/129、133/137、141/145、149/153、157/161、165/169、173/177、181/185、和189/193。
89.在本发明的一些实施方案中，能用于本发明的方法的抗pcsk9抗体或其抗原结合片段具有选自seq id nos:2/3/4/7/8/10(mab316p)和12/13/14/16/17/18(mab300n)的hcdr1/hcdr2/hcdr3/lcdr1/lcdr2/lcdr3氨基酸序列(参见美国专利申请公开no.2010/0166768)。
90.在本发明的一些实施方案中，抗体或其抗原结合片段包含选自seq id nos:1/6和11/15的hcvr/lcvr氨基酸序列对。或者，在本发明的一些实施方案中，抗体或抗原结合蛋白包含选自下组的重链和轻链可变区氨基酸序列对(hcvr/lcvr)：seq id nos:37/41、45/49、53/57、61/65、69/73、77/81、85/89、93/97、101/105、109/113、117/121、125/129、133/137、141/145、149/153、157/161、165/169、173/177、181/185、和189/193。
91.药物组合物及施用方法
92.本发明包括了包括对高心血管风险患者施用pcsk9抑制剂的方法，其中所述pcsk9抑制剂包含于药物组合物中。本发明的药物组合物与合适的载剂、赋形剂、及提供合适的转移、递送、耐受等的其他作用剂配制在一起。大量的合适配制物可见于所有药物化学家已知的处方表中：remington's pharmaceutical sciences,mack publishing company,easton,pa。这些配制物包括例如粉剂、糊剂、软膏剂、凝胶剂、蜡类、油类、脂质、含有囊泡(如lipofectin
tm
)的脂质(阳离子的或阴离子的)、dna缀合物、无水吸收糊剂、水包油和油包水乳剂、乳剂碳蜡(carbowax)(多种分子量的聚乙二醇)、半固体凝胶、和含有碳蜡的半固体混合物。还参见powell等，"compendium of excipients for parenteral formulations"pda(1998)j pharm sci technol 52:238-311。
93.已知多种递送系统，并可用于施用本发明的药物组合物，例如囊封于脂质体中，微粒、微囊、能表达突变体病毒的重组细胞、受体介导的胞吞作用(参见例如wu等,1987,j.biol.chem.262:4429-4432)。施用方法包括但不限于皮内，肌内，腹膜内，静脉内，皮下，鼻内，硬膜外和口服途径。该组合物可以通过任何方便的途径，例如通过输注或推注，通过经上皮或皮肤粘膜内层(例如口腔粘膜、直肠与小肠粘膜等)吸收来施用，并且可以与其他生物活性剂一起施用。
94.本发明的药物组合物可以用标准针头和注射器来皮下或静脉内施用。此外，针对皮下递送，笔递送装置可以容易地应用于递送物本发明的药物组合。这种笔递送装置可以是可重复使用的或一次性的。可重复使用的笔递送装置通常采用含有药物组合物的可更换的药盒。一旦药盒内所有的药物组合物已被施用且药盒空了，则空药盒可以容易地弃置，并用含有药物组合物的新药盒来替换。然后可以重复使用笔递送装置。在一次性笔递送装置中，没有可更换的药盒。相反，一次性笔递送装置预先填充有药物组合物，其存于装置内的贮存器中。一旦贮存器的药物组合物用尽，则弃置整个装置。
95.许多可重复使用的笔和自动注射器递送装置可应用于皮下递送本发明的药物组合物。实例包括但不限于autopen
tm
(owen mumford,inc.,woodstock,uk)，disetronic
tm
笔(disetronic medical systems,bergdorf,switzerland)，humalog mix 75/25
tm
笔，humalog
tm
笔，humalin70/30
tm
笔(eli lilly and co.,indianapolis,in)，novopen
tm i、ii和iii(novo nordisk,copenhagen,denmark)，novopen junior
tm
(novo nordisk,copenhagen,denmark)，bd
tm
笔(becton dickinson,franklin lakes,nj)，optipen
tm
，optipen pro
tm
，optipen starlet
tm
，和opticlik
tm
(sanofi-aventis,frankfurt,germany)，
仅举数例。可应用于皮下递送本发明的药物组合物的一次性笔递送装置的实例包括但不限于solostar
tm
笔(sanofi-aventis)，flexpen
tm
(novo nordisk)，和kwikpen
tm
(eli lilly)，sureclicktm自动注射器(amgen,thousand oaks,ca)，penlettm(haselmeier,stuttgart,germany)，epipen(dey,l.p.)，和humiratm笔(abbott labs,abbott park il)，仅举数例。
96.在一些情况中，药物组合物可以在控制释放系统中递送。在一个实施方案中，可以使用泵(参见前文langer；sefton,1987,crc crit.ref.biomed.eng.14:201)。在另一个实施方案中，可以使用聚合材料，参见medical applications of controlled release,langer和wise(编),1974,crc pres.,boca raton,florida。在又一个实施方案中，控制释放系统可以邻近组合物的靶标而放置，因此仅需要全身剂量的一部分(参见例如goodson,1984,in medical applications of controlled release，前文,vol.2,pp.115-138)。其他控制释放系统在langer,1990,science 249:1527-1533的综述中探讨。
97.可注射制备物可包括用于静脉内，皮下，皮内和肌内注射，滴注等的剂型。这些可注射制备物可通过已知的方法来制备。例如，注射制剂可通过例如如下方法来制备：将上述抗体或其盐溶解、悬浮、或乳化于常规用于注射的无菌水基质中或油性基质中。用于注射的水性介质有例如生理盐水，含葡萄糖和其它辅助剂等的等渗溶液，其可以与合适的增溶剂组合使用，如醇(例如乙醇)、多元醇/聚合醇(例如丙二醇、聚乙二醇)、非离子型表面活性剂[例如聚山梨醇酯80、hco-50(氢化蓖麻油的聚氧乙烯(50mol)加合物)]等。作为油性介质，采用的有例如芝麻油，大豆油等，其可以与增溶剂组合使用，如苯甲酸苄酯，苄醇等。如此制备的注射剂优选地填充于适当的安瓿中。
[0098]
有利地，将上述用于口服或胃肠外使用的药物组合物制备为单位剂量的剂型，所述单位剂量适配于适合活性成分的剂。此类单位剂量的剂型包括例如片剂、丸剂、胶囊剂、注射剂(安瓿)、栓剂等。
[0099]
剂量
[0100]
根据本发明的方法施用于受试者的pcsk9抑制剂(例如抗pcsk9抗体)的量通常是治疗有效量。如本文所用的，短语“治疗有效量”意指这样的pcsk9抑制剂剂量，所述剂量导致选自下组的一个或多个参数的可检测的提高(自基线至少约5％、10％、15％、20％、25％、30％、35％、40％、45％、50％、55％、60％、65％、70％、75％或更多)：ldl-c、apob100、非hdl-c、总胆固醇、vldl-c、甘油三酯、lp(a)和残余胆固醇。
[0101]
对于抗pcsk9抗体而言，治疗有效量可以是约0.05mg至约600mg，例如约0.05mg、约0.1mg、约1.0mg、约1.5mg、约2.0mg、约10mg、约20mg、约30mg、约40mg、约50mg、约60mg、约70mg、约75mg、约80mg、约90mg、约100mg、约110mg、约120mg、约130mg、约140mg、约150mg、约160mg、约170mg、约180mg、约190mg、约200mg、约210mg、约220mg、约230mg、约240mg、约250mg、约260mg、约270mg、约280mg、约290mg、约300mg、约310mg、约320mg、约330mg、约340mg、约350mg、约360mg、约370mg、约380mg、约390mg、约400mg、约410mg、约420mg、约430mg、约440mg、约450mg、约460mg、约470mg、约480mg、约490mg、约500mg、约510mg、约520mg、约530mg、约540mg、约550mg、约560mg、约570mg、约580mg、约590mg、或约600mg的抗pcsk9抗体。在一些实施方案中，抗pcsk9抗体的治疗有效量是约75mg。在其他实施方案中，抗pcsk9抗体的治疗有效量是约150mg。
