用于冷冻消融导管的新型分流歧管的制作方法

用于冷冻消融导管的新型分流歧管
1.相关申请的交叉引用
2.本技术要求于2020年8月14日提交的且题为“novel flow manifold for cryoablation catheter(用于冷冻消融导管的新型分流歧管)”的美国临时专利申请第63/065,892号的优先权。
3.背景
1.发明领域
4.本发明的实施例涉及冷冻手术，并且更具体地涉及用于治疗心脏疾病的冷冻消融系统和导管。
5.2.相关技术的描述
6.心房扑动和心房颤动是其中心脏的左心房或右心房不正常跳动的心脏疾病。心房扑动是心房跳动非常快、但仍然均匀的一种疾病。心房颤动是心房跳动非常快但不均匀的一种疾病。
7.这些疾病通常由心房壁的某个部分的异常电性(electrical behavior)引起。心房的某些部位或附近结构(例如肺静脉)可能在其对控制心脏收缩的电信号的产生或传导上失败，形成异常的电信号，导致心房在由正常的级联电脉冲引起的正常收缩之间收缩。例如，这可以由被称为异位病灶的缺血组织的斑点引起，或者由肺静脉中的电活性纤维引起。
8.室性心动过速(vt)是一种由心室中不适当的电活动引起的有规律且快速的心率。在室性心动过速中，心室中的异常电信号导致心脏跳动快于正常速率，通常每分钟跳动100次或更多次，与上面的腔室(upper chambers)不同步。当这种情况发生时，因为腔室跳动得太快或彼此不同步，以至于腔室没有时间进行适当地充盈，所以心脏可能无法将足够的血液泵送到身体和肺部。因此，vt可能导致心脏骤停，并可能变成心室颤动。
9.室性早搏(pvcs)是另一种与心室相关的心脏病状。pvcs是从一个心室开始的额外心跳。这些额外心跳打乱了正常的心律，有时会使人感到扑动或停止跳动。pvcs(尤其是当出现另一种心脏病状时)会导致更严重的心脏事件。
10.在上述各种心脏病状中，心房颤动是最常见的类型之一。心房颤动未得到治疗会导致许多不良后果，包括心悸、呼吸短促、虚弱和通常身体血流不畅。
11.各种技术被用来治疗心房颤动。一种治疗af的技术是肺静脉隔离(pvi)。pvi通过在肺静脉周围造成损伤(lesions)来进行。pvi用于阻挡错误或异常的电信号。
12.然而，进行pvi的一个挑战是获得肺静脉的持久或永久隔离。各种研究都强调了这一缺点。在一项长期随访研究中，研究了初次隔离后的肺静脉重新连接率，161例患者中有53％没有af。在66例患者中，对重复心律失常进行了重复消融。肺静脉重新连接率高达94％(66例患者中有62例)。(ouyang f,tilz r,chun j等人，long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation:lessons from a 5-year follow-up(在阵发性心房颤动中导管消融的长期结果：5年随访的经验教训)，circulation，2010年；122:2368-77)。
13.一些pvi治疗不持久的一个原因是因为肺静脉(或电)重新连接的现象。(sawhney n,anousheh r,chen wc等人，five-year outcomes after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation(节段性肺静脉隔离治疗阵发性心房颤动后的五年结果)，am j cardiol，2009年；104:366-72)(callans dj,gerstenfeld ep,dixit s等人，efficacy of repeat pulmonary vein isolation procedures in patients with recurrent atrial fibrillation(反复肺静脉隔离术治疗复发性心房颤动患者的疗效)，j cardiovasc electrophysiol，2004年；15：1050-5)(verma a,kilicaslan f,pisano e等人，response of atrial fibrillation to pulmonary vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary vein conduction(心房颤动对肺静脉窦隔离的反应与肺静脉传导的恢复和延迟直接相关)，circulation，2005年；112:627-35)。
14.肺静脉重新连接可能归因于静脉的间隙和不完全或不连续的隔离。(bunch tj,cutler mj.is pulmonary vein isolation still the cornerstone in atrial fibrillation ablation？(肺静脉隔离仍然是心房颤动消融的基石吗？)，j thorac dis.2015年2月；7(2)：132-41)。不完全隔离是由于环绕损伤内的残余间隙或缺乏透壁损伤造成的。(mcgann cj,kholmovski eg,oakes rs等人，new magnetic resonance imaging-based method for defining the extent of left atrial wall injury after the ablation of atrial fibrillation(用于在心房颤动消融后界定左心房壁损害程度的基于磁共振成像的新方法)，j am coll cardiol，2008年；52:1263-71。)(ranjan r,kato r,zviman mm等人.gaps in the ablation line as a potential cause of recovery from electrical isolation and their visualization using mri(作为电隔离恢复的潜在原因的消融线中的间隙及使用mri对其进行可视化)，circ arrhythm electrophysiol，2011年；4:279-86)。
15.此外，消融后af的早期复发可能是不完全肺静脉隔离的早期标志。这得到了对12名患者的研究的支持，这些患者在射频消融失败后接受了迷宫手术。值得注意的是，心肌活检显示重新连接的肺静脉中有解剖间隙和/或非透壁损伤。(kowalski m,grimes mm,perez fj等人，histopathologic characterization of chronic radiofrequency ablation lesions for pulmonary vein isolation(肺静脉隔离用慢性射频消融损伤的组织病理学特征)，j am coll cardiol，2012年；59:930-8)。
16.一项犬类研究进一步支持了这一点，该研究证实了心内膜传导阻滞，并且在消融线内使用mri确认了术后间隙。长期随访数据表明，那些经mri确认存在间隙的肺静脉更有可能随症状复发而重新电连接。(ranjan r,kato r,zviman mm等人，gaps in the ablation line as potential cause of recovery from electrical isolation and their visualization using mri(作为电隔离恢复的潜在原因的消融线中的间隙及使用mri对其进行可视化)，circ arrhythm electrophysiol，2011年；4:279-86)。
17.解决上述问题的各种尝试包括结合环肺静脉隔离术(cpvi)进行线性消融。例如，一项研究在阵发性af患者的前瞻性随机对照研究中比较了cpvi与额外线性消融和cpvi的临床结果。本研究纳入了100例接受射频周向消融(rfca)的阵发性af患者(男性75.0％，56.4
±
11.6岁)，并将其随机分配到cpvi组(n＝50)或导管dallas损伤组(cpvi，后部盒形损
伤和前部线性消融，n＝50)。导管dallas损伤组比cpvi组需要更长的手术时间(190.3
±
46.3相对于161.1
±
30.3min，p《0.001)和消融时间(5345.4
±
1676.4相对于4027.2
±
878.0s，p《0.001)。导管dallas损伤组中的完全双向传导阻滞率为68.0％，cpvi组为100％。导管dallas损伤组(0％)和cpvi组(4％，p＝0.157)之间的手术相关并发症发生率没有显著差异。在16.3
±
4.0个月的随访中，无论线性消融后是否完全实现了双向传导阻滞，两组之间的临床复发率没有显著差异。(kim等人，linear ablation in addition to circumferential pulmonary vein isolation(dallas lesion set)does not improve clinical outcome in patients with paroxysmal atrial fibrillation:aprospective randomized study(除了环肺静脉隔离(dallas损伤集)外，线性消融并不能改善阵发性房颤患者的临床结果：一项前瞻性随机研究)，europace，2015年3月；17(3):388-95)。
18.因此，鉴于上述参考研究，在静脉入口周围增加更多消融点，和/或试图通过使用逐点消融来增加线性损伤，似乎不是防止沿着环绕损伤的间隙的最佳解决方案。此外，添加多个点和线会不期望地增加手术时间。
