基于双规则库联动的处方前置审核方法

本发明涉及医疗信息系统。更具体地说，本发明涉及一种基于双规则库联动的处方前置审核方法。

背景技术：

1、随着drg/dip支付方式改革的持续深化，医保基金监管正加速从“事后追责”向“事前预警—事中控制—事后追溯”的全链条闭环管理模式转变。这一治理重心的前移，标志着医保监管正在从传统的“末端治理”走向“源头治理”，对医疗机构药学管理提出了更高的合规要求与精细化标准。医疗机构不仅需要确保临床用药的合理性，更须兼顾医保支付的适应症符合性与基金使用的安全性，药学服务正面临从“临床导向”向“医保协同”的双重赋能转型。

2、但现有医院his系统中的处方前置审核功能大多采用单一规则库的审核架构，例如仅基于药品说明书与循证医学证据构建的合理用药规则库，或者仅基于医保支付限定条件构建的适应症规则库。部分系统虽然同时集成了上述两类规则库，但采用串行或独立判定的方式：即先调用合理用药规则库进行校验，通过后再调用医保限制规则库进行二次校验；或者两个规则库分别给出判定结果后由系统取交集或并集进行拦截。

3、在实际临床场景中，这种审核方式存在以下问题：

4、第一，对于拟使用医保支付的处方，当该处方符合合理用药规则库的全部条件但不符合医保限制规则库的限定条件时，现有系统通常会直接拦截该处方，并要求医师修改处方或放弃开具。然而，在临床实践中，患者可以选择自费支付该药品，无需受医保支付适应症的限制。此时，医师需要手动将该药品的收费属性从医保支付切换为自费，并重新提交审核。该操作增加了医师的额外步骤，且容易因流程不熟悉而被忽略，导致原本合理的用药方案被阻塞。

5、第二，当处方不符合合理用药规则库的适用条件时，现有系统一般仅给出“不通过”或“违反规则”的提示，并拦截处方。医师面对此类拦截时，需要自行查阅药品说明书、临床指南或咨询药师，寻找替代药品或调整用法用量的可行方案。这一过程耗时较长，且增加了人工咨询成本。

6、第三，对于收费属性为自费的处方，部分现有系统仍会调用医保限制规则库进行校验。由于自费处方不涉及医保支付，医保限定条件对其无约束力，多余的校验不仅增加系统计算负担，还会产生不必要的拦截，干扰正常的诊疗流程。

技术实现思路

1、本发明的一个目的是提供一种基于双规则库联动的处方前置审核方法，以至少解决上述问题。

2、为了实现本发明的目的和其它优点，提供了一种基于双规则库联动的处方前置审核方法，应用于医院his系统，由处方前置审核服务器执行，包括以下步骤：

3、1）建立相互独立的合理用药规则库和医保限制规则库；

4、2）获取处方药品信息及其收费属性，收费属性包括医保支付和自费；

5、3）若收费属性为医保支付，则同时调用所述合理用药规则库和医保限制规则库进行双重校验，处方仅当同时满足两个规则库的适用条件时予以通过并放行；若双重校验未通过，则进一步判断未通过原因：

6、3a）若仅医保限制规则库的适用条件不满足而合理用药规则库满足，则生成带转自费结算标识的提示，并检测对该提示的确认操作事件，当检测到确认操作事件时，将该药品收费属性切换为自费并按照合理用药规则库单重校验通过后放行，同时自动记录转换原因；

7、3b）若合理用药规则库的适用条件不满足，则从合理用药规则库中筛选满足适用条件的药品信息，生成推荐替代药品或调整用法用量的建议，并检测对建议的采纳操作事件，当检测到采纳操作事件时，重新触发校验；

8、4）若收费属性为自费，则仅调用合理用药规则库进行单重校验，校验不通过时执行步骤3b）的推荐与重校验流程；

9、5）将校验结果及提示、建议实时反馈至处方开具界面，对于最终未通过校验的处方进行拦截并给出具体规则说明。

10、优选的是，合理用药规则库的构建与迭代更新包括：

11、初始构建步骤：以药品说明书、临床诊疗指南、医院处方集及历史脱敏处方数据为数据源，调用预训练的序列标注模型自动抽取药品适应症、禁忌症、用法用量、疗程限制字段，生成结构化规则候选列表；接收来自药师端的复核修正指令，根据该指令将确认后的规则录入合理用药规则库；