[0102]
各剂中包含的抗pcsk9抗体的量可以以毫克抗体/千克患者体重(即mg/kg)来表
示。例如，抗pcsk9抗体可以以约0.0001至约10mg/kg患者体重的剂量施用于患者。
[0103]
组合治疗
[0104]
如本文别处所述，本发明的方法可以包括将pcsk9抑制剂与先前给患者开具的稳定每日最大耐受剂量治疗性他汀类药物疗法组合施用于患者。根据本发明的一些实施方案，可以将除他汀类药物之外的额外的治疗剂与pcsk9抑制剂组合施用于高心血管风险患者。此类额外治疗剂的例子包括例如(1)抑制胆固醇摄入或胆汁酸再吸收的药剂(例如依折麦布)；(2)增加脂蛋白分解代谢的药剂(例如烟酸)；和/或(3)lxr转录因子的激活剂，其在胆固醇(如22-羟基胆固醇)清除中起作用。
[0105]
施用方案
[0106]
根据本发明的一些实施方案，可将多剂的pcsk9抑制剂(即包含pcsk9抑制剂的药物组合物)在限定的时间进程(例如在每日治疗性他汀类药物方案之上附加施用)施用于高心血管风险受试者。根据本发明这个方面的方法包括对受试者序贯施用多剂的pcsk9抑制剂。如本文所用的，“序贯施用”意指每剂pcsk9抑制剂在不同的时间点处施用于受试者，例如在由预定的间隔(例如数小时、数天、数周或数月)分隔开的不同的天施用。本发明包括这样的方法，所述方法包括对高心血管风险患者序贯施用单一初始剂的pcsk9抑制剂，然后是一个或多个次级剂的pcsk9抑制剂，并且任选地随后是一个或多个三级剂的pcsk9抑制剂。
[0107]
术语“初始剂”、“次级剂”和“三级剂”指的是包含pcsk9抑制剂的药物组合物的各个剂的施用时间顺序。因此，“初始剂”是在治疗方案开始时施用的剂(也称为“基线剂”)；“次级剂”是在初始剂之后施用的剂；而“三级剂”是在次级剂之后施用的剂。初始剂、二级剂和之后施用的剂可以全都含有相同量的pcsk9抑制剂，但通常在施用频率上互不相同。然而在一些实施方案中，治疗过程中的初始、二级和/或三级剂中含有的pcsk9抑制剂的量互不相同(例如酌情上下调整)。在一些实施方案中，在治疗疗法开始时施用两剂或更多剂(例如2、3、4或5剂)作为“载入剂”，然后基于更低频率施用后续剂(例如“维持剂”)。
[0108]
根据本发明的示例性实施方案，各二级和/或三级剂在紧邻的前剂后施用1-26周(例如1、11/2、2、21/2、3、31/2、4、41/2、5、51/2、6、61/2、7、71/2、8、81/2、9、91/2、10、101/2、11、111/2、12、121/2、13、131/2、14、141/2、15、151/2、16、161/2、17、171/2、18、181/2、19、191/2、20、201/2、21、211/2、22、221/2、23、231/2、24、241/2、25、251/2、26、261/2，或更多周)。术语“紧邻的前剂”意指在多重施用序列中，以无间隔剂的顺序在紧接着的下一剂施用之前施用于患者的抗原结合分子的剂。
[0109]
根据本发明这个方面的方法可以包括对高心血管风险患者施用任何数量的二级和/或三级剂的pcsk9抑制剂。例如，在一些实施方案中，仅对患者施用单次二级剂。在其他实施方案中，对患者施用两个或更多个(例如2、3、4、5、6、7、8或更多个)二级剂。同样地，在一些实施方案中，仅对患者施用单次三级剂。在其他实施方案中，对患者施用两个或更多个(例如2、3、4、5、6、7、8或更多个)三级剂。
[0110]
在涉及多个二级剂的实施方案中，每个二级剂可以与其他二级剂相同的频率施用。例如，每个二级剂可在紧邻的前剂之后1至2、4、6、8或更多周施用于患者。类似地，在涉及多个三级剂的实施方案中，每个三级剂可以与其他三级剂相同的频率施用。例如，每个三级剂可在紧邻的前剂之后1至2、4、6、8或更多周施用于患者。或者，对患者施用二级和/或三级剂的频率可以伴随治疗疗法的进程而变化。医师在临床检查后还可以根据个体患者的需
要在治疗进程过程中调整施用频率。
[0111]
在一些实施方案中，抗pcsk9抗体以每两周约75mg的剂量施用于受试者，例如施用至少两剂。
[0112]
在一些实施方案中，抗pcsk9抗体以每两周约150mg的剂量施用于受试者，例如施用至少两剂。
[0113]
本发明包括施用疗法，其包括向上滴定选项(本文也称为“剂量修改”)。如本文所用的，“向上滴定选项”意指在接受一剂或多剂的pcsk9抑制剂后，如果高心血管风险患者未达到一个或多个定义的治疗参数的指定降低，则在此后增加pcsk9抑制剂的剂量。例如，在包括对高心血管风险患者以每两周一次的频率施用75mg剂的抗pcsk9抗体的治疗疗法情况下，如果4周(即2剂)后高心血管风险患者具有的血清ldl-c浓度≥50mg/dl，则在其后将抗pcsk9抗体的剂量增加至150mg，每两周施用一次。
[0114]
在一些实施方案中，以每两周约75mg的剂量对受试者施用所述抗体4周，如果在第4周受试者的ldl-c值《50mg/dl，则将剂量维持在每两周75mg。
[0115]
在其他实施方案中，如果接受150mg的剂量的患者在任意连续两次测量中的ldl-c《25mg/dl，则其后将剂量降低至75mg。
实施例
[0116]
提出如下实施例以向本领域普通技术人员提供关于如何制备和使用本发明的方法和组合物的完整公开和描述，并且不意欲限制发明人视为其发明的范围。已进行了努力以确保所用数字(例如量、温度等等)的精确性，但应当考虑到一些实验误差和偏差。除另有说明外，份数是指重量份数，分子量是平均分子量，温度是摄氏度，且压强是大气压或接近大气压。
[0117]
实施例1.针对人pcsk9的人抗体的产生
[0118]
如美国专利no.8,062,640中所述生成了人抗pcsk9抗体。如下实施例中使用的示例性pcsk9抑制剂是人抗pcsk9抗体，表示为“mab316p”，也称为“alirocumab”。mab316p具有如下氨基酸序列特征：包含seq id no:1的重链可变区(hcvr)；包含seq id no:6的轻链可变域(lcvr)；包含seq id no:2的重链互补决定区1(hcdr1)；包含seq id no:3的hcdr2；包含seq id no:4的hcdr3；包含seq id no:7轻链互补决定区1(lcdr1)；包含seq id no:8的lcdr2；和包含seq id no:10的lcdr3。
[0119]
实施例2：alirocumab，一种针对pcsk9的单克隆抗体，对急性冠状动脉综合征后的长期心血管结局的效果
[0120]
引言
[0121]
他汀类药物自1987年被批准用于临床使用。自那时起，尚未有脂质改良疗法(lipid-modifying therapy)被证实能改善他汀类药物治疗背景下的心血管结局。然而，迄今为止所测试的治疗，包括盐酸、非诺贝特(fenofibrate)、依折麦布、吡格列酮、和达塞曲匹(dalcetrapib)，对ldl-c具有适度的效果。对pcsk9的抑制提供了机会来测试ldl-c和其他致动脉粥样硬化脂蛋白的显著进一步降低是否能在他汀类药物所提供的效果基础上提供心血管结局的进一步改善。
[0122]
本研究会确定alirocumab(一种针对pcsk9的完全人单克隆抗体)在添加至最佳他
汀类药物治疗时是否降低心血管风险。将具有近期急性冠状动脉综合征的患者选为研究群体，因为其相比于具有稳定心血管疾病的患者面临更高的复发事件风险，并且因此可能从有效的新的治疗得到较大绝对益处。通过致动脉粥样硬化脂蛋白的最小合格水平来进一步限定研究群体以靶向那些可能通过进一步降低这些脂蛋白而改良心血管风险的群体。这项研究还会提供大量关于pcsk9抑制的安全性的信息。该研究于2012年开始并且仍在进行中。