19.鉴于上述缺点，包括柔性冷冻探针或冷冻导管、双极rf导管、单极rf导管(使用在患者的皮肤上的接地贴片(ground patches))、微波导管、激光导管以及超声导管的各种消融导管已经被提议用于损伤的形成。例如，授予ormsby的美国专利第6,190,382号和授予feld的美国专利第6,941,953号描述了用于消融心脏组织的rf消融导管。这些方法是有吸引力的，因为这些方法是微创的并且可以在跳动的心脏上进行。但是，这些方法具有低成功率。该低成功率可能是由于不完整的损伤形成导致的。完全透壁损伤需要确保引起心房颤动的电脉冲与心房的剩余部分完全隔离，并且用心脏跳动手术是难以实现这一点的。
20.因此，外科医生面临的挑战是沿着正确的组织轮廓放置导管/探针，使得探针与组织完全接触。由于手术的性质和必须产生损伤的解剖位置，导管必须足够柔性和可调节，使得它们能够匹配待消融的组织的形状和轮廓。
21.授予cox等人的美国专利第6,161,543号和8,177,780号中，描述了有延展性的和柔性的冷冻探针。所描述的探针具有可延展轴。在实施例中，可延展金属棒与聚合物被共挤出以形成轴。有延展性的杆允许使用者将轴塑性变形为所需的形状，使得末端(tip)可以到达要消融的组织。
22.颁布给potocky等人的美国专利第5,108,390号公开了高度柔性的冷冻探针，该冷冻探针可以穿过血管并且进入心脏中而没有除了血管本身之外的外部引导物。
23.然而，上述一些装置的挑战是沿着解剖表面进行连续接触，从而可产生连续损伤。由于目标组织的轮廓和形状因其在体内的位置而变化，还由于患者之间解剖结构的变化，加剧了这一挑战。因此，不同的治疗程序和患者解剖结构需要设计和使用不同的导管。另一个挑战是能够在原位调整导管的形状，以解决解剖结构等方面的这些变化。
24.上述一些装置的另外的挑战是在设备的内部冷却/加热元件和设备的外部护套/套管之间的高效热传导，即冷却/热传递。因此，冷冻和加热温度可能需要有效地传输到待消融的组织。
25.因此，需要改进的方法和系统来提供微创的、可调节形状的、安全的和有效的组织低温冷却。这些改进的系统包括改进的装置和方法，以在目标组织中形成连续损伤，而不管被治疗的疾病和患者解剖结构的变化。
26.还需要一种改进的装置和方法来治疗af、心房扑动和vt，并在心脏的各个腔室内实现更完全、持久和安全的电信号隔离，包括肺静脉隔离。
27.概述
28.本发明实施例是用于在目标组织中产生损伤的消融装置，其具有手柄、从手柄延伸的柔性长形轴和远侧消融部分。远侧消融部分包括冷冻剂分流歧管(flow manifold)，冷冻剂分流歧管在插入物主体和管状套管之间限定多个流体路径。冷冻剂通过多个流体路径循环，以在目标组织中产生损伤。
29.在实施例中，插入物主体具有多边形横截面，使得多个流体路径限定在插入物主体的侧部(side)和套管的内腔之间。可选地，插入物主体的侧部可以沿着其圆周变化，使得平坦侧部被弓形或弯曲侧部分开，分别对应于相对高冷冻剂流速和低冷冻剂流速的流体路径。不打算局限于理论，变化的几何形状和流体路径用于增加湍流，提升冷却功率效率。
30.在实施例中，手柄包括致动器组件，以基于致动器构件被医生操纵的相应量，使导管轴弯曲的角度范围为从0到180或更大。
31.在实施例中，手柄包括摩擦制动组件，医生启动该摩擦制动组件以将导管弯曲锁定或设置在期望的角度。制动器是可释放的，之后可以根据需要调节轴角度。
32.在实施例中，一种方法包括将导管的远侧消融部分推进到心脏的心室中，将轴弯曲到120至180度范围内的目标角度，将轴锁定在目标角度；将远侧消融部分抵靠目标组织放置，并使冷冻剂循环通过远侧消融部分的分流歧管中的多个流体路径，以在目标组织中产生损伤。
33.本发明的实施例的描述、目的和优点从后续的详细描述连同所附附图将变得明显。
34.附图简述
35.现在将参考附图，结合各种实施例来描述本技术的上述方面以及其他特征、方面和优点。然而，图示的实施例仅仅是示例，而不是限制性的。在整个附图中，相似的符号通常标识相似的部件，除非上下文另有规定。注意，以下附图的相对尺寸可能没有按比例绘制。
36.图1图示了典型的冷冻剂相图；
37.图2是低温冷却系统的示意图；
38.图3是对应于图2所示系统的冷冻剂相图，其中冷冻剂是n2；
39.图4提供了总结了图2的冷却系统的各方面的流程图；
40.图5a是根据本发明的实施例的冷冻消融导管的透视图；
41.图5b是沿图5a中的线5b-5b截取的横截面图；
42.图6是根据本发明的实施例的包括冷冻消融导管的冷冻消融系统的图示；
43.图7是图6所示的冷冻消融导管的远侧段的放大透视图；
44.图8是具有柔性远侧治疗段的冷冻消融导管的另一个实施例的透视图；
45.图9a是沿着图8中的线9a-9a截取的图8中所示的导管的实施例的横截面图；
46.图9b是图9a中所示的多层管中的一个的放大视图；
47.图9c是冷冻消融导管的另一个实施例的横截面图；
48.图10a是图8所示的导管的实施例的局部截面图；
49.图10b是管元件的近端和图8中所示的导管的实施例的中间段的远端的局部分解
图；
50.图11是具有柔性远侧治疗段的冷冻消融导管的另一个实施例的透视图；
51.图12是图11所示的远侧段的一部分的放大视图；
52.图13是沿着图12的线13-13截取的图12中所示的导管的横截面图；
53.图14-图15图示了图11所示导管的远侧段从外鞘构件的顺序展开；
54.图16-图22被故意省略；
55.图24是冷冻消融导管的另一实施例的侧视图；
56.图25是沿着图24的线25-25截取的图24中所示的导管的横截面图；
57.图26是图25所示的一个多层冷冻剂递送/返回管的放大视图；
58.图27是图24所示导管的远侧区域的纵向剖视图；
59.图28是沿着图27的线28-28截取的图27中所示的导管的横截面图；
60.图29是图27所示的插入物的透视图；
61.图30是图24所示的导管的远侧区域的另一个纵向剖视图；
62.图31a示出了根据本发明实施例的用于消融导管的手柄的侧视图；
63.图31b图示了根据本发明实施例的手柄启动时导管轴的180度弯曲；
64.图32a示出了图31a中所示的手柄的侧视图，其中外部被移除；
65.图32b示出了图31a所示的手柄的一部分的横截面；
66.图33是根据本发明的实施例的各种损伤的位置以及心脏的图示；
67.图34是进入心脏的血管内导管的实施例的图示；
68.图35-图36是根据本发明的实施例将冷冻消融导管的远侧段抵靠左心房内的心内膜壁放置的程序的图示，该程序限定了左上肺静脉入口和左下肺静脉入口；
69.图37-图38是根据本发明的实施例将冷冻消融导管的远侧段抵靠左心房内的心内膜壁放置的程序的示意图，该程序限定了右上肺静脉入口和右下肺静脉入口。
70.图39-图40图示了根据本发明的实施例的用于产生盒形损伤的方法，其中附图描绘了从患者背部观察的左心房；
71.图41是示出了根据本发明的实施例在左心房中产生包围多个pv的盒形损伤的方法的流程图；
72.图42是显示二尖瓣电活动的心脏的图示；
73.图43a描绘了根据本发明的实施例的中断二尖瓣电活动的损伤的形成；
74.图43b描绘了根据本发明的实施例的中断二尖瓣电活动的损伤的形成；
75.图44是示出了根据本发明实施例在左心房中产生包围多个pv的盒形损伤和中断二尖瓣电活动的损伤的方法的流程图；
76.图45描绘了根据本发明实施例的中断右心房中的电活动的损伤的形成；以及
77.图46是示出了根据本发明实施例的在左心室或右心室中产生损伤的方法的流程图。
78.详细描述
79.应理解，由于对于描述的本发明的实施例可以进行各种改变或修改并且等同物可以被替换而不脱离本发明的实施例的精神和范围，因此本文所描述的本发明的实施例不限于本文所陈述的特定变型。在阅读本公开内容之后对本领域技术人员来说将明显的是，本
文所描述和示出的各个实施例中的每个具有分立的部件和特征，这些部件和特征可在不脱离本发明的实施例的范围或精神的情况下与其它若干实施例中的任一个的特征容易地分离或组合。此外，可以进行许多修改以使特定的情况、材料、物质的组成、过程、过程行动或步骤适应于本发明实施例的目的、精神或范围。所有这样的修改旨在落入本文提出的权利要求的范围内。
80.此外，尽管方法可以以特定次序在附图中描绘或在说明书中描述，但是这些方法不需要以所示的特定次序或按顺序来执行，并且不需要执行所有方法来获得期望的结果。未被描绘或描述的其他方法可以被结合到示例方法和过程中。例如，一个或更多个附加方法可在描述的任何方法之前、之后、同时或其间执行。此外，在其他实施方式中，这些方法可以被重新排列或重新排序。而且，以上所描述实施方式中的各种系统部件的分离不应被理解为在所有实施方式中要求该种分离，并且应被理解为通常可将所描述的部件和系统一起整合在单个产品中或者包装成多个产品。另外，其他实施方式在本公开的范围内。
81.除非另外特别说明或者在所用于的上下文中以其他方式被理解，否则条件措词，诸如“可(can)”、“可(could)”、“可以(might)”或“可以(may)”通常旨在表达某些实施例包括或不包括某些特征、元件和/或步骤。因此，此类条件措辞通常并非意图以任意方式暗示一个或更多个实施例所需的特征、元件和/或步骤。
82.除非另有特别说明，否则诸如短语“x、y和z中的至少一个”的连接语言在所用于的上下文中通常被理解为传达项目、术语等可以是x、y或z。因此，这种连接语言通常不意图暗示某些实施例需要x中的至少一个、y中的至少一个和z中的至少一个存在。