12、迭代更新步骤：每日从his系统处方审核日志中读取每条规则对应的医师强制放行触发事件及次数，从医院不良事件上报系统或随访平台读取对应药品相关的不良反应率；采用统计过程控制方法检测规则效能是否出现异常波动；当检测到异常波动时，自动提取触发该规则的处方特征与医师修改行为，生成“规则收紧”“规则放宽”“新增例外条件”三类候选修改方案，并按影响范围排序后推送至药师端；接收来自药师端的对候选修改方案的确认或微调指令，根据该指令以热更新方式替换原规则，并记录版本变更及操作药师标识；对于连续两个月未被触发且接收到来自药师端的低优先级标记指令的规则，自动转入休眠状态，低优先级标记指令由药师在规则管理界面对长期未触发且经评估临床必要性较低的规则手动发起，标记时需填写标记理由。

13、优选的是，统计过程控制方法具体为：his系统预先从医院流行病监测系统获取季节性疾病指数、从药品采购模块获取药品用量基线变动数据、从政策预警接口获取相关规则的政策变更时间戳，提取上述数据作为外部协变量；采用带协变量校正的累加和控制图，将外部协变量引入控制图偏移量计算，以消除非规则固有因素导致的效能波动；仅当扣除外部协变量影响后规则效能的累积偏移量超过预设阈值时，判定为异常波动。

14、优选的是，在生成三类候选修改方案后，his系统采用置信上界算法，依据每个候选方案的历史采纳率、预期覆盖处方量及风险系数计算综合得分，按得分降序排列后推送至药师端；his系统记录药师对候选方案的选择结果及方案实施后规则效能的实际变化，用于更新置信上界算法中各方案对应的先验参数。

15、优选的是，医保限制规则库的构建与迭代更新包括：

16、初始构建步骤：以国家及地方医保药品支付政策文件、医保药品目录、支付限定条件文本为数据源，调用预训练的序列标注模型，自动抽取药品通用名、医保编码、限定适应症、限定疗程、限定医疗机构级别、限定支付周期及限定联合用药字段，生成结构化规则候选列表；接收来自医保管理端的确认指令，根据该指令将确认后的规则录入医保限制规则库，并与医院his药品字典进行映射绑定；

17、迭代更新步骤：定期获取医保政策变更数据，采用变更识别算法自动识别新增、修改或废止的规则条目；对于变更条目，生成候选更新方案并按影响范围排序后推送至医保管理端；接收来自医保管理端的确认或调整指令，根据该指令以热更新方式替换原规则，并记录生效时间及操作人标识；对于已废止的规则，系统自动将其移至历史归档区并停止在审核中调用；同时，系统持续采集医院医保拒付申诉模块中的拒付事件及原因分类，并采集医保咨询记录中的咨询次数，结合规则模糊度评分计算复核触发得分，当该得分超过动态阈值时自动标记该规则为待复核状态并推送预警至医保管理端。

18、优选的是，变更识别算法具体包括：his系统定时从医保政策数据接口、政策文件导入端口或政策发布页面获取医保政策文件采用光学字符识别引擎将非结构化政策文件转换为文本；调用基于对比学习的语义相似度模型，将提取出的候选规则与现有医保限制规则库中的各条规则分别计算语义相似度，当相似度超过预设阈值时判定为已有规则，不产生变更条目；仅当相似度低于阈值时，判定为新增或实质性修改的规则；对判定为实质性修改的规则，采用基于词向量的差分定位算法，标注出两个版本之间的具体差异字段并生成高亮对比视图