[0123]
研究目标
[0124]
本研究是一项由研究者启动的国际性多中心随机双盲安慰剂对照的研究，其在约18,000名具有近期急性冠状动脉综合征(acs)的患者中开展。其主要目标是评价在指标acs事件后1-12个月开始的alirocumab(每2周经皮下注射75-150mg)是否降低了冠心病死亡、主要非致死冠状动脉事件(急性心肌梗塞或不稳定型心绞痛的入院治疗)、或缺血性中风的复合结局的发生率。
[0125]
研究群体
[0126]
主要入选标准为：1)acs的入院治疗，所述acs通过如下定义：由推测的或证实的阻塞性冠心病所致的，在非计划入院的72小时内于休息或最小用力时发生的具有不稳定模式的心肌缺血的症状，以及至少如下之一：a)升高的心脏生物标记物，或b)与缺血或梗塞一致的静息ecg变化，加上来自局部室壁运动或灌注异常的阻塞性冠心病的其他证据、通过血管造影术测得的≥70％心外膜冠状动脉狭窄，或需要冠状动脉血管重建手术程序(procedure)；以及2)阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg每日或最大耐受剂量的这些制剂之一所控制不足的脂质水平，其通过如下至少一项而定义：a)ldl-c≥70mg/dl、b)非hdl-c≥100mg/dl、或c)载脂蛋白b≥80mg/dl。
[0127]
主要排除标准为：1)年龄《40岁；2)随机化前《4或》52周的合格的指标acs事件；3)在随机化前未处于稳定的脂质改良疗法至少2周；4)不受控的高血压(在随机化拜访时》180mm hg收缩压和/或》110mm hg舒张压)；5)纽约心脏协会(new york heart association)的iii或iv类充血性心力衰竭尽管存在治疗而持续或如果测量lvef《25％)；6)出血性中风病史；7)在确定资格的实验室拜访时空腹甘油三酯》400mg/dl(4.52mmol/l)；8)随机化筛选前2周内复发的acs事件；9)随机化拜访前2周内的或计划在随机化后进行的冠状动脉血管重建手术程序；10)肝转氨酶》3倍正常上限；复发的乙型肝炎或丙型肝炎感染的实验室证据；肌酸激酶》3倍正常上限；估计的肾小球滤过率《30ml/min/1.73m2；阳性的尿或血清妊娠测试；11)近期被诊断为甲状腺功能减退且在确定资格的实验室拜访一个月内开始治疗；12)过往5年的癌症，其中充分治疗的基底或鳞状细胞皮肤癌或原位宫颈癌除外；13)用任何pcsk9抗体的先前治疗；14)在导入期(run-in period)过程中，使用除非诺贝特或非诺贝特酸以外的贝特类；和15)不能提供知情同意书或遵守研究要求；怀孕、哺乳、或分娩的潜在可能而未使用有效避孕措施。
[0128]
本试验招入了年龄至少40岁的入院治疗acs的男性和女性患者，所述acs通过如下来定义：由推测的或证实的阻塞性冠心病所致的，在非计划入院的72小时内于休息或最小用力时发生的心肌缺血的不稳定症状。此外，合格的acs事件需要满足如下标准的至少一项：与急性心肌梗塞一致的升高的心脏生物标记物，或与缺血或梗塞一致的静息ecg变化连同来自局部灌注成像或室壁运动异常的阻塞性冠心病的其他证据、通过血管造影术测得的心外膜冠状动脉狭窄≥70％，或与所述事件相关的冠状动脉血管重建需要。
[0129]
合格的患者必须已证实尽管用阿托伐他汀40-80mg每日、瑞舒伐他汀20-40mg每日、或最大耐受剂量的这些制剂之一进行稳态(至少2周的)治疗，仍然致动脉粥样硬化脂蛋白控制不足。因此，试验中的背景他汀类药物治疗与美国心脏协会(american heart association)及美国心脏病学会(american college of cardiology)针对降低血胆固醇水平的二级预防指南是相协调的(参见stone等，2013 acc/aha guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines.2013年发行)。致动脉粥样硬化脂蛋白控制不足通过如下至少一项来定义：ldl-c≥70mg/dl(1.81mmol/l)，非高密度脂蛋白胆固醇(非hdl-c)≥100mg/dl(2.59mmol/l)，或载脂蛋白b≥80mg/dl(0.8mmol/l)。
[0130]
研究步骤
[0131]
图1示出了试验的关键阶段。患者进入持续2-16周的导入期。在这个时间段中，指导患者用研究的自动注射器装置进行自我注射的技术。开始阿托伐他汀(40-80mg每日)或瑞舒伐他汀(20-40mg每日)和/或根据需要调整以确定最大耐受剂量。其他未排除的脂质改良疗法也可以在导入期期间开始，其由研究者自行裁量。在至少两周的稳态脂质改良疗法后，获得空腹血糖样品以确定是否满足了至少一个合格脂蛋白标准。
[0132]
在导入期结束时满足所有招入标准且不满足排除标准的患者被随机分配至采用每两周皮下alirocumab 75mg(1ml注射体积)的初始治疗，或分配至相匹配的安慰剂。在随机化后1、2、4、8、12、16、20、和24个月进行随访，然后以6个月为间隔期随访直至普通研究结束日期。在随机化和随机化后的多个时间点处，评估患者的研究终点及不良事件，并收集血液和尿液样品用于测量，包括脂蛋白和载脂蛋白；血液学和化学研究，包括肝、肌肉、和肾功能测试；血红蛋白a1c；高灵敏度c-反应性蛋白(hscrp)，抗alirocumab抗体；及在有潜在妊娠可能的女性中进行的妊娠测试。用friedewald公式来计算ldl-c，只是小于15mg/dl的值通过直接测量加以确认(以及当tg值超过400mg/dl(4.52mmol/l)时)。还收集样品用于测量pcsk9水平、脂蛋白亚级分、以及炎症及心血管风险的其他介体(mediator)。随机地以及在研究完成时记录心电图。在随机化治疗期过程中，脂蛋白水平对患者和研究者而言保持盲化，并且指导治疗医师避免通常的临床脂蛋白测试。
[0133]
本研究寻求确定达到较低部分生理范围的ldl-c水平是否改善临床结局；研究并不是设计来探索持续的、亚生理性的(sub-physiologic)ldl-c水平的安全性。因此，将盲化的剂量调整和监测步骤并入实验方案中，如下。在分配至采用alirocumab的治疗的患者中，如果随机化后1个月(例如在2剂的每2周alirocumab 75mg之后)测得的ldl-c保持在≥50mg/dl，则以盲化方式将alirocumab的剂量增加至每2周150mg。如果随机化后1个月测得的ldl-c为《50mg/dl，则将alirocumab的剂量维持在75mg。如果在采取alirocumab 150mg的任意2次连续测量中ldl-c《25mg/dl，则将剂量降低至75mg。如果在采取alirocumab 75mg的任意2次连续测量中ldl-c《25mg/dl但≥15mg/dl，则继续该剂量，但由独立的安全性医师来监测患者潜在的相关不良事件，所述安全性医师向数据安全监督委员会(data safety monitoring board,dsmb)报告个体及集群发现并且如果数据提示不良事件与治疗在因果上相关时推荐盲化的治疗中断。如果在用alirocumab 75mg治疗过程中连续两次测量中ldl-c《15mg/dl，则在下一次研究拜访时中断积极治疗并在剩余的研究过程中以盲化方式
换用安慰剂注射。在复合中(in composite)，这些盲化的剂量调整意在将alirocumab组中具有ldl-c《50mg/dl的患者数目最大化，同时将具有持续的ldl-c《15mg/dl的水平的患目数量最大化。
[0134]
研究结果
[0135]
主要功效量度是到达如下的首次发生的时间：冠心病死亡、主要非致死冠状动脉事件(心肌梗塞或不稳定型心绞痛的住院治疗)、或缺血性中风。
[0136]
冠心病死亡定义为心血管死亡的亚类，其与原有的冠心病具有明显的联系，包括继发于如下的死亡：急性心肌梗塞(mi)，猝死，心力衰竭，对于症状、冠状动脉疾病进展、或新发的心肌缺血而进行的冠状动脉重建手术程序的并发症(其中死亡的原因与所述手术程序明显相关)，未注意到且未预计到的死亡，和其它不能明确归因于非血管原因的死亡。
[0137]
定义了急性非致死性心肌梗塞，并根据心肌梗塞的acc/aha/esc通用定义对其进行亚分类(参见thygesen等third universal definition of myocardial infarction.eur heart j 2012；33(20):2551-2567)。沉默型心肌梗塞不视为主要终点的一部分。