83.对单个项目的引用，包括存在复数个相同项目的可能性。更具体地，如本文和所附的权利要求中使用的，单数形式“一(a)”、“一(an)”、“所述(said)”和“该(the)”包括复数指示物，除非上下文清楚地另外指明。还要注意，权利要求可被设计为排除了任何可选要素。因而，该声明旨在充当用于这种排他性术语如“仅仅”“只”以及与权利要求要素的列举有关的类似术语的使用或者“否定”限制的使用的先行基础。
84.应理解，当元件被提及为“连接”或“联接”到另一元件时，它可以直接连接或联接到另一元件，或者可以存在中间元件。相反，如果元件被提及为“直接连接”或“直接联接”到另一个元件时，不存在中间元件。
85.还应理解的是，尽管术语第一、第二等在本文可用于描述各个元件，但这些元件不应被这些术语限制。这些术语只是用来将一个元件与另一个区分开。因此，第一元件可以被称为第二元件，而不脱离本发明的教导。
86.本文使用的程度语言，例如术语“大约”、“约”、“大致”和“基本上”，表示接近所述值、量或特性的值、量或特性，其仍然执行期望的功能或实现期望的结果。例如，术语“大约”、“约”、“大致”和“基本上”可以指小于或等于所述量的10％、小于或等于所述量的5％、小于或等于所述量的1％、小于或等于所述量的0.1％以及小于或等于所述量的0.01％的量。如果所述量是0(例如，无，没有)，上述范围可以是特定范围，并且不在该值的特定百分比内。此外，数值范围包括界定范围的数字，并且本文提供的任何单个值可以作为包括本文提供的其他单个值的范围的端点。例如，诸如1、2、3、8、9和10的一组值也是1-10、1-8、3-9等的数字范围的公开。
87.已经结合附图描述了一些实施例。附图是按比例绘制的，但是这种比例不应该是
transitions and critical phenomena(牛津大学科学出版物，1971年)中更充分地被描述，其整个公开内容出于所有目的通过引用以其整体并入本文。
99.在本发明的实施例中，对比压力p固定在约为一的恒定值，并且因此在临近临界压力的固定的物理压力处，同时对比温度t随着施加至该设备的热载荷而变化。如果对比压力p是通过系统工程设置的恒量，那么对比摩尔体积v是对比温度t的精确函数。
100.在本发明的其他实施例中，操作压力p可以被调整，使得在设备的温度t的变化过程中，v保持低于某一最大值，在该最大值处将导致汽塞状况。通常希望将p保持在最低值，在该最低值处这是可靠的，因为提高压力以实现p的更高值可能涉及更复杂和更昂贵的压缩机的使用，从而导致整个装置支撑系统的更昂贵的采购和维护以及更低的总体冷却效率。
101.对于v的条件以复杂的方式取决于体积流率dv/dt、液相和气相的热容量、以及例如在液体和蒸汽两者中的导热系数、粘性等的输送性质。该精确关系不是在封闭形式中用代数方法得到，但是可以通过整合描述冷却设备内的质量和热量输送的模型方程来数值地确定。从概念上讲，当末端(或用于输送冷冻剂和冷却组织的其它设备结构)的加热速率产生气相时，就会发生汽塞。与蒸汽的流率乘以蒸汽的热容量除以蒸汽的摩尔体积成比例的该气相的冷却能力不能够跟上对末端的加热速率。当这发生时，为了吸收在冷冻剂流中通过液相转变为蒸汽的多余热量，越来越多的气相形成。这形成了液体转变成气相来填充末端的逃逸条件，并且由于在流入末端中的热量迅速增加其温度和压力时导致该气相的大的压力，因此所有冷冻剂流有效地停止。该状况被称为“汽塞”。
102.根据本发明的一个实施例，液相和气相的摩尔体积基本相同。冷却能力处于临界点，并且冷却系统避免了汽塞。另外，在稍微低于临界点的条件下，该装置也可以避免汽塞。
103.冷冻消融系统
104.图2提供了在一个实施例中用于低温系统的结构布置的示意图，并且图3提供了说明当图2的系统被操作时由冷冻剂采取的热力学路径的相图。在两个图中有圆圈的数字标识符相对应，使得在图2中指示了达到沿着热力学路径确定的操作点的物理定位。以下的描述因此在描述冷却流的物理方面和热力学方面时有时会同时参考图2的结构图和图3的相图。
105.为了说明的目的，图2和图3都具体参考氮冷冻剂，但是这不意图是限制性的。本发明实施例可以更一般地与任何合适的冷冻剂一起使用，例如，诸如氩、氖、氦、氢和氧。
106.在图3中，液-气相线用参考标号256标识，并且被冷冻剂遵循的热力学路径用参考标号258标识。
107.低温发生器246用于以超过冷冻剂在其出口处的临界点压力pc的压力(在图2和图3中用标号
①
表示)供应冷冻剂。虽然压力接近临界点压力pc是有利的，但是冷却循环一般可以在相图中具有高于或稍微低于pc的压力的任意点处开始。当初始压力接近临界点压力pc时，本文描述的过程的冷却效率一般较大，使得在较高的压力处可以有增加的能量需求以实现所需的流动。因此，实施例有时可以包含各种较高的上部边界压力，但是一般在接近临界点处开始，例如在0.8和1.2倍的pc之间，并且在一个实施例中，在约0.85倍的pc处开始。
108.如本文使用的，术语“近临界”指的是接近液体-蒸汽临界点。该术语的使用相当于“接近临界点”并且其是这样一种区域：其中液体-蒸汽系统充分接近于临界点、其中流体的
动态粘度接近于正常气体的动态粘度并且远小于液体的动态粘度；另外，同时流体的密度接近于正常液态的密度。近临界流体的热容量甚至比其液相的热容量更大。气体状粘度、液体状密度和非常大的热容量的组合使得近临界流体是非常有效的冷却剂。对近临界点的提及指的是这样的区域，其中液体-蒸汽系统充分接近于临界点使得液相和气相的波动大到足以形成在其背景值之上的热容量的极大增加。近临界温度是在临界点温度的
±
10％内的温度。近临界压力在临界点压力的0.8倍和1.2倍之间。
109.再次参考图2，冷冻剂流经管(该管的至少一部分被处于液态的冷冻剂的储器240环绕)，降低了冷冻剂的温度而基本上不改变冷冻剂的压力。在图2中，储器显示为液态n2，其中热交换器242设置在储器240内以从流动的冷冻剂提取热量。在储器240外部，隔热体可以围绕管设置以防止当冷冻剂从冷冻剂发生器246流动时冷冻剂的不需要的变暖。在点
②
处，在通过与液体冷冻剂热接触而冷却后，冷冻剂具有较低的温度但是基本上在初始压力处。在某些情况下，如在图3中以轻微的压力下降的形式指示的，可能会有压力变化，条件是压力基本上不下降到临界点压力pc之下，即不下降到确定的最小压力之下。在图3中所示的示例中，作为流经液体冷冻剂的结果，温度下降约是50℃。
110.冷冻剂然后提供给用于在低温应用中使用的设备。在图2所示的示例性实施例中，冷冻剂提供至导管224的入口236，该导管224例如可以用在医用低温血管内应用中，但这不是必须的。
111.实际上，医疗设备的形式可以广泛变化，并且包括但不限于：仪器、器具、导管、设备、工具、装置和探针，而不管这种探针是短而刚性的，还是长而柔性的，也不管它是用于开放式、最小化、非侵入式、手动还是机器人手术。
112.在实施例中，冷冻剂可以穿过导管的近侧部分、继续沿着导管的柔性中间段并且进入导管的远侧治疗段而引入。当冷冻剂在图2和图3中的标号
②
和
③
之间被输送通过导管，并穿过冷冻消融治疗区域228时，当冷冻剂移动穿过与设备的交界部(例如，图2中的冷冻消融区域228)时，冷冻剂的压力和/或温度可能会有轻微的变化。这种变化通常可显示出温度的轻微上升以及压力的轻微下降。假定冷冻剂压力保持在确定的最小压力(及相关联的条件)之上，那么由于冷冻剂仅朝着临界点移回而不会遇到液-气相线256，因此温度的轻微上升不会显著影响性能，从而避免汽塞。
113.在所述实施例中，可以使用包括止回阀216、流动阻抗和/流量控制器的组件来控制冷冻剂从冷冻剂发生器246通过导管224或其他设备的流动。导管224本身可以包括沿着其长度的真空绝缘体(vacuum insulation)232(例如，覆盖物或护套(jacket))并且可以具有用于低温应用的冷的冷冻消融区域228。和工作冷冻剂的压力在探针末端处显著改变的焦耳-汤姆逊(joule-thomson)探针不同，本发明的这些实施例提供贯穿整个装置在压力方面的相对小的变化。因此，在点
④
处，冷冻剂的温度已经大约上升到环境温度，但是压力保持升高。当冷冻剂通过导管输送时，通过保持压力高于或接近临界点压力pc，可以避免汽塞。
114.冷冻剂压力在点
⑤
处恢复到环境压力。冷冻剂然后可以在基本上环境条件下通过排放口204排出。
115.冷冻消融系统、其部件和各种布置的示例在以下共同转让的美国专利和美国专利申请中描述：美国专利申请第10/757,768号，其由peter j.littrup等人于2004年1月14日