19、优选的是，复核触发得分的计算方式包括：设定统计周期，获取该统计周期内针对待复核规则所产生的医保拒付事件次数和医保咨询次数，分别计算拒付事件频率和咨询频率；构建模糊词词典，模糊词词典至少包含“酌情”“适当”“必要时”“一般”“通常”“可考虑”“建议”“不宜”的模糊表述词汇；提取待复核规则的限定条件文本，对限定条件文本进行分词处理，将分词结果与模糊词词典进行匹配，统计匹配成功的模糊词个数，并计算模糊词个数与限定条件文本总词数的比值，作为规则模糊度评分；计算复核触发得分，复核触发得分=第一权重×拒付事件频率+第二权重×咨询频率+第三权重×规则模糊度评分；其中，第一权重、第二权重和第三权重的初始值为his系统预设固定值，his系统持续采集每次复核触发后的实际复核结果，采用在线梯度下降法动态调整第一权重、第二权重和第三权重。

20、优选的是，合理用药规则库和医保限制规则库中的每条规则均配置创建时间戳和生效时间戳；在步骤3）进行双重校验时，his系统获取处方开具时间，仅调用生效时间戳不晚于处方开具时间的最新版本规则。

21、优选的是，还包括建立患者维度的用药累积台账，存储每位患者已开具且尚未超过疗程的有效处方用药信息；在步骤3）双重校验时，his系统首先根据患者标识从该用药累积台账中检索同一药品或同类药品的已累计用量及剩余医保支付额度，然后将当前处方申请量与累计量合并，判断是否突破医保限制规则库中的周期总量限制或合理用药规则库中的累计安全剂量限制；仅在合并后仍满足全部限制条件时方予通过，否则拦截并展示历史用量明细与剩余可开量。

22、优选的是，双重校验中还包含冲突仲裁规则：预先设定合理用药规则库的校验结果优先级高于医保限制规则库；当步骤3）中双重校验结果为合理用药规则库不通过而医保限制规则库通过时，his系统强制拦截处方，不生成带转自费结算标识的提示，并向医师展示合理用药规则库中的风险依据及临床替代建议；只有当合理用药规则库通过时，才依据医保限制规则库的校验结果执行通过、拦截或转自费操作。

23、本发明至少包括以下有益效果：

24、第一、通过建立相互独立的合理用药规则库和医保限制规则库，并根据处方收费属性实施差异化的审核路径，解决了传统审核中规则混用、处理僵化的问题。对于医保支付处方，双重校验确保临床合理性与医保合规性同时满足；对于仅医保规则不满足而合理用药规则满足的情况，自动生成带转自费结算标识的提示并记录转换原因，避免了直接拦截导致合理处方无法开具的困境。对于合理用药规则不满足的情况，自动推荐临床替代药品或用法用量调整建议，减少了医师自行查找信息的时间。自费处方仅调用合理用药规则库，避免了不必要的校验干扰。该方案实现了灵活、精准的处方前置审核，提升了审核通过率和临床工作效率。

25、第二、在合理用药规则库的构建与迭代更新时，通过预训练模型自动抽取规则字段生成候选列表，降低了规则初始构建的人工成本。迭代更新环节利用审核日志中的强制放行事件、不良反应率等数据，采用统计过程控制方法检测规则效能异常波动，能够及时识别过严或过松的规则。在此基础上自动生成三类候选修改方案并按影响范围排序推送至药师端，药师确认后以热更新方式替换，无需停机即可完成规则优化。对于长期未被触发且药师标记低优先级的规则自动转入休眠状态，减少了系统不必要的规则匹配计算，保持了规则库的活跃度和审核效率。

26、第三、在统计过程控制中，通过从医院流行病监测系统、药品采购模块、政策预警接口获取相关数据，采用带协变量校正的累加和控制图，仅当扣除外部协变量影响后规则效能的累积偏移量超过阈值时才判定为异常波动，解决了因季节性流行病、药品用量基线变动、政策变更等非规则固有因素导致的效能波动被误判为规则异常的问题，提高了规则异常检测的准确性，避免了因外部环境变化而频繁触发不必要的规则修改流程，使规则迭代更加稳健、可靠。