[0138]
缺血性中风定义为：1)由梗塞引起的病灶性脑、脊髓(spinal)、或视网膜功能障碍的急性发作，其通过如下至少一项而定义：a)在限定的血管分布中急性、病灶性脑，脊髓或视网膜缺血性损伤的病理、影像、或其他客观证据；或b)排除其他病因情况下，持续≥24小时或直至死亡的急性脑，脊髓或视网膜缺血性损伤的症状；2)出血性梗塞视为缺血性中风，但由脑内或蛛网膜下腔出血造成的中风则不然；或3)没有亚分类为其他的中风视为主要终点的一部分。
[0139]
不稳定型心绞痛的住院治疗定义为：具有心肌缺血症状的入院进入急诊室，所述心肌缺血具有前48小时的加速的速度(tempo)和/或静息胸痹≥20min，额外需要如下二者：a)新的或推断为新的缺血性ecg变化，其通过如下而定义：2个连续的导联(lead)中的st降低(depression)》0.5mm；2个连续的导联中的t-波反转》1mm且有显著的r-波或r/s》1；在》2个连续导联中的st升高，其在男性的v2或v3中》0.2mv，在女性的v2或v3中》0.15mv，或在其他导联中》0.1mv；或lbbb；和b)通过需要冠状动脉重建手术程序或至少一个心外膜狭窄≥70％而得的冠状动脉阻塞的确定同期证据。排除仅由在先pci部位处的再狭窄所致的手术程序或狭窄。
[0140]
次要终点包括缺血驱动的冠状动脉重建手术程序，充血性心力衰竭的住院治疗，以及全因死亡。
[0141]
主要功效量度为：到达如下事件的首次发生的时间：冠心病死亡、非致死性急性心肌梗塞、致死或非致死性缺血性中风、或需要住院治疗的不稳定型心绞痛。
[0142]
主要的次要功效量度为(按层级顺序)：1)从随机化至如下事件的首次发生的时间：主要冠心病事件(冠心病死亡或非致死性心肌梗塞)、需要住院治疗的不稳定型心绞痛、或缺血驱动的冠状动脉重建手术程序(pci或cabg，排除仅针对在先pci部位处的再狭窄而进行的手术程序)。缺血驱动的冠状动脉重建必须是由如下之一所驱动的：a)急性缺血(acs)，或b)新的或进展的症状(心绞痛或等同症状)，或新的或进展的机能测试异常(例如应激测试或成像)；2)从随机化至主要冠心病事件的首次发生的时间；3)从随机化至任何心血管事件(任何心血管死亡、任何非致死性冠心病事件、或非致死性缺血性中风)的首次发
生的时间；4)从随机化至全因死亡、非致死性心肌梗塞、或非致死性缺血性中风的首次发生的时间；和5)从随机化至死亡(全因死亡)的时间。
[0143]
其他次要功效量度为：1)从随机化至冠心病死亡的时间；2)从随机化至非致死性心肌梗塞的首次发生的时间；3)从随机化至缺血性中风的首次发生的时间；4)从随机化至需要住院治疗的不稳定型心绞痛的首次发生的时间；5)从随机化至缺血驱动的冠状动脉重建手术程序的首次发生的时间；及6)从随机化至需要住院治疗的充血性心力衰竭的首次发生的时间。
[0144]
安全性测量为：所有不良事件、心率和血压、血液学和生物化学评估。
[0145]
其他测量为：1)在整个研究过程中评估的抗alirocumab抗体；和2)ldl胆固醇、载脂蛋白b、非hdl胆固醇、及高灵敏度c-反应性蛋白的百分比变化。
[0146]
实验室功效终点包括算出的ldl-c、载脂蛋白b、非hdl-c、和hscrp自基线的变化。通过报告不良事件和实验室测试来评估alirocumab治疗的安全性。在这项试验中特别感兴趣的不良事件包括过敏性事件，局部注射部位反应，肝酶增加，和溶血性贫血。
[0147]
统计学考量
[0148]
安慰剂组中的计划的(projected)主要终点事件的kaplan-meier发生率在12个月处为3.8％，在24个月处为6.4％，在36个月处为9.0％，及在48个月处为11.4％。其他假定包括用alirocumab治疗的1％的患者在24个月过程中失去随访，基线处90mg/dl的中值ldl-c，以及自基线50％的ldl-c降低，导致了15％的危害降低(hazard reduction)。基于这些假定以及指定单侧2.49％显著水平的时序检验(log-rank test)以解释两个中期分析，试验对1613个主要终点事件具有90％效力，其对应于在40个月随机化的18,000名患者的样本大小。为了允许暴露于alirocumab的足够的持续时间以供深入评估安全性和功效，试验持续直至1613个主要终点事件发生并且对所有可评估的存活患者均随访至少2年。对于主要结局，在根据性别、年龄、种族、地理区域，及从acs事件至随机化的时间而分类的亚组中检查治疗效果。至事件的时间(time-to-event)次要结局用与主要终点所用的相同方法学进行分析。对于主要的次要结局，通过使用序贯推理方法来控制总体的1类错误。构建比例性的危害回归模型以包括ldl-c及其他脂质参数的变化或绝对值。由分类变量和连续变量定义的亚群体的分析根据预先制定的统计学分析计划来进行。安全性结果通过治疗组来呈现，而不经正式推理测试。
[0149]
由3位心脏病专家、1位脂质学专家、及1位统计学家组成的独立dsmb以定期间隔来审阅中间数据以评估安全性和功效。当约50％的事件已发生时，dsmb会进行中期分析以分析无用性(对应于危险比》1.008的非结合边界)。当约75％的事件已发生时，dsmb会进行第二次中期分析以分析无用性(对应于危险比》0.951的非结合边界)和压倒性功效(危险比《0.802，其对应于主要终点的p《0.0001，其与所有亚组和区域是一致的，对包括全因死亡的次要终点的积极趋势，并且没有过度的非心血管死亡)。
[0150]
实施例3：alirocumab在患有用脂质改良疗法控制不足的高胆固醇血症的高心血管风险患者中的长期安全性及耐受性：一项随机双盲安慰剂对照研究
[0151]
引言
[0152]
进行此项研究以评估不处于ldl-c目标的处于高心血管风险的患者中alirocumab的长期安全性和耐受性。此不处于ldl-c目标的接受优化的lmt的群体代表了高风险组，其
具有充分鉴定的未满足的医学需求，该医学需求可通过将alirocumab添加至他们的ldl-c改良疗法而解决。报告了两组结果：(1)当所有患者达到一年且约25％的患者达到18个月的治疗时，进行预先指定的中期分析；和(2)当所有患者已完成研究时，进行安全性群体的最终分析。
[0153]
研究目标
[0154]
主要研究目标是评估alirocumab在患有用脂质改良疗法控制不足的高胆固醇血症的高心血管风险患者中的长期安全性和耐受性。
[0155]
次要研究目标包括评估alirocumab对与高胆固醇血症相关的多种脂质组分的效果，包括例如低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)、载脂蛋白b(apo b)、非高密度脂蛋白胆固醇(非hdl-c)、总胆固醇(总-c)、脂蛋白a(lp[a])、高密度脂蛋白胆固醇(hdl-c)、甘油三酯(tg)、和载脂蛋白a-1(apo a-1)的水平。
[0156]
研究还评估了心血管效果。
[0157]
研究设计
[0158]
这是一项随机双盲安慰剂对照的非平衡(2:1，alirocumab:安慰剂)平行组多中心多国研究，其评估了alirocumab在患有高胆固醇血症的高心血管风险患者中的长期安全性和耐受性，所述患者是在伴随或不伴随其他脂质改良疗法的情况下用最大耐受每日登记剂量的他汀类药物控制不足的。参见图2。根据hefh群体、在先mi或缺血性中风病史、他汀类药物治疗及地理区域将患者分级。处于高心血管风险的患者定义为：1)具有hefh(其可能具有或不具有chd/chd风险等同物)或2)无在先hefh诊断但具有高胆固醇血症以及确认的chd或chd风险等同物。患者必须是尽管在筛选前用最大耐受每日登记剂量的他汀类药物(伴随或不伴随以稳定剂量进行至少4周(对于非诺贝特而言为6周)的其他脂质改良疗法)进行治疗，仍为高胆固醇血的且控制不足的(即ldl-c≥70mg/dl[≥1.81mmol/l])。
[0159]
实验方案描述
[0160]
将患者随机化至每2周接受alirocumab 150mg。研究由3个时期组成：筛选、双盲治疗、及随访。筛选期的持续时间多至3周。双盲治疗期是18个月的随机化双盲研究治疗期。随访期是双盲治疗期结束后的8周的时期。