提交，题为“cryotherapy probe(冷冻治疗探针)”，于2008年8月12日作为美国专利第7,410,484号发布；美国专利申请第10/757,769号，其由peter j.littrup等人于2004年1月14日提交，题为“cryotherapy system(冷冻治疗系统)”，于2006年8月1日作为美国专利第7,083,612号发布；美国专利申请第10/952,531号，其由peter j.littrup等人于2004年9月27日提交，题为“methods and systems for cryogenic cooling(用于低温冷却的方法和系统)”，于2007年9月25日作为美国专利第7,273,479号发布；美国专利申请第11/447,356号，其由peter littrup等人于2006年6月6日提交，题为“cryotherapy system(冷冻治疗系统)”，于2009年3月24日作为美国专利第7,507,233号发布；美国专利申请第11/846,226号，其由peter littrup等人于2007年8月28日提交，题为“methods and systems for cryogenic cooling(用于低温冷却的方法和系统)”，于2011年4月12日作为美国专利第7,921,657号发布；美国专利申请号12/018,403号，其由peter littrup等人于2008年1月23日提交，题为“cryotherapy probe(冷冻治疗探针)”，于2013年11月26日作为美国专利第8,591,503号发布；美国专利申请第13/046,274号，其由peter littrup等人于2011年3月11日提交，题为“methods and systems for cryogenic cooling(用于低温冷却的方法和系统)”，于2013年3月5日作为美国专利第8,387,402号发布；美国专利申请第14/087,947号，其由peter littrup等人于2013年11月22日提交，题为“cryotherapy probe(冷冻治疗探针)”，正在申请中；美国专利申请第12/744,001号，其由alexei babkin等人于2010年7月29日提交，题为“flexible multi-tubular cryoprobe(柔性多管冷冻探针)”，于2014年6月3日作为美国专利第8,740,891号发布；美国专利申请第12/744，033号，其由alexei babkin等人于2010年7月29日提交，题为“expandable multi-tubular cryoprobe(可膨胀多管冷冻探针)”，于2014年6月3日作为美国专利第8,740,892号发布；以及美国专利申请第14/915,632号，其由alexei babkin等人于2014年9月22日提交，题为“endovascular near critical fluid based cryoablation catheter and related methods(基于血管内近临界流体的冷冻消融导管和相关方法)”，上述每个美国专利/申请的内容出于所有目的通过引用以其整体并入本文。
116.一种用于冷却目标组织的方法使用图4的流程图说明，其中冷冻剂遵循与图3所示的热力学路径相似的热力学路径。在块310处，冷冻剂以超过临界点压力的压力生成且接近临界点温度。生成的冷冻剂的温度在块314处通过与具有较低温度的物质热交换而降低。在一些情况下，这可以通过使用与环境压力液态的冷冻剂的热交换方便地进行，但是该热交换在不同的实施例中可以在其它条件下进行。例如，在一些实施例中可以使用不同的冷冻剂，例如当工作流体是氩时通过提供与液氮的热交换。此外，在其它可选择的实施例中，热交换可以使用在不同于环境压力的压力下的冷冻剂进行，例如通过提供在较低压力下的冷冻剂以形成较冷的环境。
117.另外的冷却冷冻剂在块318处提供给低温应用设备，该低温应用设备可以用于在块322处的冷却应用。冷却应用可以根据目标是否使用冷却应用冻结而包括冷冻(chilling)和/或冻结(freezing)。作为冷冻剂应用的结果，冷冻剂的温度增加，并且在块326处加热的冷冻剂流向控制台。虽然可以有某种变化，但是在整个块310-326中，冷冻剂压力通常保持高于临界点压力；在这些阶段处，冷冻剂的热力学性质中的主要变化是其温度。在块330处，加热的冷冻剂的压力然后允许降到环境压力，使得在块334处冷冻剂可以被排
放出或者再循环。在其它实施例中，在块326处的剩余的加压冷冻剂也可以沿着路径返回至块310以再循环冷冻剂而不是在环境压力下排放冷冻剂。
118.冷冻消融导管
119.本发明的冷冻消融装置的实施例可以具有多种配置。例如，本发明的一个实施例是如图5a所示的柔性导管400。导管400包括适于流体连接到流体源(未示出)的近侧设置的壳体或连接器410。
120.多个流体传输管420被示出从连接器410延伸。这些管包括用于接收来自连接器的输入流的一组输入流体传输管422和用于从连接器410排出流的一组输出流体传输管424。
121.在实施例中，每个流体传输管由在从-200℃到环境温度的整个温度范围内保持结构和机械完整性的材料形成。在实施例中，流体传输管420由退火不锈钢或聚合物(如聚酰亚胺)形成。在这种配置中，材料可以在近临界温度时保持柔性。在实施例中，每个流体传输管具有在约0.1mm和1mm之间(优选地在约0.2mm和0.5mm之间)的范围中的内径。每个流体传输管可具有在约0.01mm和0.3mm之间(优选地在约0.02mm和0.1mm之间)的范围中的壁厚。
122.端帽440定位在流体传输管的末端处以提供从输入流体传输管到输出流体传输管的流体传输。端帽440显示为具有防损伤末端。端帽440可以是用于提供从输入流体传输管到输出流体传输管的流体传输的任何合适的元件。例如，端帽440可以界定用于流体连接管422、424的内腔室、空腔或通道。
123.参考图5b，外鞘430被示为围绕管束420。外鞘用于将管保持在管状布置中，并保护结构免受外来物体和障碍物的穿透或破坏。
124.温度传感器432显示在远侧段的表面上。温度传感器可以是热电偶，以感测对应于邻近组织的温度，并通过管束中的导线将信号发送回控制台进行处理。温度传感器可以被放置在沿着轴的其他地方或者一个或更多个流体传输管内，以确定流入和流出之间的温差。
125.对于管的布置有许多种配置。在实施例中，流体传输管由圆形阵列形成，其中该一组输入流体传输管包括界定圆的中心区域的至少一个输入流体传输管422，并且其中该一组输出流体传输管424包括以圆形图案围绕该中心区域隔开的多个输出流体传输管。在图5b中所示的配置中，流体传输管422、424落入这类实施例内。
126.在操作期间，冷冻剂/冷冻流体在接近于-200℃的温度处从合适的冷冻剂源经过供应线到达导管。冷冻剂循环经过由暴露的流体传输管提供的多管状冻结区，并且返回至连接器。冷冻剂通过输入流体传输管422流入冻结区，并通过输出流体传输管424流出冻结区。
127.在实施例中，氮流在任意热载荷下都不在小直径管中形成气态气泡，以便不产生限制流动和冷却能力的汽塞。通过在至少能量应用的初始时段在近临界条件下操作，汽塞随着液相和气相之间的区别消失而消除。在近临界条件下(例如，对于氮，在接近临界温度-147.15℃的温度下且在接近临界压力3.396mpa的压力下)进行初始操作之后，操作压力可以降低，如由alexei babkin于2015年10月21日提交的，题为“pressure modulated cryoablation system and related methods(压力调节冷冻消融系统和相关方法)”的共同转让的美国专利申请第14/919,681号中所公开和描述的，该专利申请的内容出于所有目的通过引用以其整体并入本文。
128.多管设计可以优选为单管设计，因为额外的管可以显著增加冷冻剂和组织之间的热交换面积。根据使用的管的数量，冷冻仪器可以增加超过具有类似大小直径的具有单个轴/管的以前设计几倍的接触面积。然而，本发明的实施例并不意图限于单管或多管设计，除非在所附权利要求中具体陈述。
129.冷冻消融控制台
130.图6示出了具有推车(cart)或控制台960的冷冻消融系统950和通过柔性长形管910可拆卸地连接至控制台的冷冻消融导管900。下文将结合图7更详细描述的冷冻消融导管900包含一个或更多个流体输送管以从组织中移除热量。
131.控制台960可以包括或容纳各种部件(未示出)，例如，诸如发电机、控制器、罐、阀、泵等。计算机970和显示器980以图6示出，定位在推车的顶部以方便用户操作。计算机可以包括控制器、定时器或者与外部控制器连通以驱动冷冻消融系统的部件(例如，泵、阀或发生器)。诸如鼠标972和键盘974的输入设备可以被提供以允许用户输入数据并且控制冷冻消融设备。
132.在实施例中，如本文描述的，计算机970配置为或编程为控制冷冻剂流率、压力和温度。目标值和实时测量结果可以发送到显示器980并且在显示器980上显示。
133.图7示出冷冻消融装置的远侧段900的放大视图。远侧段900类似于上述设计，除了治疗区域914包括柔性防护性覆盖物924。覆盖物用于在流体输送管之一破裂的情况下容纳冷冻剂的泄漏。虽然泄漏在流体递送输送管中的任一个中是不期望或不预期的，但是防护性覆盖物提供了冷冻剂将必须穿透以便在手术期间流出导管的额外的或多余的阻挡层。在实施例中，防护性覆盖物可以由金属形成。
134.此外，导热液体可以设置在输送管和覆盖物的内表面之间的空间或间隙内，以提高设备在治疗期间的热冷却效率。在实施例中，导热液体是水。
135.覆盖物924被示出是管状的或圆柱形的并且终止在远侧末端912处。如本文描述的，冷却区域914包含多个流体递送管和流体返回管以将冷却流体输送经过治疗区域914，导致热量从目标组织被传输/移除。在实施例中，冷冻剂在邻近相图中的流体的临界点的物理条件下被输送经过管束。除其它以外，覆盖物有助于容纳冷却流体并且防止其在递送管中的一个中形成泄漏的情况下从导管逸出。
136.尽管在图6-图7中示出了覆盖物，但是除了在所附权利要求中所述的以外，本发明并不意图受到这样的限制。该装置可以设有或不设有防护性覆盖物，并用于冷却目标组织。
137.管中管
138.图8示出了根据本发明的另一个实施例的冷冻消融导管1010的局部视图，该冷冻消融导管1010具有保护装置，该保护装置在冷却流体/冷冻剂从上面描述的冷冻剂递送管逸出的情况下减轻泄漏。特别是，导管1010包括多个柔性多层冷冻能量传输管或者柔性多层冷冻能量传输管的束1012，其中的每一个包括以同轴布置的两个管，也就是管中管。
