一种非车理赔特约格式化与自动理算方法及系统与流程

本发明涉及保险理赔数据处理，尤其涉及一种非车理赔特约格式化与自动理算方法及系统。

背景技术：

1、在非车理赔业务（如学平险、意外健康险等）中，免赔额、免赔率、赔付比例、责任限额等核心理算要素，大多以特别约定的自由文本形式记载于保单之中，而非以结构化字段输出。例如，某学平险保单的特别约定记载有意外伤害门诊急诊医疗、意外伤害住院医疗等多项保险责任的免赔额、赔付比例及分级累进赔付比例，其内容冗长、句式复杂，且不同产品的特约表述差异巨大，各项参数的取值依据产品特约配置而定。

2、现有技术中，理赔人员必须人工阅读特约文本，才能确定免赔额、赔付比例等理算参数，无法实现自动理算；同时，由于承保环节不输出结构化的特约数据，原有自动理算系统的理算公式只能以保单为维度逐单配置，面对学平险等团体保单（单张保单即涵盖上千名被保险人）时，配置工作量随保单数量线性增长，人力投入巨大。

3、然而，该现有技术存在以下缺陷：一方面，自动化程度极低且理算公式无法复用，理赔人员依赖人工阅读特约文本确定理算参数，理算公式按保单维度逐单配置，面对团体保单时配置工作量随保单数量线性增长，产品条款变更或新增时需重新人工解析文本并逐保单录入公式，维护成本高；另一方面，分级累进赔付比例、社保结算分支等多条件组合逻辑无法通过简单的键值配置表达，进一步阻碍了自动理算的落地。

技术实现思路

1、本发明实施例提供一种非车理赔特约格式化与自动理算方法及系统，能够解决现有技术中自动化程度低、理算公式按保单维度配置无法复用、以及分级累进等复杂规则难以程序化的问题。

2、为达到上述目的，本发明的实施例采用如下技术方案：

3、第一方面，提供一种非车理赔特约格式化与自动理算方法，所述方法包括：接收非车理赔报案，获取与所述非车理赔报案对应的抄单信息，所述抄单信息包括以自由文本形式记载的特别约定内容；调用大语言模型对所述特别约定内容进行格式化处理，生成结构化特约数据；基于所述结构化特约数据，采用产品工厂计算图按产品维度配置理算公式，所述产品工厂计算图对应一个保险产品，所述产品工厂计算图包括多个按理算逻辑连接的计算节点；接收理赔申请数据，将所述理赔申请数据输入计算图引擎，由所述计算图引擎对所述产品工厂计算图中各计算节点的条件与公式逐节点求值，得到最终赔付金额。

4、本发明提供的方法通过接收非车理赔报案并获取包含特别约定内容的抄单信息，将自由文本形式的理算参数接入处理流程；通过调用大语言模型对特别约定内容进行格式化处理，将冗长复杂的特约自由文本转化为结构化的特约数据；通过采用产品工厂计算图按产品维度配置理算公式，实现了理算公式的产品级配置和批量复用；通过计算图引擎对各计算节点的条件与公式逐节点求值，自动完成免赔扣除、比例换算与分级累进计算，得到最终赔付金额。

5、在第一方面的一种可能的实现方式中，所述调用大语言模型对所述特别约定内容进行格式化处理，生成结构化特约数据，包括：构造请求报文，所述请求报文包含保单号、特别约定文本列表和险种列表；将所述请求报文提交至所述大语言模型，由所述大语言模型基于预设提示词输出结构化json，所述结构化json以条款责任为维度组织，包含各项条款责任对应的免赔额、赔付比例和是否分级累进标志；解析所述结构化json，将各项条款责任的免赔额、赔付比例和是否分级累进标志写入所述结构化特约数据。

6、本发明提供的方法通过构造包含保单号、特别约定文本列表和险种列表的请求报文并提交至大语言模型，结合预设提示词引导模型输出以条款责任为维度的层级化结构，将冗长复杂的特约自由文本解析为结构化数据并持久化，解决了特约文本非结构化、人工阅读才能理算的问题。

7、在第一方面的一种可能的实现方式中，所述产品工厂计算图的计算节点包括主题节点、条件节点、计算属性节点和计算因子节点；所述计算因子节点通过路径表达式绑定至所述结构化特约数据，所述计算因子节点包括免赔额因子和分级累进比例因子；其中，对于所述免赔额因子，所述路径表达式以险种代码和条款责任代码为匹配条件，从所述结构化特约数据取对应的免赔额；对于所述分级累进比例因子，所述路径表达式指向所述结构化特约数据中的分级累进项，以分级累进档位为筛选条件取对应的区间起点、区间终点和赔付比例。

8、本发明提供的方法通过将计算因子节点以路径表达式绑定至结构化特约数据，使“文本参数到计算变量”的绑定显式、可配置，解决了理算参数无法程序化、人工逐保单录入公式的问题，实现了产品级理算公式的批量复用。