[0161]
患者的选择
[0162]
本研究设计为将约2100名患者以2:1的随机化比率随机化至如下：alirocumab约1400名患者，安慰剂约700名患者。
[0163]
满足如下标准的患者可考虑招入该研究：1)患有伴随或不伴随确认的冠心病(chd)或chd风险等同物的杂合家族性高胆固醇血症(hefh)*的患者，所述患者是在筛选拜访前(第-3周)用最大耐受稳定每日剂量的他汀类药物**(伴随或不伴随其他脂质改良疗法(lmt))至少4周控制不足的；或2)患有高胆固醇血症及确认的冠心病(chd)或chd风险等同物的患者(定义参见本技术/下文)，所述患者是在筛选拜访前(第-3周)用最大耐受稳定每日剂量的他汀类药物**(伴随或不伴随其他脂质改良疗法(lmt))至少4周控制不足的。
[0164]
*hefh的诊断必须是通过基因分型或通过临床标准来作出的。对于未经基因分型的患者而言，临床诊断可以基于who标准/荷兰脂质临床网络(dutch lipid clinical network)标准(具有》8分的得分)或simon broome注册诊断标准(具有确切fh的标准)。
[0165]
**最大耐受剂量的定义(如下任一项均是可接受的)：1)瑞舒伐他汀20mg或40mg每
日；2)阿托伐他汀40mg或80mg每日；3)辛伐他汀80mg每日(如果已经在接受此剂量》1年)；4)不能接受任何上述他汀类药物剂量的患者，应当以按照研究者的判断或考量而认为对于该患者合适的每日剂量的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀或辛伐他汀来治疗。对于采取较低的他汀类药物剂量的患者一些可接受的例子包括但不限于：采用较高剂量时的不良作用、高龄、低身体质量指数、区域实践、当地处方信息、伴随的药物、并发的病况如葡糖耐量受损/空腹血糖受损。
[0166]
记录的chd病史包括如下的一项或多项：i)急性心肌梗塞(mi)；ii)沉默型心肌梗塞；iii)不稳定型心绞痛；iv)冠状动脉重建手术程序(例如经皮冠状动脉介入[pci]或冠状动脉旁路移植手术[cabg])；和/或v)通过侵入或非侵入测试(如冠状动脉造影术、用跑步机进行的负荷试验、负荷超声心动图或核成像)诊断的临床显著的chd。
[0167]
chd风险等同物包括如下4项标准的一项或多项：i)有记录的外周动脉疾病(如下标准[a，b，或c]必须满足)：推定的动脉粥样硬化来源的当前的间歇性跛行(下肢肌肉不适，其由运动产生且可重现，并且通过10分钟内休息而得以缓解)以及任一条腿在休息时臂-踝指数《0.90，或b)由于动脉粥样硬化疾病引起的间歇性跛行病史(下肢肌肉不适，其由运动产生且可重现，并且通过10分钟内休息而得以缓解)连同一条或两条腿中的血管内手术程序或手术干预，或c)由于动脉粥样硬化疾病引起的严重肢体缺血病史连同一条或两条腿中的溶栓、血管内手术程序或手术干预；ii)有记录的先前缺血性中风伴随病灶性神经缺损，其持续超过24小时，被认为是动脉粥样硬化来源的。必须进行ct或mri以排除出血或非缺血性神经疾病；iii)有记录的中度慢性肾病(ckd)，如通过30≤egfr《60ml/min/1.73m2持续3周或更长(包括筛选拜访)所定义的；iv)已知的糖尿病史和2个或更多个其他风险因素(如下文所列)：a高血压史(确立接受抗高血压药物治疗)，b有记录的臂-踝指数≤0.90病史，c有记录的微白蛋白尿或大量白蛋白尿病史或在筛选拜访时(第-3周)浸渍片验尿分析具有》2 蛋白，d有记录的前增殖性或增殖性视网膜病变或激光治疗视网膜病的历史，e已知的过早chd(父亲或兄弟在55岁之前的chd；母亲或姐妹在65岁之前的chd)家族病史。
[0168]
根据针对杂合家族性高胆固醇血症的simon broome注册诊断标准，确定的家族性高胆固醇血症定义为：在《16岁的儿童中总-c》6.7mmol/l(260mg/dl)或ldl胆固醇高于4.0mmol/l(155mg/dl)或在成人中总-c》7.5mmol/l(290mg/dl)或ldl胆固醇高于4.9mmol/l(190mg/dl)。(治疗前或治疗中最高的水平)加患者中或在第一级亲属(父母、兄弟姐妹、子女)或在第二级亲属(祖父母、叔叔、姑舅母)的腱黄色瘤，或ldl受体突变或家族性缺乏apo b-100的基于dna的证据。
[0169]
表1
[0170][0171][0172]
根据针对杂合家族性高胆固醇血症的simon broome注册诊断标准，可能的家族性高胆固醇血症定义为：在《16岁的儿童中总-c》6.7mmol/l(260mg/dl)或ldl胆固醇高于4.0mmol/l(155mg/dl)，或在成人中总-c》7.5mmol/l(290mg/dl)或ldl胆固醇高于4.9mmol/l(190mg/dl)。(治疗前或治疗中最高的水平)和如下至少一项：在第二级亲属中低于50岁或在第一级亲属中低于60岁的心肌梗塞家族史，或成人第一或第二级亲属中》7.5mmol/l(290mg/dl)或在儿童或低于16岁的兄弟姐妹中》6.7mmol/l(260mg/dl)的升高的胆固醇的家族史。
[0173]
用于杂合家族性高胆固醇血症(hefh)的诊断的who标准(荷兰脂质网络临床标准)列于表1中。
[0174]
对满足所有上述招入标准的患者用如下排除标准进行筛选。
[0175]
与研究方法相关的排除标准为：1)没有确认的chd或chd风险等同物史，或没有基于基因分型或临床标准的hefh的诊断；2)在筛选拜访时(第-3周)ldl-c《70mg/dl(《1.81mmol/l)；3)在筛选拜访(第-3周)前和从筛选至随机化没有接受稳定剂量的lmt(包括他汀类药物)至少4周和/或非诺贝特至少6周，若适用的话；4)当前正在接受他汀类药物(其不是辛伐他汀、阿托伐他汀、或瑞舒伐他汀；5)没有每日接受或没有以登记的剂量接受辛伐他汀、阿托伐他汀、或瑞舒伐他汀；6)高于阿托伐他汀80mg，瑞舒伐他汀40mg或辛伐他汀40mg的每日剂量(接受辛伐他汀80mg超过一年的患者除外，其是适格的)；7)在筛选拜访(第-3周)前6周内或在筛选和随机化拜访之间使用非诺贝特之外的贝特类；8)使用可能影响脂质的营养制剂产品或非处方的治疗，其在筛选拜访(第-3周)前或在筛选和随机化拜访之间未以稳定剂量使用至少4周；9)在筛选和随机化拜访之间或在筛选拜访(第-3周)的4周内使用红曲米产品；10)在筛选拜访(第-3周)前2个月内接受了血浆取出法或计划接受血浆取出法的患者；11)近期(筛选拜访[第-3周]前3个月内或在筛选和随机化拜访之间)的mi、导致住院治疗的不稳定型心绞痛、不受控制的心律失常、cabg、pci、颈动脉手术或支架、脑血管意外、短暂性脑缺血发作(tia)、针对外周血管疾病的血管内手术或外科干预；12)研究期间计划经历安排的pci、cabg、颈动脉或外周血管重建；13)过去12个月内纽约心脏协会(nyha)iii或iv类心力衰竭的历史；14)在筛选拜访或随机化拜访时收缩血压》180mmhg或舒张血压》110mmhg；15)已知的出血性中风病史；16)在筛选拜访时(第-3周)年龄《18岁或法定成年年龄，以较大的为准；17)已知的活性视神经疾病史；18)在筛选拜访(第-3周)前先前未接受降胆固醇饮食指导的患者；19)已知的杂合fh病史；20)已知的pcsk9功能损失(即遗传突变或序列变异)病史；21)使用全身性皮质类固醇，除非其是用作脑垂体/肾上腺疾病的替代疗法在随机化前以稳定方案使用至少6周。注意：局部，关节内，经鼻，吸入的和眼部类固醇疗法不视为“全身性的”并且是允许的；22)使用连续的激素替代疗法，除非该疗法已经在筛选拜访(第-3周)前过往6周中已经稳定且在研究期间没有改变疗法的计划；23)过往5年内的癌症史，其中充分治疗的基底细胞皮肤癌、鳞状细胞皮肤癌、或原位宫颈癌除外；24)已知的hiv阳性史；25)状况/情况如：a)在筛选之时鉴定出的任何临床显著异常，其在研究者或任何次级研究者的判断中会妨碍研究的安全完成或约束终点评估，如主要的全身性疾病、预期寿命短的患者，b)研究者或任何次级研究者出于任何原因认为不适合本项研究的患者，例如：i)被视为不能满足特定的实验方案要求(如安排的拜访)的患者；ii)被视为不能按照研究者或患者来施用或耐受长期注射的患者；iii)研究者或任何次级研究者、药剂师、研究合作者、直接涉及实施所述实验方案的其他研究工作人员或其亲属，等等；iv)研究者认为会限制或束缚患者对研究过程的参与的实际或预计的任何其他状况(例如地理、社会