139.图9a示出了沿图8的线9a-9a截取的横截面图。多层管的束1012被示出具有以平行布置组装的流体递送管1014和流体返回管1015。管束1012被示出具有12根管/线，包括四(4)根流体返回管1015a-1015d和八(8)根流体递送管1014a-1014h。流体递送管1014a-1014h形成围绕流体返回管1015a-1015d的周界。这种布置确保了较冷的递送流体/冷冻剂邻近待消融/冻结的组织，并且较热的返回流体/冷冻剂与待消融/冻结的组织隔离。
140.图9b示出了图9a的流体递送管1014d的放大横截面图。第一管或内管1013被示出为被第二管或者外管1018同轴地环绕。如本文描述的，在内管1013的外表面和外管1018的内表面之间的空间或间隙1020能够被导热介质1021填充。在实施例中，间隙1020具有环形形状。所有的流体递送管1014以及流体返回管1015可以在管结构内具有类似的管。
141.在使用过程中，如果冷却流体1016泄漏或内管1013破裂，冷却流体1016被包含在内管1013和外管1018之间的间隙1020内。由于任何泄漏的流体/冷冻剂1016被限制在导管内并且被阻止进入患者体内，所以这个管中管特征为该设备增加了额外的安全元件。在一些实施例中，可以结合压力传感器/设备或压力计来监测间隙1020中导热介质1021的压力。因此，如果流体/冷冻剂1016冲破了内管1013并泄漏到间隙1020中，则间隙1020中的压力将增加，因此传导介质1021的压力也将增加。如果压力变化超过阈值极限，可将系统编程为停止消融，从而防止对患者的潜在伤害和/或通知用户/医生该压力变化。
142.内管1013可以由如本文描述的与用于输送冷却流体的其它柔性管有关的材料制备或制作。
143.如本文所公开的，外管1018的材料也应该是柔性的，以使远侧治疗段能够弹性偏转，从而允许远侧治疗段改变其形状。在一些实施例中，外管是不可充注的、不可扩张的，也不可膨胀的，使得外管的尺寸和形状基本上不受其中包含的导热介质1021存在的影响。用于外管1018的非限制的示例性材料包括聚合物和金属或者合金。外管1018的材料的示例是镍钛诺或聚酰亚胺。
144.形成管状束1012的管的数量可能差异很大。在一些实施例中，管状束1012包括5-15根管，更优选地包括8-12根管，这些管包括流体递送管1014和流体返回管1015。
145.管束1012的横截面轮廓也可以变化。虽然图9a示出大体上圆形的轮廓，但是，在实施例中，该轮廓可以是包括上面描述的布置中的一些的矩形、正方形、十字形或t形，环形或圆周形，或者另一种形状轮廓。管也可以编结(braided)、编织(woven)、扭缠或以其它方式缠绕在一起，如由alexeibabkin等人于2014年9月22日提交的，题为“endovascularnear critical fluid based cryoablation catheter and related methods(基于血管内近临界流体的冷冻消融导管和相关方法)”的共同转让的美国专利申请第14/915,632号所描绘的，该美国专利申请的全部内容出于所有目的通过引用并入本文。
146.冻结段或管状束的直径可以变化。在实施例中，束的直径范围为约1毫米-3毫米，并且优选为约2毫米。在实施例中，冷冻段的直径在2.5毫米和3毫米之间。
147.图9c示出了具有另一管状布置1017的冷冻消融导管的横截面。八(8)个管状元件(1019a-1019d和1023a-1023d)围绕芯元件1025周向间隔或分布。优选地，如所示出，流体递送元件/管(1019a-1019d)和流体返回元件/管(1023a-1023d)沿着导管的圆周交替。
148.如参照图9b所述，每个内部管状元件(例如，1019a)包括同轴地围绕内部管状元件的外部管状元件(例如，1027a)，从而产生可填充导热介质/流体的空间或间隙。
149.操纵元件、传感器和其它功能元件可以结合到导管中。在实施例中，将操纵元件结合到机械芯中，例如图9c所示的机械芯1025。
150.图10a示出了图8中细节10a处的导管的放大剖视图，说明了流体地连接至导管1010的中间段的端部部分1040的管束1012。
151.图10b示出了导管的中间段1040和管束1012的近侧段的分解图。具有延伸超出流
体递送线1014的外部管状元件/覆盖物1018a-1018d的内部管状元件1013a-1013d的管束1012可以插入导管的中间段1040中。
152.参考图10a-图10b，流体递送线1014被示为被捆在一起并且插入/联接至主线1032。粘合塞1042或密封件、垫圈或止动件等可以被应用以帮助并确保在管构件之间的流体密封。冷却能力流体(cpf)从流体递送主线1032输送至流体递送线1014。
153.从内部管状元件1013a-1013d的近端偏移的外部管状元件/覆盖物1018a-1018d的近端被示出插入导管的中间段1040中，使得腔1050内的导热流体(tcf)可以填充多层冷冻能量管状元件中的每一个的间隙1020(图9b)。粘合塞1044(焊接或粘结)可以被应用以促进流体密封的和坚固的连接。如对于本领域的技术人员是已知的，压入配合、加热和其它制造技术可以应用以联接部件。
154.图11示出了另一种冷冻消融导管500，其包括远侧治疗段510、手柄520和脐带绳(umbilical cord)530。脐带绳530的近端终止于连接器540，连接器540插入控制台550上的插座端口560。
155.一个或更多个辅助连接器线570被示为从手柄520向近端延伸。管状线570可用于提供各种功能，包括但不限于(a)冲洗；(b)真空；(c)如上所述的导热液体；和/或(d)温度和压力传感器导体。
156.导管500还显示为具有从手柄520向近端延伸的电连接器580。电连接器580可以联接到用于分析在远侧治疗段510中检测到的电信息的ep记录系统。用于分析电活动的系统的示例包括但不限于由美国通用电气医疗公司(ge healthcare)制造的ge healthcare cardiolab ii ep recording system和由波士顿科学公司(boston scientific inc.)(马萨诸塞州马尔堡)制造的labsystem pro ep recording system。所记录的电活动也可用于评估或验证与目标组织的持续接触，如由alexei babkin等人于2016年9月15日提交的题为“tissue contact verification system(组织接触验证系统)”的共同转让的国际专利申请第pct/us16/51954号中所述，其全部内容出于所有目的通过引用并入本文。
157.图12示出了导管500的远侧段510的一部分的放大视图。环形电极602、604围绕轴606周向设置。尽管示出了两个电极，但是在轴上可以存在更多或更少的电极用于感测电活动。在实施例中，在轴上提供多达12个或更多个电极。在一个实施例中，8个电极沿着轴606轴向间隔开。
158.图13是沿着线13-13截取的图12中所示的导管的横截面。导管轴显示为具有沿中心轴线延伸的机械芯620，以及平行延伸并围绕机械芯周向设置的多个能量递送管构造630。
159.每个管构造630示出为具有如上文结合图9-图10所述的双层和设置在其间的导热液体层。
160.管状线624示出为用于容纳本文描述的用于各种传感器的导线626。
161.机械芯620可被构造成向导管远侧治疗段提供预设形状。参照图13，机械芯包括具有预设形状的金属管状构件622。预设形状匹配目标解剖结构，以与目标解剖结构连续接触。预设管状元件622的示例性材料是镍钛诺。图13还显示了同心围绕镍钛诺管的外部层或覆盖物。外部覆盖物可以是柔性聚合物，例如pet。内部pet层620和外部轴层606共同形成流体密封的环形腔室，以容纳多个管状构造630。
162.参考图14-图15，导管608显示为从外鞘642展开。最初，导管远侧段606设置在外鞘642的腔内，并且被禁止呈现其预设形状。远侧段606和外鞘642相对于彼此轴向移动。例如，导管可以从鞘中弹出。一旦导管不受约束，它就呈现如图15所示的预设形状。
163.机械芯组件偏置导管远侧段608的形状，迫使能量递送元件成为曲线形状。在实施例中，导管形状适于在右心房中产生用于治疗心房扑动的损伤。例如，图15所示的形状是单环或椭圆形状，其具有匹配用于治疗心房扑动的右心房中的组织的目标区的曲率。在2014年4月17日提交的共同转让的美国专利申请第61/981,110号、现在是2015年10月21日提交的题为“endovascular near critical fluid based cryoablation catheter having plurality of preformed treatment shapes(具有多个预成形治疗形状的基于血管内近临界流体的冷冻消融导管)”的国际专利申请第pct/us2015/024778号中描述了用于治疗心房扑动的附加装置和方法，这两个申请的内容出于所有目的通过引用以其整体并入本文。
164.冷冻剂分流歧管
165.图23示出了根据本发明另一实施例的冷冻消融导管3000，其包括长形轴3010、手柄4000和脐带绳530。脐带绳530的近端终止于连接器540，连接器540可以插入插座端口，例如上面结合图11描述的控制台550上的插座端口560。