9、在第一方面的一种可能的实现方式中，所述将所述理赔申请数据输入计算图引擎，由所述计算图引擎对所述产品工厂计算图中各计算节点的条件与公式逐节点求值，得到最终赔付金额，包括：将所述理赔申请数据与所述结构化特约数据装配为模型map，所述模型map为所述计算图引擎求值的上下文对象；由所述计算图引擎遍历各计算节点，对条件节点将其条件表达式经因子解析后交由脚本引擎对所述模型map求值，为真则进入分支、为假则跳过该节点；对计算属性节点将其公式表达式经因子解析后交由脚本引擎求值，得到该节点结果；所述因子解析为按各计算因子节点的路径表达式从所述模型map取数并替换到表达式相应位置；汇总各条款责任的单项赔付金额，得到所述最终赔付金额。

10、本发明提供的方法通过将理赔申请数据与结构化特约数据装配为模型map，由计算图引擎以脚本引擎对各计算节点的条件与公式统一求值，将复杂的免赔扣除、比例换算与分级累进逻辑封装为可配置、可复用的图节点，提升了自动理算的准确率和复用性。

11、在第一方面的一种可能的实现方式中，所述公式表达式包括免赔扣除公式和赔付金额计算公式，所述免赔扣除公式为max(0,发票总金额-医保已支付金额-自费金额-自付金额-免赔额)×赔付比例；其中，所述赔付金额计算公式为min(赔付金额,剩余保额)。

12、本发明提供的方法通过将免赔扣除和赔付金额计算显式为可计算的公式，明确了基础理算的计算逻辑，为后续分级累进计算提供了基础。

13、在第一方面的一种可能的实现方式中，当所述条款责任配置有分级累进赔付比例时，所述公式表达式还包括分级累进计算公式，所述分级累进计算公式按费用所属区间调用对应区间赔付比例逐级累加，第n档赔付金额为前n-1档各级的区间终点与赔付比例乘积之和，加上超出前一档区间终点部分的金额与第n档赔付比例的乘积。

14、本发明提供的方法通过将分级累进这一多条件组合规则显式为可计算的档位公式，解决了分级累进等复杂规则难以程序化的问题，提升了复杂理算规则的准确表达与自动计算能力。

15、在第一方面的一种可能的实现方式中，在所述生成结构化特约数据之后，还包括：对所述大语言模型的格式化结果进行置信度校验；当所述置信度低于预设阈值或存在无法识别的特约条目时，将所述结构化特约数据标记为待人工复核，并触发人工补录；人工补录完成后，将补录结果回写至所述结构化特约数据，并同步更新所述产品工厂计算图。

16、本发明提供的方法通过对格式化结果设置置信度校验和人工兜底机制，解决了大语言模型偶发识别不准确的问题，在保持高自动化的同时保障了理算结果的可靠性。

17、在第一方面的一种可能的实现方式中，在所述计算图引擎执行前后，通过拦截器注入所述模型map，读取各计算节点的计算结果，并将所述最终赔付金额回写至理赔案件对象。

18、本发明提供的方法通过拦截器贯穿计算图执行，注入模型map、读取各节点计算结果并将最终赔付金额回写理赔案件，使理算过程可观测、结果可回写，解耦了引擎与业务对象。

19、在第一方面的一种可能的实现方式中，所述方法还包括：将所述结构化特约数据、所述产品工厂计算图、自动理算结果及处理记录存储至历史数据库，用于所述大语言模型的预设提示词优化与所述产品工厂计算图的迭代更新。

20、本发明提供的方法通过将结构化特约数据、计算图、自动理算结果及处理记录存储至历史数据库，为提示词优化和计算图模板迭代提供了数据支撑，实现了系统能力的持续优化。

21、第二方面，本发明提供了一种非车理赔特约格式化与自动理算系统，所述系统包括：抄单获取模块，用于接收非车理赔报案，获取与所述非车理赔报案对应的抄单信息，所述抄单信息包括以自由文本形式记载的特别约定内容；格式化模块，用于调用大语言模型对所述特别约定内容进行格式化处理，生成结构化特约数据；图配置模块，用于基于所述结构化特约数据，采用产品工厂计算图按产品维度配置理算公式，所述产品工厂计算图对应一个保险产品，所述产品工厂计算图包括多个按理算逻辑连接的计算节点；理算模块，用于接收理赔申请数据，将所述理赔申请数据输入计算图引擎，由所述计算图引擎对所述产品工厂计算图中各计算节点的条件与公式逐节点求值，得到最终赔付金额。

22、第三方面，提供一种电子设备，电子设备包括存储器、一个或多个处理器；存储器与处理器耦合；其中，存储器中存储有计算机程序代码，计算机程序代码包括计算机指令，当计算机指令被处理器执行时，使得电子设备执行如第一方面任一实现方式中的方法。

23、第四方面，提供一种计算机可读存储介质，包括计算机指令，当计算机指令在电子设备上运行时，使得电子设备执行如第一方面任一实现方式中的方法。

24、第五方面，提供计算机程序产品，当计算机程序产品在计算机上运行时，使得计算机执行第一方面任一实现方式中的方法。

25、可以理解地，上述提供的第二方面的系统，第三方面的电子设备，第四方面的计算机可读存储介质，第五方面的计算机程序产品所能达到的有益效果，可参考第一方面及其任一种可能的设计方式中的有益效果，此处不再赘述。