……
)的存在；26)先前在其他临床试验中用至少一剂alirocumab或任何其他抗pcsk9单克隆抗体治疗过的患者；27)在1个月或5个半衰期内(以较长者为准)接受过alirocumab训练安慰剂试剂盒之外的任何研究性药物的患者；28)在筛选期间撤回知情同意书的患者(不愿意继续的或未能回复的患者)；29)在筛选期间的实验室发现(不包括随机化实验室)：a)乙型肝炎表面抗原和/或丙型肝炎抗体的阳性测验(通过反向测验确认)，b)甘油三酯(tg)》400mg/dl(》4.52mmol/l)(允许1次重复实验室(lab))；c)有妊娠潜在可能的女性中的阳性血清或尿液妊娠检测；d)根据4变量mdrd方程式的egfr《30ml/min/1.73m2；e)hba1c》10％；f)alt或ast》3x uln(允许1次重复实验室)；g)cpk》3x uln(允许1次重复实验室)。
[0176]
与活性对比物和/或强制背景治疗相关的排除标准为：30)背景治疗的所有禁忌症或使用的警告/避免事项(酌情)，如各个国家产品标签(national product labeling)上展示的。
[0177]
与当前对alirocumab的知识相关的排除标准为：31)已知的对单克隆抗体疗法的超敏感性；32)怀孕或哺乳的女性；33)有生产可能性且未受高效避孕方法保护的女性和/或不愿意或不能进行孕检的女性。注意：有生产可能性的女性在筛选时必须具有确认阴性的血清孕检及随机化拜访时阴性的尿液孕检。他们必须在研究全程使用有效的避孕法并同意在指定的拜访时重复尿液孕检。根据“药物人体临床试验行为的非临床安全性研究指南注意事项(cpmp/ich/286/95)”，应用的避孕法必须满足高效避孕的标准。绝经后的女性必须是至少12个月无月经的。
[0178]
研究治疗
[0179]
以150mg/ml的浓度提供1ml体积的无菌alirocumab药物产品(imp)。在双盲治疗期间，每两周以1ml注射皮下施用alirocumab或安慰剂，从第0周开始持续直至最后一次注射(即第76周)，其处于双盲治疗期结束之前两周。
[0180]
如下各类药物由于其是背景治疗或潜在补救药物而被鉴定为非研究性药物产品(nimp)：他汀类药物(瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀)；胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)；胆汁酸结合多价螯合剂(sequestrant)(如消胆胺、考来替泊、考来维仑)；烟酸；非诺贝特；ω-3脂肪酸(≥1000mg每日)。
[0181]
将患者随机化以在双盲研究治疗期间接受安慰剂或是alirocumab。alirocumab:安慰剂的随机化比率为2:1。通过hefh群体(是、不是)、在先急性或沉默型mi或缺血性中风病史(有、没有)、他汀类药物治疗(阿托伐他汀40-80mg每日或瑞舒伐他汀20-40每日，对任何每日剂量的辛伐他汀，阿托伐他汀低于40mg每日或瑞舒伐他汀低于20mg每日)及地区(北美、西欧、东欧和世界其他地区)将随机化进行分级。
[0182]
伴随的药物是患者伴随本研究所接受的任何治疗(直至随访)。伴随药物在研究期间应当保持在最小限度。然而，如果这些被认为是对患者幸福所必需的且不太可能干扰imp，则由研究者裁量以稳定剂量(如果可能的话)来给予。除与本节提供的伴随药物相关的具体信息外，任何其他伴随药物会是允许的，并且会予以记录。如果患者在筛选拜访时(第-3周)具有ldl-c≥160mg/dl(4.14mmol/l)并且仅接受了他汀类药物(即没有额外的lmt)，则研究者必须报告患者没有接受第二种lmt的原因。可能影响脂质的营养制剂产品或非处方治疗仅在如下情况下是允许的：其在筛选拜访前、在筛选期过程中已以稳定剂量使用至少4周，并在双盲治疗期的前24周过程中维持。在第24周的拜访后，可以允许对这些营养制剂产品或非处方治疗的更改，但通常是应当避免的。此类营养制剂产品或非处方治疗的例子包括剂量《1000mg的ω-3脂肪酸、植物甾烷醇类，如benecol、亚麻籽油、和欧车前(psyllium)中发现的那些。
[0183]
患者在研究过程中接受最大耐受每日登记剂量的他汀类药物，伴随或不伴随其他脂质改良疗法。从筛选拜访(第-3周)直至双盲治疗期的前24周(第24周)，不应改变背景脂质改良疗法。在这段时间过程中不应发生剂量调整、中断或开始其他他汀类药物或其他脂质改良疗法，除非发生例外情况，由此极为重要的关注(包括但不限于中心实验室发布的甘油三酯预警)批准了此种改变，如根据研究者判断。
[0184]
在研究期间(包括筛选期直至随访)如下治疗是不允许的：非诺贝特之外的贝特类；红曲米产品；以及除辛伐他汀、阿托伐他汀、或瑞舒伐他汀之外的他汀类药物。
[0185]
安全性评估
[0186]
通过如下参数来评估安全性：不良事件的记录(包括判定的心血管事件)；标准实验室测试(血液学、化学和尿液分析)；肝脏指标检测(alt、ast、碱性磷酸酶[alp]、及总胆红素)；肌酸磷酸激酶(cpk)；丙型肝炎抗体(若为阳性，则用反向测试加以确认)；维生素e(α-生育酚)和其他脂溶性维生素；皮质醇(根据需要具有反射性atch水平，然后根据需要进行acth刺激测试)；性腺激素评估；心电图(ecg)；生命体征(收缩和舒张血压及心率)；体检(包括神经学检查)；色觉测试(根据需要作为更全面的眼科测试的筛选测试)。在整个研究中评估安全参数(不良事件[包括判定的心血管事件]，实验室数据，生命体征和ecg)。
[0187]
这项试验中评估的安全性终点为：心血管事件；过敏事件；注射部位的局部耐受性；其他不良事件(包括溶血性贫血)；实验室测试：尿分析，血液学(红细胞计数，红细胞分布宽度(rdw)，网织红细胞计数，血红蛋白，红细胞压积(hematocrit)，血小板，具有差示血细胞计数的白细胞计数)，标准化学品(钠，钾，氯化物，碳酸氢盐，钙，磷，尿素氮，肌酐，尿酸，总蛋白，白蛋白，ldh，γ谷氨酰转移酶[γgt])，维生素e(α生育酚)及其他脂溶性维生素，皮质醇(和根据需要的自反(reflexive)acth水平，然后是根据需要的acth刺激测试)，性腺激素评估，丙型肝炎抗体，肝指标(alt、ast、alp和总胆红素)，以及cpk；生命体征，包括心率和血压；和12导联ecg。
[0188]
结果i-预先指定的分析
[0189]
总结群体特征：
[0190]
当所有患者达到一年且约25％的患者达到18个月的治疗时，进行了预先指定的中期分析。总计2341名患者在研究中被随机化(1553名alirocumab对788名安慰剂组)。这项预先指定的分析中患者群体的基线特征示于表2中。17.7％的患者具有伴随或不伴随确认的chd或chd风险等同物的hefh。82.3％的招入的患者具有非家族性高胆固醇血症伴随确认的chd或chd风险等同物。随机化群体的大多数(90.6％)具有冠心病(chd)或chd风险等同物的历史。68.6％的患者报告有chd(参见表2)。
[0191]
与安慰剂组相比，alirocumab组中基线处的人口统计学特征、疾病特征和脂质参数是相似的。均值(sd)基线计算的ldl-c为122.4(42.2)mg/dl(3.171(1.092)mmol/l)。对于背景脂质改良疗法，1032名(44.1％)患者随机化接受高强度他汀类药物(即阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg每日)，而334名(14.3％)除他汀类药物外还在接受依折麦布(参见表2)。
[0192]
表2.基线特征
[0193][0194][0195]
除有说明外，患者的％(n)。所有患者接受最大耐受的他汀类药物
±
其他降脂质治疗。患者应当接受瑞舒伐他汀20-40mg、阿托伐他汀40-80mg每日、或辛伐他汀80mg每日，除非其不耐受和/或根据研究者的判断给出了其他剂量。高强度他汀类药物：阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg每日。
[0196]