166.导管3000还示出为具有电连接器580。电连接器580可以联接到ep记录系统，用于分析在远侧治疗段中检测到的电信息，如上文结合图11所述。
167.图24是图23所示的消融导管3000的远侧段的放大图。在图24所示的实施例中，消融导管3000具有长形轴3010，该长形轴3010包括远侧消融部分3020和远侧末端3030。轴的近侧区域可以联接到手柄4000，用于操纵导管并选择性地弯曲导管轴，如本文结合图31-图32进一步描述的。
168.在实施例中，轴的柔性可以沿其长度变化。例如，在实施例中，近侧或第一轴部分可以是柔性的、半柔性的、半刚性的或刚性的。在一些实施例中，第一或近侧轴部分的柔性不如轴中间部分，然而，第一轴部分仍然是柔性的，使得它可以通过身体的脉管系统/静脉系统被递送到目标组织。
169.图24所示的消融导管还包括沿着远侧消融部分3020轴向间隔开的多个电极3040，这些电极可以被用于检测目标组织中的电活动，以便评估或验证远侧消融部分与目标组织的连续接触，如alexei babkin等人于2016年9月15日提交的题为“tissue contact verification system(组织接触验证系统)”的共同转让的国际专利申请第pct/us16/51954号中所述，该国际专利申请的全部内容出于所有目的通过引用并入本文。在一些实施例中，电极可以被包括在远侧消融末端3030上，或者消融末端3030本身可以充当电极。
170.参考图25，示出了沿着图24的线25-25截取的消融导管3000的横截面图。消融轴3010包括用于将冷冻剂输送到远侧消融部分3020的多层冷冻剂递送管/腔888和用于将冷冻剂输送离开远侧消融部分的多层冷冻剂返回管/腔889。冷冻剂输送管888/889与远侧段进入端口3052和远侧段离开端口3050流体联接，以使冷冻剂循环通过远侧消融冷冻剂歧管，如本文进一步描述的。
171.还示出了多个服务管/腔891，服务管/腔可以包括导管电极线892、热电偶线3892或可能期望的任何其它元件。
172.横截面图25还示出了用于操纵导管形状的许多可选元件，特别是一根或更多根控
制线3052、3053、开放的定向偏置腔3054和拉环3060被布置并可操作成引起双向偏转。这些特征可以与手柄联接，以使导管的远侧段选择性地弯曲，如本文所述。
173.图25还示出了一个或更多个外管状鞘3065和隔热构件3070。优选地，远侧段的外径沿其长度基本上恒定，并且再次参考图24，在中间部分3014和远侧段3020之间具有平滑过渡。
174.此外，未被工作部件占据的区域或空间可以用材料或衬套3062填充，以有利于弯曲的柔性。
175.应当理解，尽管图25描述了一个(1)多层冷冻剂递送管888、一(1)个多层冷冻剂返回管889和两(2)个服务管/腔891，但是本发明实施例并不意图进行如此限制，而是根据导管的期望消融功率或导管将用于治疗的条件，可以包括任何数目的多层冷冻剂递送管888、多层冷冻剂返回管889和服务管/腔891。此外，尽管图25描绘了多层冷冻剂递送管888、多层冷冻剂返回管889和服务管/腔891的特定配置，特别是成对的多层冷冻剂递送管888和多层冷冻剂返回管889彼此相邻定位并且服务管/腔891是分开的，但是本发明实施例并不意图被如此限制，并且可以包括用于多层冷冻剂递送管888、多层冷冻剂返回管889和服务通道/管891的任何数量的不同配置。
176.图26示出了图25的多层冷冻剂递送管888和多层冷冻剂返回管889的放大横截面图。第一管或内管893被示出为被第二管或者外管894同轴地环绕。内管893的腔895被设计成接收冷冻剂的流。内管893和外管894布置成使得在内管893的外表面和外管894的内表面之间形成空间或间隙896。该间隙896可以被排空，填充气体或空气，或者能够填充如本文所述的导热介质。在一些实施例中，间隙896具有环形形状。所有多层冷冻剂递送管888以及多层冷冻剂返回管889可以具有类似的管中管结构。
177.在使用过程中，如果流过腔895的冷冻剂泄漏或内管893破裂，则泄漏的冷冻剂被包含在内管893和外管894之间的间隙896内。由于任何泄漏的流体/冷冻剂都包含在导管内并且被防止进入患者体内，所以这种管中管结构为该设备增加了额外的安全要素。在一些实施例中，可以结合压力传感器/设备或压力计来监测间隙896中的压力。因此，如果流体/冷冻剂突破内管893并泄漏到间隙896中，间隙896中的压力将增加。如果压力变化超过阈值极限，系统可被编程为(a)停止消融，从而防止对患者的潜在伤害和/或(b)将该压力变化通知外科医生。
178.内管893可以由本文描述的与用于输送冷冻剂/冷却流体的其它柔性管有关的材料制备且制作。外管894还可以由柔性材料制造，以使得消融导管3000的柔性轴部分和远侧消融部分3020能够弹性偏转，从而允许这些部分如本文所公开的那样改变它们的形状。在一些实施例中，外管894是不可充注的、不可扩张的，也不可膨胀的，使得外管的尺寸和形状基本上不受其中包含的导热介质的存在所影响。用于外管894的非限制的示例性材料包括聚合物和金属或者合金。外管894材料的示例是聚酰亚胺。
179.远侧消融部分3020的直径可以变化。在一些实施例中，远侧消融部分的外径范围为约1毫米-3毫米，并且优选地为约2毫米。
180.图27是在图24中示出的导管的远侧消融区域3020的纵向剖视图，其中一个或更多个外部部件被移除，以便于理解本发明。在图27所示的实施例中，远侧消融区域3020具有冷冻剂歧管组件3022，该冷冻剂歧管组件3022包括管状套管3032和插入到套管内的主体
3080，并且布置在一起以在套管和插入物之间的空间中限定多个小流体路径，本文将进一步讨论。
181.冷冻剂递送管888被示为流体连接到插入物3080的进入端口3052，并且冷冻剂返回管889被示为流体连接到插入物3080的离开端口3050。在操作中，在远侧消融段被放置成与目标组织接触之后，冷冻剂从入口端口3052沿着插入物通道3082循环通过冷冻剂歧管3022进入末端空间3086(在末端空间处流体改变方向)，并被分配到围绕插入物的圆周或周边布置的多个分立流体流动路径，并最终由出口端口3088收集并进入返回输送管889。当冷冻剂循环通过冷冻剂歧管时，热量从目标组织传输到冷冻剂，从而冷却组织并形成损伤。
182.图28是沿线28-28截取的图27中示出的冷冻剂歧管组件3022的放大横截面图。主体3080被示出具有八角形横截面形状，并且被插入套管3032的圆形腔3034内。四个流体路径3092限定在平坦侧部3096和套管的内表面3034之间。平坦部3096由主体的低流量(弓形)段3094分开，主体的低流量(弓形)段延伸到套管的内径(id)或几乎匹配于套管的内径(id)。在实施例中，流体路径3092的有效直径，即套管和主体之间沿着平坦部3096的距离，在0.05至1毫米的范围内。沿着低流量段3094在套管和主体之间的距离小于流体路径的距离，并且可以在0至0.30毫米的范围内，并且更优选地在0.05至0.15毫米的范围内，并且在一些低流量区域中，可以是零或无间隙的。
183.图29是图27和图28所示的插入物的透视图，其中为了便于理解本发明，套管被移除。图29所示的实施例具有指示流体流动方向的箭头。特别地，流体被示出为离开中央通道出口3084，沿着流体路径3092移动，并被收集在出口端口3088中。如上所述，收集端口3088将流体连通到返回管889(未在图29中示出)。在图29中示出的插入物主体3080还包括毂部分3086，其适于与导管轴的外部外鞘3070配合(在图29中未示出)。
184.图30是图24所示导管的远侧区域的另一个纵向剖视图。图30图示了热电偶线3892和电极线892与冷冻剂歧管组件的布置。热电偶线3892嵌套在与插入物主体3080热连通的空腔中。如本文所述，测量导管消融区域的温度可以被用于控制导管的功率量。每个电极线892延伸并与单独的环形电极3040连接。可选地，电极环之间的间隔填充有电绝缘且半导热材料。电绝缘但半导热材料的一个示例是填充有陶瓷的热塑性弹性体(例如填充有氮化硼的聚醚嵌段酰胺)。
185.如本文所述，电极3040可以在手术过程中用于确定组织接触和位置信息，以及估计治疗效果。末端3030还可以覆盖有电绝缘但导热材料。电绝缘但导热材料的一个示例是填充有陶瓷的热塑性弹性体(例如填充有氮化硼的聚醚嵌段酰胺)。电绝缘防止电极之间的串扰(cross talk)，并提供来自组织的更准确的信号形势。
186.尽管插入物主体3080大致被示出具有八角形横截面，但是除了在所附权利要求中所述的之外，本发明不打算被如此限制。插入物主体的横截面形状可以在很大范围内变化。示例性横截面形状包括任何类型的多边形，例如但不限于三角形、四边形、五边形、六边形、十边形、九边形、百边形(hectogon)，以及无论是否对称的、不同于套管腔的形状的其它形状。多边形的每个边(side)可以是直的，或者边可以被修改以延伸到套管的内表面，如上面参考图28中所示的边缘3094所描述的。在优选实施例中，多边形的边在直边缘和弯曲边缘或向外弓形边缘之间交替。不打算局限于理论，沿着插入物主体的轴向切口限定了各种分立流体路径，用于产生湍流型流动，并提高传热效率。
187.冷冻剂分流歧管的材料可以变化。在实施例中，插入物主体和外套管由诸如铝或钢的导热材料制成。这些部件可以用粘合剂、压配合和本领域普通技术人员已知的其它结合技术联接在一起。
188.用于双向轴弯曲的手柄致动器