27、第四、在生成候选修改方案后，采用置信上界算法依据每个方案的历史采纳率、预期覆盖处方量及风险系数计算综合得分，并按得分降序推送至药师端，使药师能够优先评估综合效益较高的修改方案，减少了试错成本。系统进一步记录药师的选择结果及方案实施后的规则效能实际变化，并用于更新置信上界算法的先验参数，实现了推荐模型的持续优化。随着使用次数的增加，推荐结果将越来越贴合本院临床实际，提升了规则维护的智能化水平和药师的工作效率。

28、第五、在医保限制规则库的构建与迭代更新时，通过自动抽取政策文件中的限定字段并映射至his药品字典，确保了规则与药品的准确绑定。通过定期获取医保政策变更数据并自动识别新增、修改或废止的条目，生成候选更新方案推送至医保管理端确认后热更新，保证了规则与最新政策的同步。同时，系统采集医保拒付事件、咨询记录并结合规则模糊度评分计算复核触发得分，当得分超过动态阈值时自动标记待复核状态并推送预警，以主动发现可能存在歧义或争议的规则，实现了从被动响应用到主动预警的转变，降低了因规则模糊导致的拒付风险。

29、第六、通过定时访问医保局政策发布页面并应用光学字符识别转换非结构化文件，实现了政策文本的自动化采集。采用基于对比学习的语义相似度模型将候选规则与现有规则逐一比对，相似度超过阈值判定为已有规则，低于阈值才判定为新增或实质性修改，有效过滤了格式调整、文字重排等非实质性变化。对于实质性修改的规则，采用基于词向量的差分定位算法标注出版本间的具体差异字段并生成高亮对比视图，使医保管理人员能够直观地了解变化内容，大幅提升了规则更新的准确性和效率，减少了人工逐条比对的工作量。

30、第七、通过综合拒付事件频率、咨询频率和规则模糊度评分三个维度，分别乘以预设权重后加权求和，构建多维度的复核触发得分计算模型，系统持续采集每次复核触发后的实际复核结果，并采用在线梯度下降法动态调整三个权重，使评分模型能够适应不同时期、不同规则的实际情况，避免了固定权重导致的漏报或误报，提高了待复核规则识别的准确性，使有限的复核资源能够集中于真正存在问题的规则上。

31、第八、通过为每条规则配置创建时间戳和生效时间戳，在双重校验时获取处方开具时间，仅调用生效时间戳不晚于处方开具时间的最新版本规则，解决了规则更新后历史处方与新规则之间可能出现的版本错配问题，避免了因规则变更导致已开具但尚未完成结算的处方被错误拦截或通过。同时，支持不同生效时间的规则版本共存，使得规则发布可以灵活安排上线时机，例如在非高峰时段统一生效，不影响日间正常审核流程。版本变更记录的保存也为后续审计和回溯提供了依据。

32、第九、通过建立患者维度的用药累积台账，存储每位患者已开具且尚未超过疗程的有效处方用药信息。在双重校验时，系统根据患者标识检索同一药品或同类药品的已累计用量及剩余医保支付额度，将当前处方申请量与累计量合并后判断是否突破周期总量限制或累计安全剂量限制，有效解决了跨处方、跨科室的累积超量问题，例如同一患者在不同科室先后开具同类药品导致总剂量超标的情形。仅在合并后仍满足全部限制条件时方予通过，否则拦截并展示历史用量明细与剩余可开量，为医师提供清晰的决策依据，保障了患者用药安全与医保支付的合理性。

33、第十、通过设置冲突仲裁规则，预先规定合理用药规则库的校验结果优先级高于医保限制规则库。当双重校验结果为合理用药规则库不通过而医保限制规则库通过时，系统强制拦截处方，不生成带转自费结算标识的提示，并向医师展示合理用药规则库中的风险依据及临床替代建议，避免了因追求医保支付而牺牲患者用药安全的情况，只有当合理用药规则库通过时，才依据医保限制规则库的校验结果执行通过、拦截或转自费操作，使审核行为更加严谨、安全。

34、本发明的其它优点、目标和特征将部分通过下面的说明体现，部分还将通过对本发明的研究和实践而为本领域的技术人员所理解。