对注射的暴露在各个治疗组中是相似的，其中值暴露为68周。在预先指定的分析的截止日，607名(25.9％)患者完成了18个月的双盲治疗期(完成了即至少76周的暴露以及第78周的拜访)，包括alirocumab组中的至少400名患者，如2期结束(end of phase 2)会谈磋商过程中与卫生监管部门(health authorities)达成的约定：alirocumab组中405名患者(26.1％)和安慰剂组中202名患者(25.6％)。
[0197]
用直至研究一般截止日期的所有数据来评估研究配置、暴露及安全性分析，并因此包括了超过第52周和直至78周或直至随访的数据。主要功效终点(第24周处)和关键次要功效终点(评估直至第52周)的最终结果提供于此第一步分析中。
[0198]
采用了总计525(22.4％)名完成了研究治疗期直至截止期(即最后一次imp注射)的随机化的患者(第76周)，并在最后一次imp注射后21天内及随机化后至少525天内实施了治疗拜访的结束(第78周)。
[0199]
在alirocumab组中，1553例中有1550例实际上接受了alirocumab。23％(n＝349)的患者完成了78周，20％(n＝311)的患者中断了治疗，而57％(n＝890)的患者仍在接受治疗。alirocumab组的itt安全性群体分别为1530和1550名患者。在安慰剂组中，所有788名患者均接受了安慰剂。这些患者的22％(n＝176)完成了78周，19％(n＝146)中断了治疗，而
59％(n＝466)仍在接受治疗。alirocumab组的itt安全性群体分别为780和788患者。
[0200]
主要功效终点
[0201]
意向治疗(itt)分析包括在治疗中(on-treatment)和治疗后(off-treatment)直至第52周收集的所有ldl-c值。基于itt群体上的mmrm模型，使用24周处的ls均值估计提供了主要终点(计算的ldl-c自基线至第24周的百分比变化)分析。alirocumab组中的146名(9.5％)患者和安慰剂组中的72(9.2％)患者在第24周处不具有计算的ldl-c值。这些缺失的值通过mmrm模型而考虑在内。
[0202]
alirocumab组(n＝1530；ls均值对基线-61.0％)与安慰剂组(n＝780；ls均值对基线0.8％)相比，观察到了ldl-c的百分比变化自基线至第24周的统计学显著的降低(对安慰剂组的ls均值差异为-61.9％，p《0.0001)。
[0203]
在alirocumab组中，从第4周至第52周观察到了一贯的自基线的ldl-c降低(参见图3)。达到了低于70mg/dl的计算的ldl-c的非常高心血管风险患者或达到了低于100mg/dl的计算的ldl-c的高心血管风险患者的比例在alirocumab组中为80.7％而在安慰剂组中为8.5％(p《0.001)。达到了低于70mg/dl的计算的ldl-c的患者(无论风险如何)的比例在alirocumab组中为79.3％而在安慰剂组中为8.0％(p《0.001)。
[0204]
在24周处alirocumab组相对于安慰剂组还表现出非hdl-c、apob和lp(a)水平的显著降低(参见图5)。
[0205]
总结安全结果：
[0206]
在预先指定的分析之时，经历了治疗紧急不良事件(teae)、严重(teae)和导致治疗中断的(teae)的患者的百分比在各治疗组之间是相似的。
[0207]
两个治疗组(≥10％)中最频繁报告的soc是“感染和侵袭(infestation)”(alirocumab组中45.5％对安慰剂组中46.1％)，“肌肉骨骼及结缔组织病症”(alirocumab组中27.2％对安慰剂组中28.6％)、“肠胃病症”(alirocumab组中18.6％对安慰剂组中18.8％)、“神经系统病症”(alirocumab组中17.0％对安慰剂组中17.8％)、“一般病症和施用部位病况”(alirocumab组中15.4％对安慰剂组中17％)、“损伤、中毒和手术程序并发症”(alirocumab组中13.4％对安慰剂组中14.2％)和“呼吸、胸和纵膈病症”(alirocumab组中11.0％组对安慰剂组中10.9％)。
[0208]
在teae频率上未观察到显著的不平衡(表3)。如下teae是任何治疗组中最频繁报告的(在任何组中≥5％)：鼻咽炎(alirocumab组中12.6％对安慰剂组中12.7％)、上呼吸道感染(7.0％对8.0％)、注射部位反应(5.7％对4.3％)、流感(5.4％对5.5％)、腹泻(5.3％对5.1％)、尿路感染(5.2％对6.2％)、支气管炎(5.2％对4.7％)和头痛(4.8％对5.6％)。
[0209]
表3.不良事件概貌总览：治疗紧急不良事件
–
安全性群体(在预先指定的分析之时)
[0210][0211]
n(％)＝具有至少一个teae的患者数量和百分比
[0212]
在研究过程中报告了19例死亡(alirocumab组中11例(0.7％)对安慰剂组中8例(1.0％))。聚焦于致死的teae，alirocumab组中报告了7例(0.5％)死亡，对安慰剂组中报告了8例(1.0％)死亡。每次判定，在两个治疗组中的主要死亡原因都是心血管性的(在teae期间在alirocumab组中5例(0.3％)心血管死亡对安慰剂组中5例(0.6％)心血管死亡)。
[0213]
94名具有治疗紧急心血管事件的患者得到了积极判定(alirocumab组中4.0％对安慰剂组中4.1％)。表4根据判定总结了任何心血管teae。表5使用cvot(odyssey outcomes)研究的主要终点总结了判定的心血管teae(即chd死亡、非致死性mi、致死和非致死性缺血性中风、需要住院治疗的不稳定型心绞痛)。
[0214]
需注意，数据库闭锁之时，判定进程仍在继续进行。
[0215]
表4.根据判定的心血管teae的总结
–
安全性群体
[0216]
(在预先指定的分析之时)
[0217][0218]
表5.根据判定的心血管teae(cvot研究主要终点)的总结
–
安全性群体(在预先指定的分析之时)
[0219][0220]
在cox模型事后分析中，判定的主要心血管事件(心脏性死亡、心肌梗塞、缺血性中风、和需要住院治疗的不稳定型心绞痛)的比率在alirocumab组中为1.4％对在安慰剂组中为3.0％(标称的p＝0.0089)，危险比(hr)＝0.46(95％ci:0.26至0.82)(参见图4)。
[0221]
总的来看，来自此研究的中期安全性分析显示了alirocumab组中判定的主要心血管事件比安慰剂组更少。具体而言，alirocumab组比安慰剂组的判定的主要cv事件(心脏性死亡，心肌梗塞，中风和需要住院治疗的不稳定型心绞痛)约低50％的比率(1.4％对3.0％，p《0.01)(参见表5)。
[0222]
本发明不意欲通过此处所述的具体实施方案来限制范围。实际上，基于前文的描述和附图，除本文所述之外的对本发明的各种改良对本领域技术人员而言会是明显的。此类改良意在落入所附的权利要求书的范围内。
[0223]
预先指定的分析的总体总结
[0224]
本文所述的odyssey long term研究是最大和最长期的pcsk9抑制剂双盲研究。当前的分析提供了约1900名患者-双盲患者暴露于alirocumab 150mg q2w的年数。在接受最大耐受的他汀类药物
±
其他降脂质治疗的高cv风险患者中进行了如下的观察：1)自我施用的alirocumab治疗与安慰剂相比在第24周产生了显著更大的ldl-c降低(ls均值差
–
61.9％)；2)79％的alirocumab患者在第24周达到了《0.81mmol/l(70mg/dl)的ldl-c目标(无论风险如何)；81％的高风险和非常高风险患者达到了他们的ldl-c目标(分别为《100mg/dl和《70mg/dl)；3)使用alirocumab在第52周达到了1.4mmol/l(53.1mg/dl)的均值ldl-c水平；4)在事后分析中，在alirocumab组中相比安慰剂组观察到了更低比率的判定的主要cv事件；5)在alirocumab组和安慰剂组中teae以相似的频率发生；6)分别在4.0％和4.4％的alirocumab和安慰剂患者中阳性判定了治疗紧急性心血管(cv)事件；及7)在事后分析中，在alirocumab组中相比安慰剂组观察到了更低比率的判定的主要cv事件(hr＝0.46，p《0.01)。