189.图31a示出了根据本发明实施例的用于消融导管的手柄4000的侧视图；图31a中示出的手柄4000包括近侧把手4002、远侧把手4004和位于近侧把手和远侧把手之间的致动器组件4006。总的来说，手柄具有符合人体工程学的细长的匕首般的外观。
190.致动器组件4006具有可以沿任一方向(r或f)旋转的两个操纵杆或手指保持器4010、4012，使得长形轴基于手指保持器的旋转水平弯曲到期望的角度。在实施例中，轴的弯曲是双向的并且高达(或大于)180度，如图31b所示。一旦医生已经达到或到达期望的弯曲水平(可能通过以荧光透视或另一成像技术来使轴可视化)，制动器4020可以被设置成将弯曲保持在期望的水平。在图31a所示的实施例中，制动器4020是可变摩擦制动器，并且通过顺时针旋转覆盖物4021直到手指拧紧来设置，如本文进一步描述的。
191.参考图32a和图32b，手柄4000被示出为其外部被移除，以便于理解本发明实施例的附加细节。更具体地，控制线3052、3053和致动器组件的协作是可见的。如上所述，延伸到导管的远侧消融段并联接到拉环的控制线3052、3053机械地联接到滑轮构件4036。可选地，并且如图32a和图32b所示，控制线通过套圈耦合器4024、4025紧固到柔性细丝4022、4023(例如，缝合线、尼龙等)。因此，当通过操纵手指保持器或操纵杆4010、4012来旋转滑轮时，控制线和最终导管轴的远侧段被弯曲到手指保持器被操纵的水平。在图32a和图32b所示的实施例中，从致动器机构4006产生的运动是双向的。也就是说，在致动致动器组件4006时，导管轴被迫仅从其轴线向一个方向(或相反方向)弯曲。然而，医生可以通过手动地使整个手柄4000围绕其纵向轴线旋转来获得额外的自由度。
192.如本文所述，导管可操作成通过摩擦力将导管弯曲设置或锁定在期望的角度。在图32a、图32b所示的实施例中，制动组件4020包括通过构件4016与衬垫4014螺纹接合的旋钮或按钮4021，衬垫4014在旋钮转动时压缩滑轮组件4036。一旦旋钮4021紧贴或用手指拧紧，由于板4014与滑轮和臂4036之间的摩擦力，滑轮和手指操纵杆4010、4012可能不会被进一步操纵。
193.可以通过拧开旋钮4021来释放制动器，这用于松开或释放滑轮。一旦滑轮自由，手指操纵杆可以根据需要向前或向后旋转，以将导管轴弯曲相应的水平。应当理解，尽管在手柄、致动器和制动组件中示出和描述了特定类型的部件，但是本发明并不打算如此限制，除非在权利要求中具体叙述。
194.应用
195.本文描述的冷冻消融装置的实施例(导管、探针等)具有广泛的诊断和治疗应用，包括例如基于血管内的心脏消融，更具体地，心房颤动的基于血管内的心脏消融治疗。
196.图33示出了用于治疗心房颤动的肺静脉隔离(pvi)手术中的目标消融损伤的示例。
197.心脏1的基本结构在图33中示出，包括右心房2、左心房3、右心室4和左心室5。血管包括主动脉6(经由股动脉进入)、上腔静脉6a(经由锁骨下静脉进入)和下腔静脉6b(经由股静脉进入)。
198.对于pvi手术的示例性目标损伤包括围绕并隔离所有左肺静脉(pv)的损伤8，以及围绕并隔离所有右肺静脉(pv)的损伤9。如本文进一步描述的，本发明可以包括额外损伤的施加或产生以增加治疗的有效性。此外，应当理解，尽管下面的讨论主要集中于用于进行pvi的实施例，但是本文描述的用于产生这些损伤的技术和程序可以用于在心脏和其它器官中和周围产生其它损伤，例如在cox等人的国际专利申请第pct/us2012/047484号和第pct/us2012/047487号中描述的，这些国际专利申请分别对应于国际公布第wo2013/013098号和第wo2013/013099号，以上每一项的内容据此通过引用以其整体并入。
199.图34示出了一种用导管的远侧治疗段到达左心房的技术。该手术可以在清醒镇静下进行，也可以根据需要进行全身麻醉。
200.外周静脉(例如，股静脉fv)用针刺穿。该刺伤使用扩张器扩大至足以容纳导引鞘(introducer sheath)的大小，并且具有至少一个止血阀的导引鞘位于扩大的刺穿伤内同时保持相对止血。
201.随着导引鞘就位后，引导导管10或鞘通过导引鞘的止血阀引入并且沿着外周静脉推进到目标心脏区域中(例如，腔静脉(vena cavae)并且进入右心房2)。荧光透视成像可以用来将导管引导至选择的部位。
202.一旦在右心房2中，则引导导管的远侧末端靠着心房内间隔壁中的卵圆窝定位。针或套管针然后在远侧推进穿过引导导管直到其刺穿卵圆窝。单独的扩张器也可以使用针推进通过卵圆窝以准备穿过隔膜的用于安置引导导管的进入端口。此后，引导导管代替穿过隔膜的针并且穿过卵圆窝安置在左心房中，从而提供对于设备穿过其自己的腔并且进入左心房中的入口。
203.上述工具的放置可在以下一种或更多种的指导下进行：荧光透视、心内压力、经食管超声心动图(tee)和心内超声心动图(ice)。
204.图35-图38示出了用于在左心房中和肺静脉入口周围部署用于治疗各种心脏疾病(例如心房颤动)的环形导管的方法。
205.首先参考图35，心脏的横截面图包括右心房ra2、左心房la3、左上肺静脉lspv入口和左下肺静脉lipv入口。引导导管2100显示为延伸穿过隔膜并进入左心房。
206.虽然未示出，但是标测导管可以位于左心房的lspv入口，用于监测心脏的电信号。标测导管可以放置在其他位置，例如冠状窦(cs)。标测导管的示例包括cs双向导管和导管，两者均由biosense webster inc.(美国加利福尼亚州91765的diamond bar)制造。mihalik的美国专利公布第2015/0018809号中描述了标测和低温处理系统的另一个示例。
207.可选地，可在食道中放置一个食道加温球囊，以减轻因形成损伤而引起的附带损伤。食道加温球囊防止低温到达食道细胞的内层，并且可以防止例如心房-食道瘘管的形成。可以使用的合适的食道加温球囊装置的示例在由alexei babkin等人于2014年10月12日提交的题为“endoesophageal balloon catheter，system，and related method(食管内球囊导管、系统及相关方法)”的共同转让的美国专利申请第15/028,927号中进行了描述，该美国专利申请的内容出于所有目的通过引用以其整体并入本文。
208.图36示出了推进穿过引导鞘2100的冷冻消融导管2116的远侧段。能量元件2118被
示出为具有如本文所公开和描述的形成的圆形形状，并被推向心内膜。如本文所述，可调节形状以与组织连续接触，并形成椭圆形或圆形的连续损伤(例如图33所示的损伤8)，其包围所有左pv入口。
209.在实施例中，通过减小环的直径、铰接轴的中间段以及旋转或操纵导管远侧段来修改形状。总的来说，展开、直径控制、操纵和铰接的步骤可以使环的整个圆周与心内膜组织持续接触。当例如通过使冷冻剂流过远侧治疗段而施加能量到远侧治疗段时，形成连续的长形环形损伤(冻结组织)，例如图33所示的损伤8，包围所有的左肺静脉入口。
210.图37示出了围绕右上肺静脉(rspv)入口和右下肺静脉(ripv)入口的环形损伤的形成，例如图33所示的损伤9。与图35-图36所示的稍微线性(直线的(straight shot))的定位相反，图37所示的导管颈部区域2116偏转近180度以瞄准右肺静脉。能量元件部分2118位于rspv和ripv入口周围。
211.图37示出了以圆形展开并接触心内膜的能量元件2118。如本文所述，可以调整形状以更好地与组织接触，从而形成长形的环形连续损伤，该损伤围住或包围rspv和ripv入口。
212.可以形成类似的长形的环形连续损伤，以围绕左上肺静脉(lspv)入口和左下肺静脉(lipv)入口。
213.图38示出了被偏转以瞄准左心房的后壁的导管2116。能量元件部分2118被操纵以形成环，并被推向后壁，与先前形成的右侧和左侧损伤重叠。
214.可选地且并未示出，导丝可以从引导鞘前进，并用于将导管治疗段引导到位。
215.损伤的形状和图案可能不同。在实施例中，参考图39，示出了在pvi手术中围绕多个肺静脉入口的“盒形”损伤900。盒形损伤围绕左心房左右两侧的肺静脉入口。
216.可以以各种方式形成盒形损伤900。在一些实施例中，盒形损伤通过使损伤的组合重叠而形成，其可具有相似或不同的形状(例如，卵形、椭圆形、环形等)以形成整体更大的连续损伤，其可以具有如图39所示的盒状形状900。
217.参考图40中所示的图示和图41中所示的相应流程图，描述了用于在左心房中形成环绕/包围所有肺静脉(rspv、ripv、lspv和lipv)入口的盒形损伤的方法1000。
218.步骤1010陈述了将冷冻消融导管推进左心房，例如，这可以使用引导鞘来执行。
219.步骤1020陈述了将导管的治疗段(能量元件部分2118)引导到左心房的一侧，并进入心房该侧的上肺静脉和下肺静脉的窦。
220.步骤1030陈述了操纵导管的治疗段(能量元件部分2118)以形成环状形状，并调整环的尺寸以实现与包围心房的该侧上的上静脉入口和下静脉入口的组织的完整圆周组织接触。
221.步骤1040陈述了验证组织接触。该步骤可以使用例如安装在远侧治疗段上的电极来执行，如由alexei babkin等人于2016年9月15日提交的题为“tissue contact verification system(组织接触验证系统)”的共同转让的国际专利申请第pct/us16/51954号中所公开和描述的，其所有内容出于所有目的通过引用并入本文。可以使用ep记录系统显示组织心电图(ecg)。
222.可选地，在心脏附近将食道球囊(ebb)(如上所述)推进到食道中。在消融治疗期间，将ebb充注，并使导热液体在球囊中循环。如本文所述，通过在消融周期期间加热组织，
eeb使对消融区附近组织的附带损伤最小化。
223.步骤1050陈述了通过冻结组织来执行消融以产生包围/围绕左心房的第一侧上的肺静脉入口的第一连续损伤，例如，图40中的左侧损伤901。组织冻结的持续时间可长达3分钟或更长，通常在约1至3分钟的范围内，优选约2分钟。在实施例中，冻结步骤包括不间断消融能量的单一施加。
224.在一些实施例中，能量施加的持续时间在大约10秒到60秒的范围内，有时小于或等于大约30秒。
225.冻结周期的持续时间可能会有所不同。医生或电生理学家可以根据需要选择终止冻结周期(例如，在预期时间段过去之前或之后)。提前终止的原因的示例包括：希望重新定位导管，希望改善导管与组织的接触，或出于安全考虑。
226.步骤1060陈述了确认消融完成。可以监测来自远侧治疗段上的电极的电活动。在冻结过程中，由于与冻结末端接触的组织和血液的冻结，心电图(ecg)将呈现异常信号。然而，冻结完成后，由于组织坏死，ecg不应显示组织中电压电位的任何信号或证据。
227.然而，如果在冻结步骤后，再次出现ecg信号/签名，表明组织中仍有电活动，这说明消融未完成，可能未实现pvi。如果未实现pvi，可重复上述适用步骤。
228.在一些实施例中，可以在相同位置开始另一次冻结。或者，可以重新定位或以其他方式调整导管，以更好地与目标组织接触。然后，可以执行额外的冻结。
229.执行额外的冻结可能是有益的，尤其是当肺静脉之间的距离异常大时。当肺静脉之间的距离异常大时，仅用一个连续损伤隔离肺静脉入口是一个挑战。在心脏异常大的患者的亚群体中，肺静脉入口周围形成额外的损伤增加了完全和持久pvi的可能性。
230.此外，在一些情况下，可能希望缩小消融环以适应单个静脉。在实施例中，该方法包括在单个静脉的心门(ostium)周围执行单个静脉隔离。导管环的直径从用于隔离多个静脉的相对较大的尺寸减小到单个静脉的适用尺寸。在实施例中，在较大的多静脉隔离之后执行单静脉隔离。
231.步骤1070陈述了对左心房另一侧的肺静脉重复适用的步骤。也就是说，例如，在左静脉窦被隔离之后，导管环将被引导到右静脉窦，并且所有相关步骤应当被重复以创建第二右侧损伤(例如，图40的损伤902)。
232.步骤1080陈述了对后壁损伤(图40中的损伤903)重复上述适用的步骤。一旦lspv窦和lipv窦以及rspv静脉窦和ripv静脉窦都被隔离，导管的环形治疗段就被引导至左心房的后壁。
233.可选地，ebb在食道内充注，并在后壁消融之前激活。对于后部损伤，重复用于放置左侧和右侧损伤的其他适用步骤。后部损伤903位于更中心的位置，并且在图40中显示为与左和右窦损伤(分别为901和902)重叠。损伤903也显示为从左心房的底部延伸到顶部。
234.尽管该方法描述了产生左肺静脉、右肺静脉和后壁损伤的特定顺序，但是本发明的实施例并不意图被如此限制，除非在所附权利要求中具体陈述。损伤产生的顺序可能不同。例如，在实施例中，右侧或后部损伤可以在左侧损伤之前进行。
235.从图39和图40中可以看出，多个独立的损伤(901，902，903)共同形成复合盒状连续损伤900(图39)，其包围左心房的所有侧(左、右、顶和底)上的所有肺静脉入口。在实施例中，子损伤的总和形成盒状、正方形或矩形形状的外壳。执行消融以形成该复合的、连续的
损伤900有效地电隔离了左心房中的所有肺静脉入口。
236.在除了阵发性心房颤动之外还患有心房扑动的患者和患有非阵发性心房颤动的患者中，除了形成上述参照图39-图41讨论的损伤(901，902，903)之外，有必要形成额外的损伤以隔离二尖瓣。在这些患者中，如图42所示，存在围绕二尖瓣960流动的电活动/电流950。因此，为了治疗这些患者，必须中断和停止/阻止该电活动/电流950的流动。图43a和图43b中描绘了可以形成用以中断电流950的流动的损伤的实施例。从图中可以看出，该二尖瓣损伤975连接到由左肺静脉损伤901、右肺静脉损伤902和后壁损伤903形成的盒状损伤900。
237.如图43a所示，在一个实施例中，二尖瓣损伤975从二尖瓣960(二尖瓣环)附近延伸，并与电流950和损伤900的流动路径相交。在该实施例和其他实施例中，重要的是二尖瓣损伤975至少与电流950和损伤900的流动路径相交。因此，二尖瓣损伤975可以形成在左心房内的不同位置处，只要它与电流950的流动路径相交并连接到损伤900。这种类型的损伤可以通过改变导管的治疗段的形状来形成。
238.在图43b所示的实施例中，用于产生左肺静脉损伤901、右肺静脉损伤902和后壁损伤903的导管的相同环状治疗段可用于产生二尖瓣损伤975。如图43b所示，产生环状或圆形二尖瓣损伤975导致损伤975在多个点(a、b、c、d)处与电流950和损伤900的流动路径相交，从而增加手术成功的可能性。
239.如果需要，可以在形成参照图41的上述盒状损伤900之后产生二尖瓣损伤975。在图44所示的流程图中阐述了用于执行手术的方法，其包括在形成盒状损伤900之后形成二尖瓣损伤975作为步骤1090。对于本领域技术人员来说明显的是，只要遵循该手术，用于形成左肺静脉损伤901、右肺静脉损伤902、后壁损伤903和二尖瓣损伤975的手术中使用的步骤可以以任何顺序执行，隔离所有肺静脉入口并且中断电流950的流动路径。
240.在另一个实施例中，在一些患有持续性心房颤动的患者中，右心房2中的线性损伤可能是必要的。如图45所描绘的，产生该线性损伤2500以连接下腔静脉(ivc)6b的入口和三尖瓣(tv)2510的环，并延伸穿过腔静脉三尖瓣峡部(cti，cava tricuspid isthmus)2520。该cti损伤用于防止/中断右心房中的大多数潜在的再进入回路，例如右心房扑动和/或起源于右心房的其他心律失常。这种类型的损伤在由alexei babkin等人于2016年10月15日提交的题为“endovascular near critical fluid based cryoablation catheter having plurality of preformed treatment shapes(具有多个预成形治疗形状的基于血管内近临界流体的冷冻消融导管)”的共同转让的美国专利申请第15/304,524号中进行描述，其内容出于所有目的通过引用以其整体并入本文。
241.在一些实施例中，对于某些患者，除了形成上述参照图39-图41讨论的损伤(901、902、903)，还需要形成上述参照图45讨论的cti损伤2500。对于本领域技术人员来说明显的是，只要遵循该手术，用于形成左肺静脉损伤901、右肺静脉损伤902、后壁损伤903和cti损伤2500的手术中使用的步骤可以以任何顺序执行，隔离所有肺静脉入口，并中断/阻止右心房中的大部分潜在的再进入回路(re-entry circuits)。
242.在一些实施例中，对于某些患者，除了形成上述参照图39-图41讨论的损伤(901、902、903)和上述参照图43a、图43b和图44讨论的二尖瓣损伤975之外，还需要形成上述参照图45讨论的cti损伤2500。对于本领域技术人员来说明显的是，只要遵循该手术，用于形成
左肺静脉损伤901、右肺静脉损伤902、后壁损伤903、二尖瓣损伤975和cti损伤2500的手术中使用的步骤可以以任何顺序执行，隔离所有肺静脉入口，中断电流950的流动路径，并中断/阻止右心房中的大部分潜在的再进入回路。
243.室性心动过速的治疗
244.在另一个实施例中，在一些患有室性心动过速的患者中，可能希望在心室中产生一个或更多个线性或病灶性损伤。
245.参考图46，根据本发明实施例描述了用于治疗vt的方法5000。最初，如上所述，消融导管可以通过逆行或顺行两种方法引入。
246.步骤5010陈述了将消融导管推进心室。导管被插入左心室或右心室。
247.步骤5020陈述了将治疗段引导到目标位置。导管上的电极可以被用于引导和识别需要消融的位置。参考图33，用于治疗vt的理想位置的示例包括rv隔膜13、lv隔膜15、lv侧壁17和lv心尖19。
248.接下来，根据步骤5030，导管将被放置成与目标消融部位接触。如本文所述，在实施例中，导管可以偏转高达180度，以及旋转，以击中用于有效治疗vt的期望消融部位。
249.步骤5040陈述了验证组织接触。如本文所述，组织接触可以用从导管的治疗段上的电极获得的电描记图来验证。
250.步骤5050陈述了执行治疗。治疗将被递送到目标组织。
251.步骤5060询问消融是否完成。可以从导管的远侧段上的电极获得电描记图，并观察消融是否如本文所述有效。如果消融没有完成，则可以进一步引导或调节该治疗段以进行更好的接触或定位，如视情况返回到步骤5020或步骤5030所示。
252.如果消融完成(如通过电描记图或其它方式所验证的)，则该方法进行到步骤5070，并且可以在另一个目标位置形成全新的损伤，或者可以结束该程序。
253.根据上文的教导，本发明的许多修改和变化是可能的。因此，应理解，在所附的权利要求的范围内，本发明可以以不同于具体描述的其它方式来实施。
254.例如，尽管本文描述的设备可以用作冷冻消融导管，以通过用合适的冷冻剂冷冻组织来产生损伤，但是这些设备可以与其它非冷冻剂消融能量(例如，诸如射频、微波、激光、高频超声(hifu)和脉冲场消融(pfa))结合使用。事实上，可以产生组合类型的损伤，无论是连续的和长形的还是本质上更集中的，例如一个或更多个点。