[0225]
结果ii
–
最终安全性分析
[0226]
虽然在预先指定的中期分析的时间处完成了所有的主要和次要功效终点，但研究继续直至完成，这允许对完全的安全性群体进行分析：
[0227]
总结安全性群体特征：
[0228]
安全性分析中包括的2338名患者(alirocumab组中1550名和安慰剂组中788名)中的均值研究药物暴露为70周，其提供了2061名患者-暴露于每两周的alirocumab 150mg的
年数。对研究治疗的总体均值依从性(即患者按照计划的给药方案接受他们的注射的天数的百分比)在alirocumab组及安慰剂组在分别为98.0％和97.6％。安全性群体中随访的均值持续时间(无论治疗依从性如何)为80.9周(对于alirocumab)和80.1周(对于安慰剂)。研究治疗中断率为28％(对于alirocumab)和25％(对于安慰剂)。
[0229]
安全性
[0230]
在两个治疗组中有相似百分比的患者经历了治疗紧急性不良事件(alirocumab 81％对安慰剂83％)(表6)。导致研究药物中断的治疗紧急性不良事件在7.2％的alirocumab患者和5.8％的安慰剂患者中发生。关于具体的不良事件，alirocumab组和安慰剂组之间存在如下比率上的差异：注射部位反应(分别为5.9％对4.2％)、肌痛(分别为5.4％对2.9％)、神经认知事件(分别为1.2％对0.5％)、及眼科事件(分别为2.9％对1.9％；表6)。
[0231]
在alirocumab患者中，575人(总体的38％)具有两个连续的计算出的低于25mg/dl的ldl胆固醇水平。这些患者中的治疗紧急性不良事件的比率与总alirocumab组中的那些是相当的。
[0232]
心血管事件
[0233]
阳性判定的心血管治疗紧急性不良事件分别在4.6％和5.1％的alirocumab和安慰剂患者中发生(表6)。在进行中odyssey outcomes试验中，在使用预先指定的主要终点(冠心病死亡，心肌梗塞，缺血性中风、或需要住院治疗的不稳定型心绞痛)的事后分析中，在alirocumab组(1550名患者中有27人，1.7％)中相比安慰剂组(788名患者中有26人，3.3％；危险比0.52；95％ci，0.31至0.90；标称的p《0.01)观察到了更低比率的判定的主要不良心脏事件(表3)。累积发生率曲线随时间逐渐偏离(图6)。当所有判定的心血管事件都包括在内时(加上需要住院治疗的充血性心力衰竭和缺血驱动的冠状动脉重建)，组间差异是不显著的(表6)。
[0234]
表6.感兴趣的ae及安全性实验室值(安全性分析)
[0235][0236][0237]
用fisher精确检验算出且未针对多重性(multiplicity)调整的p值。仅出于描述目的提供。
[0238]
总体总结
[0239]
在第24周，alirocumab组和安慰剂组之间在计算出的均值ldl胆固醇自基线的百
分比变化上的差异为-62％(p《0.0001)；在78周治疗效果保持一致，其中alirocumab对安慰剂其ldl-c自基线有56降低(p《0.001)。alirocumab组和安慰剂组之间在如下的比率上有差异：注射部位反应(分别为5.9％对4.2％)、肌痛(分别为5.4％对2.9％)、神经认知事件(分别为1.2％对0.5％)、及眼科事件(分别为2.9％对1.9％)。在使用冠心病死亡、心肌梗塞、缺血性中风或需要住院治疗的不稳定型心绞痛的终点复合体的事后安全性分析中，以alirocumab见到心血管事件的显著降低，其中在2341名患者的80周随访中主要心血管事件风险有48％降低。
[0240]
实施例4：5项安慰剂对照的3期临床试验的汇总分析中alirocumab的长期安全性和耐受性
[0241]
odyssey试验评估了皮下alirocumab在一个或多个具有极高的未满足需求的患者组中的潜力。一个这样的群体是具有杂合家族性高胆固醇血症(hefh，一种遗传形式的高胆固醇)的患者；odyssey fh i、fh ii和high fh单独聚焦于这个组中的患者。hefh是一种脂质代谢的遗传病症，其使人预先倾向于高ldl-c和过早的严重心血管疾病(cvd)。第二个群体是具有高或非常高的心血管(cv)风险的患者；odyssey combo i、combo ii、options i、options ii和long term聚焦于这些患者。第三个群体是具有他汀类药物不耐受史的患者；odyssey alternative包括了具有不耐受他汀类药物史且处于中等至非常高的cv风险的患者。
[0242]
这9个odyssey试验连同odyssey mono试验(探索alirocumab在没有任何其他脂质改良疗法下的效果)，涵盖了超过5000名患者，其在双盲试验中接受24-104周的研究。试验评价了两个不同的给药方案：每两周150毫克(mg)或每两周75mg增加至150mg(如果需要这么做来达到实验方案指定的ldl-c目标的话)。75mg和150mg剂量用单一的、自我施用的1毫升(ml)注射来递送。在这些试验的每一个中，将alirocumab与安慰剂或依折麦布进行比较；因此，这些试验可以分组为安慰剂对照试验和依折麦布对照试验。
[0243]
判定的心血管事件
[0244]
在所有3期研究中，由临床事件委员会来判定从随机化之时直至随访所发生的怀疑的cv事件和所有死亡。对来自5个安慰剂对照试验的汇总数据进行判定的事件的分析。此来自汇总的安慰剂对照研究的数据的分析提供于下文，其主要焦点在于mace事件(chd死亡、非致死性mi、致死或非致死性缺血性中风、及需要住院治疗的不稳定型心绞痛)。mace复合终点通常被视为用于评估心血管结局的最合适且最严格的终点，并且其为outcomes研究的主要终点(实施例2)。
[0245]
3期安慰剂对照汇总组合了来自odyssey程序的5项试验：lts11717、fh i、fh ii、high fh、combo i。lts11717详细描述于上文实施例3中。fhi、fhii、和high fh的设计及基本原理详细描述于kastelein等,cardiovasc drugs ther.2014；28(3):281-289中。combo i的设计及基本原理详细描述于colhoun等,bmc cardiovasc disord.2014；14:121中。这些出版物在此通过提述以其整体并入。
[0246]
在3期安慰剂对照汇总中，判定的复合mace终点发生于alirocumab组(n＝2318)中的35名(1.5％)患者中以及安慰剂组(n＝1174)中的27名(2.3％)患者中。alirocumab组和安慰剂组中的发生率(每100名患者-年)分别为1.3和1.9，危险比hr(95％ci):0.65(0.40-1.08)。
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在最大的安慰剂对照研究long term(lts11717)中，判定的mace复合事件发生于alirocumab组(n＝2318)中的22名(1.4％)患者中以及安慰剂组的24名(3.0％)患者中(hr:0.46[0.26-0.82])(也参见实施例3)。在其他安慰剂对照研究中，观察到了低数目的mace事件，其导致可变的hr估计。对到达第一次mace终点的时间的kaplan-meier估计示于图7中(数据在teae期删失(censored)；研究治疗的最后一次注射 70天)。
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总结
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总体上，在3期研究的安慰剂对照的汇总中，当与安慰剂组相比时在alirocumab组中观察到了趋向mace事件减少的趋势，其中hr为0.65(95％ci:0.40-1.08)，且尤其是在最大(n＝2338)和最长(多至18个月)的单个研究long term中，其具有0.46的hr(95％ci:0.26-0.82)。大多数判定的和确证的cv事件为血管重建且不包含在mace终点中。全球的血管重建的临床标准各不相同，并且可能的是这些病例中的许多反映了在临床研究的语境下对先前疾病的更大关注。